Berkas Pemulangan-Rani

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMPAT LAWANG

Jl. Noerdin Panji No.05 Kel. Tanjung Kupang Kec. Tebing Tinggi Telp./Fax. (0702) 21047
LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR KINERJA

No Surat………………………………………..
………. Tanggal ……… Tahun …..
Dari RSUD Empat Lawang Dan Puskesmas Tebing Tinggi
Jumlah Peserta 14 Dokter
Nama
Pendamping di RS dr. Tesha Ratnafury, Sp.M & dr. Arga Sena
Pendamping di Puskesmas dr. Dessy Yusmianti
Jumlah dokter Internsip 14 Orang terdiri dari:
1.1 Peserta Internsip

Nama dr. Rani Julianti
a. Pengelolaan Kasus :
Jumlah Kasus : 410 Orang
Bayi : 25 %
Dewasa : 47,5 %
Lansia : 30 %
Laki : 58 %
Wanita : 42 %
Kasus Medik : 42 %
Kasus Bedah : 22 %
Kasus Kegawatdaruratan : 20 %
Kejiwaan : 0,25 %
Medikolegal : 0 %
b. Tindakan Medis : 145

c. Laporan Kasus :5
d. Presentasi Kasus :1
e. Tindakan Lainnya :-
f. UKM : 30
g. Mini Project :1
Kesimpulan a-g:
A. Melebihi Standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
a. Penilaian Kinerja Akhir:

A. Melebihi Standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
b. Penilaian Lain:
Ada masalah etika/ absensi/ disiplin/ sanksi hukum:
Kalau ada masalah uraikan:
c. Rekomendasi: dikeluarkan/ ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Internsip
Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSUD Empat Lawang) (RSUD Empat Lawang) (Puskesmas Tebing Tinggi)
dr. Tesha Ratnafury,Sp.M dr. M. Arga Sena dr. Dessy Yusmianti
NIP 198405182015032001 NIP 199302072019031005 NIP 197412042006042012
Ditetapkan di:
Pada Tanggal:
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSUD Empat Lawang
dr. Devy Andrianty, MM

NIP : 198306012009042002
SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP
Nomor :
Tanggal :
Perihal : SLPI
Yang terhormat,
KIDI Provinsi Sumatra Selatan
Pada hari ini ……………….. Tanggal ……………….. setelah mempertimbangkan

kinerja yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta atas nama dr. Rani Julianti
tempat wahana RSUD Empat Lawang dan Puskesmas Tebing Tinggi pada rapat penilaian
akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.
Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSUD Empat Lawang) (RSUD Empat Lawang) (Puskesmas Tebing Tinggi)
dr. Tesha Ratnafury,Sp.M dr. M. Arga Sena dr. Dessy Yusmianti
NIP 198405182015032001 NIP 199302072019031005 NIP 197412042006042012
Ditetapkan di:
Pada Tanggal:
Direktur RSUD Empat Lawang

NIP : 198306012009042002
SURAT LAPORAN PESERTA YANG BELUM SELESAI

MELAKSANAKAN PIDI
Nomor :
Tanggal :
Perihal :
Yang terhormat,
KIDI Provinsi Sumatra Selatan
Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Peserta yang belum selesai melaksanakan
PIDI Angkatan IV Periode November 2019 (daftar terlampir)
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Direktur/Pimpinan RSUD Empat Lawang

NIP : 198306012009042002
Tembusan:
- KIDI Pusat
Lampiran
Daftar Rekapitulasi Peserta
Yang Belum Selesai Melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia
NO. NAMA PESERTA LAMA WAKTU KETERANGAN

INTERNSIP PERPANJANGAN
MASA INTERNSIP
Pindahan dari….., Izin
melahirkan, Izin Sakit, dsb
1.
2.
SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP

Nomor :
Tanggal :
Lampiran :
Yang terhormat,
Ketua KIDI Pusat
Di
Jakarta
Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaiann Internsip (terlampir), untuk
penerbitan STSI dan Permohonan KIDI Pusat ke KKI untuk Penerbitan STR.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kota………., ……………..2020
Ketua KIDI Propinsi
Nama ……………………..
NIP ……………………….
Lampiran
Tabel 1. Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang telah selesai melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia
Dan mendapatkan rekomendasi STSI
NO. NAMA PESERTA PERIODE WAHANA RUMAH KETERANGAN

INTERNSIP SAKIT DAN
PUSKESMAS
Pindahan dari…..,
dsb.
1. dr. Nani Indah Hardiyanti November RSUD Empat Lawang
2019 dan Puskesmas
Tebing Tinggi
2. dr.Satya Agusmansyah November RSUD Empat Lawang
2019 dan Puskesmas
Tebing Tinggi
3. dr. Harry Kurniawan November RSUD Empat Lawang
2019 dan Puskesmas
Tebing Tinggi
4. dr. Azan Farid Wajdi November RSUD Empat Lawang
2019 dan Puskesmas
Tebing Tinggi
5. dr. Syinthia Audri November RSUD Empat Lawang
2019 dan Puskesmas
Tebing Tinggi
6. dr. Patima Sitompul November RSUD Empat Lawang
2019 dan Puskesmas
Tebing Tinggi
7. dr. Yeni Intan Cahyati November RSUD Empat Lawang
2019 dan Puskesmas
Tebing Tinggi
8. dr. Muhammad Adam November RSUD Empat Lawang
Mudzakir 2019 dan Puskesmas
Tebing Tinggi
9. dr. Rani Julianti November RSUD Empat Lawang
2019 dan Puskesmas
Tebing Tinggi
10. dr. Dede Yeni Fristi November RSUD Empat Lawang
2019 dan Puskesmas
Tebing Tinggi
11. dr. Istiqomah November RSUD Empat Lawang
2019 dan Puskesmas
Tebing Tinggi
12. dr. Priyo Ardani November RSUD Empat Lawang
2019 dan Puskesmas

Tebing Tinggi
13. dr. Alfiyani Susilowati November RSUD Empat Lawang
2019 dan Puskesmas
Tebing Tinggi
14. dr. Yernica Putri Lisba November RSUD Empat Lawang
2019 dan Puskesmas
Tebing Tinggi
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Lampiran
Tabel 2. Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang belum selesai melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia
Dan tidak mendapatkan rekomendasi STSI
NO. NAMA PERIODE WAHANA WAKTU KETERANGAN

PESERTA RUMAH PENYELESAIA
INTERNSIP SAKIT DAN N (TGL/BULAN/
PUSKESMAS TAHUN)
Pindah ke….., dsb.
1.
SURAT TUGAS
No ………………………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini menegaskan (Daftar Terlampir)
Dalam rangka pemulangan Peserta Progam Internsip Dokter Indonesia Periode ……………..
di wahana: Rumah Sakit Empat Lawang / Puskesmas Tebing Tinggi Kabupaten Empat
Lawang, Propinsi Sumatera Selatan.
Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan
semestinya. Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini dibebankan kepada DIPA Pusrengun
SDM Kesehatan
Empat Lawang ….. / ……. / 2020

Pimpinan RS / Puskesmas
Nama …………………………….
NIP ………………………………
Daftar Terlampir
NO NAMA PESERTA INTERNSIP WAHANA RS/ KABUPATEN/

PUSKESMAS KOTA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

Berkas Pemulangan-Rani

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Pemulangan-Rani

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMPAT LAWANG

LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR KINERJA

1.1 Peserta Internsip

b. Tindakan Medis : 145

a. Penilaian Kinerja Akhir:

c. Rekomendasi: dikeluarkan/ ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Internsip

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

dr. Devy Andrianty, MM

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Pada hari ini ……………….. Tanggal ……………….. setelah mempertimbangkan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

dr. Devy Andrianty, MM

SURAT LAPORAN PESERTA YANG BELUM SELESAI

Mengetahui Koordinator Wahana

dr. Devy Andrianty, MM

NO. NAMA PESERTA LAMA WAKTU KETERANGAN

SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP

Tabel 1. Daftar Rekapitulasi Peserta

NO. NAMA PESERTA PERIODE WAHANA RUMAH KETERANGAN

2019 dan Puskesmas

Tabel 2. Daftar Rekapitulasi Peserta

NO. NAMA PERIODE WAHANA WAKTU KETERANGAN

Empat Lawang ….. / ……. / 2020

NO NAMA PESERTA INTERNSIP WAHANA RS/ KABUPATEN/

Anda mungkin juga menyukai