PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

Jl. Kampali Kelurahan Kampal No. 03 Telp& Fax (0450) 22001

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

DALAM BENTUK UANG

Pada hari ini …………. Tanggal …………………. Bulan ………..…… Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : ARMIN, S.Pd., M.Si
NIP : 19650207 198803 1 016
Pangkat : Pembina Utama Muda/IVc
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kab. Parigi Moutong
Yang bertindak untuk dan atas nama BUPATI PARIGI MOUTONG yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
II. Nama : ………………………………
Jabatan : …………..…………………..
Unit Kerja : ………………………………
Alamat : ………………………………
Yang bertindak untuk dan atas nama P2KD DESA BOLANO UTARA yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Pasal 1
(1) PIHAK KESATU memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA berupa uang sebesar Rp 11.903.000,-
( Sebelas Juta Sembilan Ratus Tiga Ribu Rupiah ).
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk bantuan pelaksanaan PILKADES
serentak di Kab. Parigi Moutong kepada P2KD Desa Bolano Utara Kecamatan Bolano Tahun Anggaran
2023.
Pasal 2
(1) Pencairan dana hibah dilakukan sekaligus sesuai alokasi yang ditetapkan.
(2) Untuk pencairan hibah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU, dengan
dilampiri :
a. Naskah Perjanjian Hibah daerah;
b. Foto copy Rekening yang masih aktif;
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang menyatakan bahwa hibah yang akan diterima akan
dipergunakan sesuai dengan peruntukannya.
(3) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK KESATU, segera melaksanakan kegiatan
sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 3
(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari
bantuan hibah yang telah disetujui PIHAK KESATU dengan berpedoman pada ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat dan menyampaikan laporan penggunaan hibah kepada PIHAK
KESATU.
Pasal 4
Demikian Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini kami buat dalam rangkap 2 (dua) dan bermeterai cukup
yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

MATRAI
10.000

ARMIN, S.Pd., M.Si

NIP. 19650207 198803 1 016 ……………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jl. Kampali Kelurahan Kampal No. 03 Telp& Fax (0450) 22001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN HIBAH UANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : ……………………...………….
Jabatan : …………...…………………….
Unit Kerja : ………………………………
Alamat : ………………………………

Yang bertindak untuk dan atas nama P2KD DESA BOLANO UTARA yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Menyatakan bertanggungjawab atas penggunaan dana yang telah diterima dan membuktikan
penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Parigi, 2023

Yang membuat pernyataan,

MATRAI
10.000

……………………………..