PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Alamat: Jln. Jacoeb Mansyoer Gedung Pemerintahan Lantai
I Email. pulaumorotaikabpppk@gmail.com
MOROTAI SELATAN

PENGUMUMAN
NOMOR:800/577/BKD-PM/XII/2023

TENTANG

PENGISIAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAN PENYAMPAIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SECARA
ELEKTRONIK MELALUI AKUN SSCN.BKN
CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)
KABUPATEN PULAU MOROTAI TAHUN 2023

Menindaklanjuti Pengumuman Panitia Penerimaan ASN Kabupaten Pulau Morotai

Nomor 800/05/CPPPK-PM/2023, tanggal 22 Desember 2023, maka perlu kami
sampaikan hal-hal berikut:
1. Peserta calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK), dan yang telah
dinyatakan LULUS seleksi Penerimaan PPPK Kabupaten Pulau Morotai Tahun
2023 untuk segarah menyampaikan kelengkapan dokumen secara elektronik
melalui akunnya masing-masing di : https://sscasn.bkn.go.id, mulai tanggal 27
Desember 2023 s.d 14 Januari 2024.
2. Kelengkapan dokumen yang disampaikan adalah sebagai berikut:
a. Surat Lamaran Bermaterai Rp 10.000 diajukan Kepada Bupati Pulau Morotai
di Morotai Selatan;
b. Daftar Riwayat Hidup, yang di isi secara elektronik, Bermeterai 10.000
c. Kartu Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan;
d. Asli Ijazah Terakhir dan hasil screnshut pangkalan data kemahasiswaan pada
portal dikti (https://pddikti.kemdikbud.go.id)
e. Asli Transkip Nilai;
f. Foto ukuran 3x4 cm (berwarna) berlatar belakang merah;
g. Asli sertifikat pendidik (serdik) khusus bagi pelamar formasi tenaga guru yang
sudah memiliki sertifikat pendidik;
h. Asli STR untuk tenaga kesekatan yang dipersyaratkan sesuai dengan
ketentuang yang berlaku;
i. Asli Sertifikat Keahlian Yang Berhubungan Dengan Jabatan Yang Dilamar
Yang Diminta Saat Proses Pendaftaran;
j. Surat keterangan catatan kepolisian di terbitkan oleh Kepolisian Negara
Republik Indonesia yang masih berlaku (Keperluan Pengurusan Penetapan
Nomor Induk PPPK Tahun 2023).
k. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani di terbitkan oleh Dokter yang
berstatus PNS yang sesuai dengan keahliannya dan bekerja pada unit layanan
Intansi Pemerintah (Keperluan Pengurusan Penetapan Nomor Induk PPPK
Tahun 2023)
l. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
precursor, dan zat adiktif lainnya dari Badan Narkotika Nasional (BNN).
 (Keperluan Pengurusan Penetapan Nomor Induk PPPK Tahun 2023);
m. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang ditandatangani oleh yang bersangkutan
dan bermaterai 10.000.
3. Peserta yang telah selesai mengisi daftar riwayat hidup dan mengupload
dokumen, sebelum resume pastikan kebenaran kelengkapan dokumen atau
peserta diminta untuk berkonsultasi langsung dengan Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Pulau Morotai sehingga tidak terjadi kesalahan.
Demikian Pengumuman ini kami sampaikan untuk diketahui, dan ditindak lanjut.

Morotai Selatan, 27 Desember 2023

Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Kabupaten Pulau Morotai

MUSRIYANA NABIU,ST,MT
NIP: 196803292000032002

Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1. Pj. Bupati Pulau Morotai di Morotai Selatan
2. Sekretaris Daerah Kab. Pulau Morotai
3. Inspektur Kab. Pulau Morotai di Morotai Selatan;
 MOROTAI SELATAN,.................... 2023

LAMPIRAN : 1 (SATU BERKAS)

PERIHAL : LAMARAN PEKERJAAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN PULAU MOROTAI

KEPADA YTH.
BAPAK BUPATI PULAU MOROTAI
CQ. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
DAERAH DI –
MOROTAI SELATAN

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : ......................................................................................
TEMPAT,TANGGAL LAHIR : .......................................................................................
PENDIDIKAN / JURUSAN : .......................................................................................
ALAMAT : .....................................................................................
NOMOR TELEPON/HP : ........................................................................................
ALAMAT E-MAIL : .......................................................................................

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, DENGAN HARAPAN DAPAT

DIANGKAT MENJADI CALON APARATUR SIPIL NEGERA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN PULAU MOROTAI PADA JABATAN FORMASI
......................................... SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI KAMI
SAMPAIKAN BERKAS LAMARAN SEBAGAI BERIKUT :

a. SURAT LAMARAN BERMATERAI RP 10.000 DIAJUKAN KEPADA BUPATI PULAU

MOROTAI DI MOROTAI SELATAN;;
b. DAFTAR RIWAYAT HIDUP, DI CETAK BERMETERAI RP.10.000
c. KARTU PENDUDUK (KTP) ATAU SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN REKAMAN
KEPENDUDUKAN;
d. ASLI IJAZAH TERAKHIR DAN SCRENSHUT PANGKALAN DATA DIKTI
e. ASLI TRANSKIP NILAI;
f. FOTO UKURAN 3X4 CM (BERWARNA) BERLATAR BELAKANG MERAH;
g. ASLI SERTIFIKAT PENDIDIK (SERDIK) KHUSUS BAGI PELAMAR FORMASI TENAGA
GURU YANG SUDAH MEMILIKI SERTIFIKAT PENDIDIK;
h. ASLI STR UNTUK TENAGA KESEKATAN YANG DIPERSYARATKAN SESUAI DENGAN
KETENTUANG YANG BERLAKU;
i. ASLI SERTIFIKAT KEAHLIAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN JABATAN YANG DILAMAR
YANG DIMINTA SAAT PROSES PENDAFTARAN
j. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN DI TERBITKAN OLEH KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA YANG MASIH BERLAKU.
k. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DI TERBITKAN OLEH DOKTER
YANG BERSTATUS PNS YANG SESUAI KEAHLIANNYA DAN BEKERJA PADA UNIT
LAYANAN INTANSI PEMERINTAH.
l. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA, PRECURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA YANG DITERBITKAN OLEH
BADAN NARKOTIKA NASIONAL (BNN);
m. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN YANG DITANDATANGANI OLEH YANG
BERSANGKUTAN DAN BERMATERAI 10.000

DEMIKIAN KAMI SAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,
METERAI
10.000
(Nama Pelamar)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara

Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Morotai Selatan,.......... 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 10000,-

(…………………………….)