KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tamalanrea, Makassar, Kode Pos 90245
Telp. (0411) 584675 – 581818 (Hunting), Fax. (0411) 587676
Laman : www.rsupwahidin.com Surat Elektronik : tu@rsupwahidin.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anggie Alita Palipadang,AMK

NIP : 198802072010122001

Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I / III.b

Unit Kerja : Rawat Inap Private Care Center lt.4

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang maupun berat;

2. Tidak pernah melanggar kode etik PNS tingkat sedang maupun berat;
3. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil;
4. Pendidikan diselenggarakan di luar jam kerja dan bukan kelas Sabtu – Minggu;
5. Apabila dinas memerlukan harus bersedia untuk menangguhkan/menunda
pendidikan;
6. Segala biaya yang berhubungan dengan pendidikan dimaksud dibebankan kepada
saya jika tidak tersedia anggaran dari RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar;
7. Setelah selesai mengikuti pendidikan akan melapor ke Biro Kepegawaian
Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan;
8. Setelah lulus pendidikan tidak berhak menuntut penyesuaian ijazah apabila peta
jabatan dan formasi belum memungkinkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung
jawabkan di kemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui, Makassar, 21 Juli2022

Direktur Utama Yang membuat pernyataan,
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

Materai
10000

Prof.Dr.dr.Syafri Kamsul Arif,Sp.An,KIC,KAKV Anggie A Palipadang,AMK

NIP 196705241995031001 NIP 198802072010122001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tamalanrea, Makassar, Kode Pos 90245
Telp. (0411) 584675 – 581818 (Hunting), Fax. (0411) 587676
Laman : www.rsupwahidin.com Surat Elektronik : tu@rsupwahidin.com

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor : UM.01.05/2.1/ /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ridhayani B, SKM, M.Kes
NIP : 197110271997032001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I / IV.B
Jabatan : Plt.Direktur SDM, Pendidikan & Penelitian
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Anggie Alita Palipadang AMK
NIP : 198802072010122001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / III.b
Satuan Kerja : Rawat Inap Private Care Center
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

Dalam melaksanakan pekerjaan sehari – hari diberi tugas sebagai berikut :

NO. URAIAN TUGAS

1. Mengumpulkan data dasar pengkajian terapis gigi dan mulut

2. Melakukan analisis data dasar perawatan gigi dan mulut
3. Menerima pasien baru
4. Mengukur vital sign pasien
5. Mengisi data pasien
6. Menegakkan diagnosa keperawatan gigi
7. Menyusun rencana kerja perawatan gigi pasien
8. Triase pasien konsul dokter gigi spesialis
9. Menyiapkan pasien pada dental unit
10. Menyiapkan alat dan gelas kumur pasien
11. Untuk pasien ekstraksi, mengisi informed consent terlebih dahulu
12. Memberikan informasi tentang keluhan utama pasien kepada dokter gigi
13. Mengisi Odontogram gigi
14. Melakukan dental asistern
15. Memasang alat handpiece
16. Menyiapkan bahan tambahan gigi
17. Mengaduk bahan tambahan gigi
18. Menyiapkan lightcuring pada penambahan composite
19. Menyiapkan alat polish tambalan
20. Menyiapkan alat citojet pada pasien ekstraksi
21. Menyiapkan alat kuretase pada pasien eksraksi gigi
22. Menyiapkan spooling pada pasien ekstraksi
23. Memberikan edukasi pasca ektraksi gigi
24. Melakukan pembersihan karang gigi/scaling 6 quadran
25. Menyiapkan suction
26. Memasang celemek pada pasien scaling
27. Merapikan alat bekas pakai yang akan dibawa ke CSSD
28. Melakukan desinfeksi dental unit
29. Melakukan desinfeksi alat kesehatan gigi
30. Menerapkan hand hygiene
31. Pengawasan limbah sampah
32. Melakukan pencatatan hasil tindakan
 33. Input tindakan
34. Melakukan edukasi pasien dan keluarga
35. Menyiapkan kertas konsul dan berkas lainnya untuk pasien yang akan berobat pada unit
lain
36. Membuat tampon
37. Melakukan ampra bahan APD dan obat
38. Membuat laporan harian, bulan dan tahunan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

21 Juli 2022
Plh.Direktur SDM, Pendidikan & Penelitian

Ridhayani B, SKM, M.Kes

NIP 197110271997032001
 KELENGKAPAN BERKAS IZIN BELAJAR
(Permenkes No.1 Tahun 2017 Tentang Izin Belajar)

Nama : Anggie A Palipadang

NIP : 198802072010122001
Tempat Tugas : Rawat Inap Private Care Center RSUP DR Wahidin Sudirohusodo Makassar
NO. HP : 081222887774

Kelengkapan
No. Persyaratan Berkas
Ada Tidak
1. Permohonan izin belajar (sesuai form)
2. Bukti registrasi online Izin Belajar (https//ropeg.kemkes.go.id)
Surat Pernyataan Izin Belajar Bermaterai Rp.10000 (berkop) &
3.
Pernyataan Tidak Mengganggu Jam Kerja
4. Fotocopy SK CPNS & PNS
5. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
6. Fotocopy Surat Pernyataan Melaksanakn Tugas (SPMT)
7. Fotocopy Ijazah Terakhir dan Daftar Nilai Transkrip Yang Dilegalisir
8. Fotocopy SKP 2 (Dua) tahun Terakhir
Surat Keterangan Uraian Tugas dan fungsi PNS yang bersangkutan oleh
9.
Direktur SDM dan Pendidikan (sesuai form)
10. Surat Keterangan Pembagian Tugas, bagi PNS yang bekerja shift
Surat Keterangan Akreditasi Program Studi yang dikeluarkan oleh Dirjen
11.
Pendidikan Tinggi
Jadwal Kuliah dari institusi pendidikan yang dituju dan Surat Pernyataan
12.
tidak mengganggu jam kerja
13. Fotocopy Surat Keterangan diterima/lulus dari Institusi Pendidikan

 Masing-masing 2 (Dua) rangkap (1 asli 1 fotocopy)

 Map Plastik Putih
Makassar, 21 Juli 2022
Paraf Pengelola,

(………………………....)
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Yang terhormat,

Direktur Utama RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

Di –

Makassar

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Anggie Alita Palipadang

Tempat / Tanggal Lahir : Ujung Pandang,7 Februari 1988

Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III.b

Jabatan : Perawat Mahir

Pendidikan : D.III Keperawatan

Unit Kerja : Rawat Inap Private Care Center RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo

Makassar

Alamat :Perumahan Griya Alam Permai blok J no.4

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Belajar kepada Bapak Direktur Utama RSUP Dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar, untuk melanjutkan Pendidikan Program Studi S1 Keperawatan pada

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar, Tahun Ajaran 2022/2023.

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima

kasih.

Makassar, 21 Juli 2022

Mengetahui,

Kepala Instalasi Yang Bermohon

dr. Rafidawaty Alwi,Sp.THT BKL(K) Anggie A Palipadang

NIP 1966111020009122001 NIP 198802072010122001

Menyetujui,

Plh.Direktur Pelayanan Medik, Keperawatan dan Penunjang

Dr.dr.Nu’man As Daud, Sp.Pd,K-GEH,FINASIM

NIP 197112142000031004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Rafidawaty Alwi,Sp.THT BKL (K)

NIP : 196611102009122001

Pangkat/Golongan : Penata Tk.I/IIId

Jabatan : Kepala Instalasi Pelayanan Private Care Center RSUP Dr.Wahidin

Sudirohusodo Makassar

Dengan ini menerangkan :

Nama : Anggie A Palipadang,AMK

NIP : 198802072010122001

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I / III.b

Tempat Tugas : Rawat Inap Private Care Center RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar

Bahwa selama mengikuti perkuliahan yang bersangkutan tidak mengganggu jam kerja dan tidak
menimbulkan komplain dari teman kerja atau teman shift di ruangan dengan lampiran tanda tangan
persetujuan dari teman ruangan.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Makassar, 21 Juli 2022

Mengetahui, Yang Bermohon,

Kepala Instalasi

dr. Rafidawaty Alwi,Sp.THT BKL (K) Anggie A Palipadang AMK

NIP. 196611102009122001 NIP. 198203012009122002
Lampiran :

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan Dibawah Ini :

NO Nama Pegawai NIP/NRK Tanda Tangan

1 Hastuty,S.Kep.Ns ETN 1

2 Rismawati, S.Kep.Ns 2

3 Khoirul Anam,S. Kep.Ns 3

4 Yulitha P 4

5 Israwaty S.Kep.Ns 5

6 Nining Anggreini S.Kep 6

7 Suriyanti S.KepNs 7

8 Mukrim Mubarak S.Kep 8

9 Wahyu Fajrin Herman AMK 9

10 Nurfadillah Sewang S.Kep.Ns 10

11 Rita Pratiwi,AMK 11

12 Indah Teri S.Kep.Ns 12

13 Jumriani Amd.Kep 13

14 Hiskia Aprilyanti S.Kep.Ns 14

15 Surahmad Skep.Ns 15

16 Darmawati AMK 16

17 St.Aisyah S.Kep.Ns 17

18 Perawati,AMK 18

19 Gio Sulastri,AMK 19

20 Eva Wilda Safar,AMK 20

21 Afiat A P AMK 21

22 Firman AMK 22
 23 Asmah Yetie S.Kep.Ns 23

24 St.Aminah S.Kep.Ns 24

25 Muhasibah AMK 25

26 Rosita Triana S.Kep.Ns 26

27 Ronaldy Leto S.Kep 27

28 Adriani S.Kep.Ns 28

Dengan ini menyatakan bahwa TIDAK keberatan jika saudara Anggie A Paliipadang mengikuti
Pendidikan di Prodi S1 keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar tahun Ajaran
2022/2023

Demikian pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 21 Juli 2022

Mengetahui,
Kasub Instalasi Rawat Inap PCC

Hastuty,S.Kep.Ns,ETN
NIP. 198009162007012013