PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ADE MOHAMMAD DJOEN

JALAN PATTIMURA TELP ( 0565 ) 21002 – 22022 FAX 23691
LAPORAN HASIL EVALUASI SINTANG - 78611
AKHIR KINERJA
No.surat :

Sintang, 22 Juli 2020

Dari RSUD ADE MOH. DJOEN dan
Puskesmas Sungai Durian
Jumlah peserta 13 dokter
Nama Pendamping di RS :
Dr. Hisar Hutahuruk
Dr. Helly Habiballoh Luqmansyah, Sp. N
Pendamping di Puskesmas :
Dr. Tunik Erawati

1.1. Peserta Internsip

Nama : dr. Ririn Tri Sabrina
a. Pengelolaan Kasus :
Jumlah kasus : 365 kasus (91,25%)
Bayi : 103 kasus (25,75%)
Dewasa : 190 kasus (47,5%)
Lansia : 72 kasus (18%)
Kasus medik : 40 %
Kasus bedah : 20%
Kasus kegawatdaruratan : 20%
Kebidanan dan Perinatal : 10%
Kejiwaan : 1,25%
Medikolegal : 0 kasus (0%)
b. Tindakan medis : Memasang infus : 69x/tahun
Memasang Kateter : 9x/tahun
Menjahit Luka : 16x/tahun
Bedah Minor : 14x/tahun
Memasang NGT : 8x/tahun
Menolong Partus : 3x/tahun
c. Laporan kasus : 2x
d. Presentasi kasus : 2x
e. Tindakan lainnya : Pungsi pleura 8x/tahun
Memasang WSD 1x/tahun
f. UKM : F1 = 7 laporan kegiatan
F2 = 5 laporan kegiatan
F3 = 5 laporan kegiatan
F4 = 5 laporan kegiatan
F5 = 5 laporan kegiatan
F6 = 7 laporan kegiatan
g. Mini project : Faktor- faktor yang mempengaruhi peran serta masyakat
terhadap Program Indonesia dengan Pendekatan Keluarga
PIS-PK

Kesimpulan a-g :
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ADE MOHAMMAD DJOEN
JALAN PATTIMURA TELP ( 0565 ) 21002 – 22022 FAX 23691
SINTANG - 78611A. Melebihi standard; sudah patut
bekerja mandiri dan bahkan
kreatif.
B. Sesuai dengan standard; sudah
mampu bekerja mandiri tanpa
pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perbuhan menuju yang lebih baik

a. Penilaian kinerja akhir

A. Sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standard; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik

b. Penilaian lain :
Ada masalah etika/ absensi/ disiplin/ sanksi hukum :
Kalau ada masalah uraikan :

c. Rekomendasi : dikeluarkan/ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Internsip

Dokter pendamping I Dokter pendamping II Dokter pendamping III

(RSUD Ade Moh. Djoen) (RSUD Ade Moh. Djoen) (Puskesmas Sungai Durian)

Dr. Hisar Hutahuruk Dr. Helly Habiballoh L, Sp. N Dr. Tunik Erawati
NIP : 196907122002121004 NIP : 19810126 200804 1 003 NIP : 19820601 2009 03 2009

Ditetapkan di : Sintang
Pada tanggal : 22 Juli 2020
Mengetahui Koordinator wahana : RSUD Ade Moh. Djoen
Direktur RS

Dr. Rosa Trivina, MPH

NIP : 197008282002122006
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ADE MOHAMMAD DJOEN
JALAN PATTIMURA TELP ( 0565 ) 21002 – 22022 FAX 23691
SINTANG - 78611
SURAT LAPORAN
PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Kalimantan Barat

Pada hari Rabu tanggal 22 Juli 2020 setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan
oleh para pendamping kepada peserta atas nama dr. Ririn Tri Sabrina tempat wahana RSUD
Ade Moh. Djoen dan Puskesmas Sungai Durian pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa
yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip. Semua Dokumen pendukung
kegiatan disimpan sebagai arsip wahana.
Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagai mestinya.

Dokter pendamping I Dokter pendamping II Dokter pendamping III

(RSUD Ade Moh. Djoen) (RSUD Ade Moh. Djoen) (Puskesmas Sungai Durian)

Dr. Hisar Hutahuruk Dr. Helly Habiballoh L, Sp. N Dr. Tunik Erawati
NIP : 196907122002121004 NIP : 19810126 200804 1 003 NIP : 19820601 2009 03 2009

Ditetapkan di : Sintang
Pada tanggal : 22 Juli 2020

Mengetahui Koordinator wahana

Direktur RS

Dr. Rosa Trivina, MPH

NIP : 197008282002122006

Tembusan :
- KIDI PUSAT
 SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP

No :
Perihal :
Lampiran :

Yang terhormat
Ketua KIDI Pusat
Di
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip(terlampir), untuk penerbitan
STSI dan Permohonan KIDI Pusat ke KKI untuk Penerbitan STR.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih

Pontianak, 22 Juli 2020

Ketua KIDI Propinsi
Kalimantan Barat

NIP
Lampiran

No Nama Peserta Internsip Periode Wahana Rumah Sakit Keterangan

dan Puskesmas
1. Dr. Gabriel Hosiana Butar-butar III/2019 IGD
2. Dr. Juniati Marina III/2019 BANGSAL
3. Dr. Cinthya Ayu Christine III/2019 PKM
4. Dr. Wiyogo III/2019
5. Dr. Yovan Mas Agustias III/2019
6. Dr. Syella Trianuary III/2019 RSUD Ade Moh. Djoen BANGSAL
7. Dr. Putri Dery Cahyani III/2019 PKM Sungai Durian PKM
8. Dr. Fulgensius Sastra Wijaya III/2019 Sintang IGD
9. Dr. Anis Komala III/2019
10. Dr. Ririn Tri Sabrina III/2019 PKM
11. Dr. I Made Bayu Wisnu Wardhana III/2019 IGD
12. Dr. Jefri Aditiya Saragih III/2019 BANGSAL
13. Dr. Lira Julianita III/2019
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ADE MOHAMMAD DJOEN
JALAN PATTIMURA TELP ( 0565 ) 21002 – 22022 FAX 23691
SURAT TUGAS SINTANG - 78611
No

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Rosa Trivina, MPH
NIP : 197008282002122006
Jabatan : Direktur RSUD Ade Moh. Djoen

Dengan ini menugaskan (Daftar Terlampir)

Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip Dokter Indonesia Periode III/2019 di
wahana : Rumah Sakit Umum Daerah Ade Mohammad Djoen, Kabupaten Sintang, Propinsi
Kalimantan Barat.

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan semestinya.
Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini di bebankan kepada DIPA Pusrengrun SDM Kesehatan.

Sintang , 22 Juli 2020

Direktur RSUD

Dr. Rosa Trivina, MPH

NIP : 197008282002122006
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ADE MOHAMMAD DJOEN
JALAN PATTIMURA TELP ( 0565 ) 21002 – 22022 FAX 23691
SINTANG - 78611

Wahana
No. Nama Peserta Internsip Kabupaten/Kota
Rumah Sakit

1. Dr. Gabriel Hosiana Butar-butar

2. Dr. Juniati Marina
3. Dr. Cinthya Ayu Christine Sintang
4. Dr. Wiyogo
5. Dr. Yovan Mas Agustias
6. Dr. Syella Trianuary
7. Dr. Putri Dery Cahyani RSUD Ade Moh. Djoen
Sintang
8. Dr. Fulgensius Sastra Wijaya
9. Dr. Anis Komala
10. Dr. Ririn Tri Sabrina
11. Dr. I Made Bayu Wisnu Wardhana
Sintang
12. Dr. Jefri Aditiya Saragih
13. Dr. Lira Julianita
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Alamat : Jl. MT. Haryono Gg. Wiyata 2, Kelurahan Kapuas Kanan Hulu, Kec. Sintang
Email : puskesmasse.durian@gmail,com, Telp : (0565) 21625, Kode Pos, 78614,

SURAT TUGAS
No

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Miske Riman Massang
NIP : 19840531 201001 2 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Sungai Durian

Dengan ini menugaskan (Daftar Terlampir)

Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip Dokter Indonesia Periode III/2019 di
wahana : Puskesmas Sungai Durian Sintang, Kabupaten Sintang, Propinsi Kalimantan Barat.

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan semestinya.
Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini di bebankan kepada DIPA Pusrengrun SDM Kesehatan.

Sintang, 22 Juli 2020

Kepala Puskesmas

Dr. Miske Riman Massang

NIP 19840531 201001 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Alamat : Jl. MT. Haryono Gg. Wiyata 2, Kelurahan Kapuas Kanan Hulu, Kec. Sintang
Email : puskesmasse.durian@gmail,com, Telp : (0565) 21625, Kode Pos, 78614,

No. Nama Peserta Internsip Wahana Puskesmas Kabupaten/Kota

1. Dr. Gabriel Hosiana Butar-butar

2. Dr. Juniati Marina
3. Dr. Cinthya Ayu Christine Sintang
4. Dr. Wiyogo
5. Dr. Yovan Mas Agustias
6. Dr. Syella Trianuary
7. Dr. Putri Dery Cahyani Puskesmas Sungai Durian
Sintang
8. Dr. Fulgensius Sastra Wijaya
9. Dr. Anis Komala
10. Dr. Ririn Tri Sabrina
11. Dr. I Made Bayu Wisnu Wardhana
Sintang
12. Dr. Jefri Aditiya Saragih
13. Dr. Lira Julianita