PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

Jln. Puskesmas No.5 Desa Yayasan
MOROTAI SELATAN

SURAT TUGAS
Nomor: 836/75/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada:

Nama : dr. Intan Imelda Engelbert Tan

NIP : 19800809 201410 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Tiley

Untuk menjadi Peserta Aktif pada Kegiatan “Orientasi Pencegahan dan Pengendalian Depresi” yang
dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Selasa – Kamis / 20 – 22 April 2021

Tempat : Grand Majang Hotel
Kec. Kota Ternate Tengah

Demikian Surat Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan agar dilaksanakan penuh rasa tanggung jawab.

Morotai Selatan, 16 April 2021

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Pulau Morotai

dr. Julys Giscard Kroons

NIP. 19800704 200804 1 001
 I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana

Kabupaten Pulau Morotai

dr. Julys Giscard Kroons

NIP. 19800704 200804 1 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

dr. Rosita Alkatiri dr. Rosita Alkatiri

NIP. 19840725 201001 2 003 NIP. 19840725 201001 2 003
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

An. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

dr. Rosita Alkatiri dr. Rosita Alkatiri

NIP. 19840725 201001 2 003 NIP. 19840725 201001 2 003
VI. CATATAN LAIN-LAIN:
VII. Perhatian:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat tiba, serta bendaharawan berdasarkan peraturan keuangan Negara.
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, bertanggung jawab kelalaian dan kealpaannya.