PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

DINAS KESEHATAN
JL. Raya Sofifi, Telp (0921) 312 3143. Fax. (0921) 321 3143
SOFIFI
[

Sofifi, 2 Oktober 2020

Nomor : 445 / 555 -02/ 2020

Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Perihal : Undangan Peserta
Kepada Yth,
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
2. Direktur Rumah Sakit Kab/Kota
Di –
Tempat

Dalam rangka meningkatkan pemahaman Standar Nasional Akreditasi

Rumah Sakit Edisi 1 dan indikator mutu pelayanan bagi pengelola di Rumah Sakit
dan Dinas Kesehatan, maka kami Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara akan
melaksanakan kegiatan “Sosialisasi Standar Akreditasi dan Indikator Mutu
Rumah Sakit se-Provinsi Maluku Utara” yang akan dilaksanakan, pada:

Hari : Rabu s/d Jumat

Tanggal : 7 s/d 9 Oktober 2020
Tempat : Grand Majang Hotel Ternate
Jl. A. Mononutu No. 275, Ternte Tengah

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka bersama ini kami mohon
kiranya Bapak/Ibu berkenan dapat menugaskan 1 (satu) orang penanggung jawab
mutu pelayanan kesehatan untuk menjadi peserta aktif. Berkenaan dengan adanya
pandemic Covid-19, peserta agar dapat mengikuti protokol kesehatan dengan
menggunakan masker dan membawa kelengkapan sebagai berikut :
1. Surat Hasil Rapid Tes
2. Surat Tugas
3. SPPD
4. Data SIRS 2019 & 2020 (terupdate)
5. Biodata (dikirim paling lambat H-1 Kegiatan)

Untuk kelancaran kegiatan dimaksud, informasi dan koordinasi lebih lanjut dapat
disampaikan melalui email: yankesrujukan.malut@gmail.com atau SMS/WA dengan
contact person Nurlaela HP. 082259000433.
Demikian permohonan kami, atas kesediaan dan kerjasamanya tidak lupa kami
sampaikan banyak terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi Maluku Utara

Dr. Idhar Sidi Umar, M.Kes

NIP. 19650208 199509 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth,

1. Gubernur Maluku Utara di Sofifi (Sebagai Laporan)
2. Pertinggal
Lampiran I :

Daftar Peserta Sosialisasi Standar Akreditasi dan Indikator Mutu di

Rumah Sakit

No Kabupaten/Kota Asal Instansi Jumlah

1 Ternate Dinas Kesehatan 1 Orang
Rumah Sakit Umum Chasan
Boesoeiri 1 Orang
Rumah Sakit Tk. IV TNI 1 Orang
Rumah Sakit Bhayangkara 1 Orang
Rumah Sakit Islam 1 Orang
Rumah Sakit Prima 1 Orang
Rumah Sakit Darma Ibu 1 Orang
2 Tidore Kepulauan Dinas Kesehatan 1 Orang
Rumah Sakit Soasio 1 Orang
Rumah Sakit Sofifi 1 Orang
Rumah Sakit Jiwa 1 Orang
3 Halmahera Barat Dinas Kesehatan 1 Orang
Rumah Sakit Jailolo 1 Orang
4 Halmahera Timur Dinas Kesehatan 1 Orang
Rumah Sakit Maba 1 Orang
5 Halmahera Tengah Dinas Kesehatan 1 Orang
Rumah Sakit Weda 1 Orang
6 Halmahera Selatan Dinas Kesehatan 1 Orang
Rumah Sakit Labuha 1 Orang
Rumah Sakit Obi 1 Orang
Rumah Sakit Bisui 1 Orang
7 Halmahera Utara Dinas Kesehatan 1 Orang
Rumah Sakit Tobelo 1 Orang
Rumah Sakit Bethesda 1 Orang
8 Pulau Morotai Dinas Kesehatan 1 Orang
Rumah Sakit Morotai 1 Orang
9 Kepulauan Sula Dinas Kesehatan 1 Orang
Rumah Sakit Sanana 1 Orang
10 Pulau Taliabu Dinas Kesehatan 1 Orang
Rumah Sakit Bobong 1 Orang
Dinas Kesehatan
11
Provinsi 4 Orang
Jumlah 34 Orang
 KOP SURAT INSTANSI

Surat Tugas
Nomor : 2020

Yang bertandatangan dibawah ini memberikan tugas kepada :

No Nama Pangkat/Gol NIP Jabatan

1

Maksud pelaksanaan tugas : Untuk menjadi Narasumber pada “Sosialisasi Standar

Akreditasi dan Indikator Mutu Rumah Sakit” Tingkat
Provinsi Maluku Utara

Tempat Tujuan : Grand Majang Hotel Ternate, Maluku Utara

Lamanya : 3 (Tiga) hari
Tanggal Perjalanan : 7 – 9 Oktober 2020
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Pada : DIPA APBN Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan Tahun 2020.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………, ……….., 2020

Tandatangan pejabat
yang berwewenang dan
cap instansi

Nama Lengkap
NIP.
 I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Pejabat berwenang

Ttd & Cap Basah

Nama
NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

Abdul Majid Do. M. Nur, SKM, MPH Abdul Majid Do. M. Nur, SKM, MPH
NIP. 19761029 200112 1 004 NIP. 19761029 200112 1 004
III. Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba kembali di :
(Tempat kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
Pada tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

Abdul Majid Do. M. Nur, SKM, MPH Abdul Majid Do. M. Nur, SKM, MPH
NIP. 19761029 200112 1 004 NIP. 19761029 200112 1 004
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII Perhatian

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat tiba serta
bendaharawan berdasarkan peraturan keuangan negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, bertanggung jawab
kelalaian dan ke alpaannya.
 BIODATA PESERTA
Sosialisasi Standar Akreditasi dan Indikator Mutu Rumah Sakit
di Provinsi Maluku Utara
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Tahun Anggaran 2020

NAMA :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

AGAMA :

NIP :

PANGKAT /GOL :

JABATAN :

ASAL INSTANSI :

ALAMAT INSTANSI :

NO HP :

EMAIL :

Yang Menerangkan

Nama

NIP