KEPUTUSAN DIREKTUR RSU dr.

MOEDJITO DWIDJOSISWOJO JOMBANG

NOMOR : 013/Kep.Dir/V/RSMD-2021

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI SNARS
RUMAH SAKIT UMUM dr. MOEDJITO DWIDJOSISWOJO

DIREKTUR RSU dr. MOEDJITO DWIDJOSISWOJO JOMBANG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka perpanjangan Akreditasi Rumah Sakit

maka perlu adanya perubahan Tim Akreditasi RumahSakit
dr. Moedjito Dwidjosiswojo Jombang.
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas,
dipandang perlu menetapkan ‘ Pembentukan Tim Akreditasi
SNARS Rumah Sakit dr. Moedjito Dwidjosiswojo Jombang
dengan Surat Keputusan Direktur Utama;

Mengingat : 1. Keputusan Direktur PT Moedjito Dwidjosiswojo Nomor :

005/SK/DIRUT/V/PTMD-2019 tentang pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Umum dr. Moedjito Dwidjosiswojo;
2. Keputusan Direktur RSU dr. Moedjito Dwidjosiswojo
Nomor : 024/Kep.Dir/VI/RSMD-2019 tentang Perubahan
Ketujuh Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit
Umum dr. Moedjito Dwidjosiswojo;

MEMUTUSKAN ………..

1/7
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU dr. MOEDJITO

DWIDJOSISWOJO JOMBANG TENTANG PEMBENTUKAN
TIM AKREDITASI SNARS RUMAH SAKIT UMUM dr.
MOEDJITO DWIDJOSISWOJO JOMBANG.
KESATU : Menetapkan Pembentukan Panitia Tim Akreditasi SNARS
Rumah Sakit Umum dr. Moedjito Dwidjosiswojo Jombang
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Merubah Tim Akreditasi Rumah Sakit Umum dr. Moedjito
Dwidjosiswojo dan mensosialisasikan kepada seluruh panitia
tim akreditasi.
KETIGA : Dengan ditetapkan Keputusan ini, maka Keputusan Direktur
RSU dr.Moedjito Dwidjosiswojo No. 013/Kep.Dir/III/RSMD-
2020 tanggal 01 Maret 2020 dinyatakan dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan atau kesalahan dalam penetapan Keputusan ini,
akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Jombang
Pada tanggal 01 Mei 2021
Direktur,

dr. Fadilla Delima Sandi

2/7
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RSU dr. MOEDJITO DWIDJOSISWOJO
Nomor :013 /Kep.Dir/V/RSMD-2021
TENTANG PEMBENTUKAN TIM
AKREDITASI SNARS
RSU dr. MOEDJITO DWIDJOSISWOJO

PANITIA TIM AKREDITASI SNARS

RUMAH SAKIT UMUM dr. MOEDJITO DWIJOSISWOJO JOMBANG

Ketua akreditasi : dr. Fadila Delima Sandi

Sekretaris : Cicik Rohmaningsih, SM

1. ARK = AKP ( Akses dan Kesinambungan Pelayanan)

a. Novyla Aina Shalsabila, S.Kep.,Ns
b. Ainul Maqfiroh, S.Kep.,Ns
c. Tatag Septendi, Amd. Kep
d. Galih Prastyo S.Kep.,Ns
e. Givi (unit Kasir)
f. Dian Ratna Laksita
g. Agung (Driver Ambulance)
2. AP = PP (Assesment Pasien) Pengkajian Pasien
a. dr.Andre Natalia
b. Bayu Angga Agum Priyatno S.Kep.Ns
c. Merry Dwi Prafitasari, Amd.Pk
d. Syaful Anwar S.,Kep.,Ns
e. Eka Amd.Ak
f. Sri Ardini Amd.Keb
g. Agus Setyadi, Amd.Kep.
h. Adanty Aprelia Dewi, Amd.Ak
i. Dyah ayu Amd.Ak
j. Eva Riyana

3. PAB (Penata Anastesi dan Bedah)

a. Fajar Indra Cahyono, Amd. Kep
b. Abdul Rohman, S.Kep.,Ns
c. Guntur Darmawan Amd.Kep

3/7
4. PROGNAS
Ponek : Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi
a. Prilla Della Merry Aroka Amd.Keb
b. Widya Sari Utami Amd.,Keb
c. Mega susilowati, Amd.Keb
d. Ixty yuvica, Amd.Kep
e. Erna Taucidah,Amd.Kep

TB: Penurunan angka kesakitan TB

a. Ainul Magfiroh, S.Kep.,Ns
b. Faridatul Umroh S.,Kep.Ns
c. Dian tanjungsari Amd.Keb
d. Desi Permata Sari S.Apt
e. Titin
f. Miftaqul Qomariyah

HIV: Penurunan angka kesakitan HIV /AIDS

a. Khusnul Khotimah, Amd.Kep
b. Desi Permata Sari S.Apt
c. Abdul Rohman S.,Kep.,Ns
d. Sely Krisna Amd.AK
e. Adhanty Amd.,Ak
f. Devi Ayu Amd.Kep

Geriatri: Penurunan referensi Stunting dan Wasting

a. Mega Susilowati Amd.Keb
b. Dian Tanjung Amd.Keb
c. Faridatul Umroh S.Kep.Ns
d. Sri Ardini Amd.Keb

KB = Program Pelayanan Keluarga berencana dan kespro

a. Rina Agustina SST
b. Widya Sari Utami Amd.Keb
c. Erna Tauchidah Amd.Keb
d. Ixty Amd.Keb

5. PPRA: PKPO
a. dr. Andre Natalia
b. Shelly Julistania Azwar Yando, S.Farm.
c. Rico Bagus Kristanto,Amd.Kep
d. Desi Ratna Permatasari, S.Farm.,Apt

4/7
 e. Rima Riyanti S.Farm
f. Nur Aini Dewi
g. Nadia Wahyu Kristanti
h. Riska Fadilla

6. PAP (Pelayanan Asuhan Pasien)

a. dr.Resi lystianto Putra
b. Riaunaldy Elrida Subagio, S.Kep.,Ns
c. Evrian Malero S.,Kep,Ns
d. Nieco Kristanto Amd.Kep
e. Mega susilowati, Amd.Keb
f. Abd. Rohman, S.Kep.,Ns
g. Fitria Nurahmawati S.,Gz
h. Erieska Hendarti Safitri.M.,Kes
i. Choirul Arifin S.Kep.,Ns
j. Sumakno

7. Manajemen: dr. Andre Natalia

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
a. Choirul Arifin S.,Kep.,Ns
b. Evrian Malero S.Kep.,Ns
c. Riaunaldy Elrida Subagio, S.Kep.,Ns
d. Novyla Aina Shalsabila S.Kep.,Ns
e. Cicik Rohmaningsih
f. Merry Dwi Prafitasari, Amd.Ak
g. Ainul Maqfiroh.S.,Kep.,Ns
h. Erieska Safitri M.,Kes
i. Tutut Dima Kristiawan., Amd RMI
j. Desi Puspitasari S.,Farm.,Apt
k. Rina Agustina.,SST
l. Fitria Nurrahmawati S,Gz
m. Khusnul Khotimah
n. Tuning Sugianti
o. Khilmi Maqfuri

8. TKRS (Tata Kelola Rumah Sakit)

a. Tuning Sugianti
b. Nungki Erika S.M
c. Syaiful Anwar S.Kep.,Ns

5/7
9. KKS = KPS(Kompetensi dan Kewenangan Staf) Kualifikasi dan
pendidikan staf

a. Tuning Sugianti
b. Nungki Erika Putri S.M
c. Lusiana Dyah K, Amd.Keb
d. Elki Yenti Permatasari

10. MFK (Manajemen Fasilitas dan Keselamatan)

a. Aulia Cantik Margi, Amd.KL
b. Tuning Sugianti
c. Dewi astuti
d. Titin

11. (Sasaran Keselamatan Pasien):

a. Riaunaldy Elrida Subagio, S.Kep., Ns
b. Fajar Indra Cahyono, Amd.Kep
c. Erieska Hendarti Safitri M.,Kes
d. Ainul Magfiroh S.Kep.,Ns
e. Evrian Malero S.Kep.,Ns
f. Erfan Efendi S.Kep.,Ns

12. PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi)

a. dr. Resi Lytianto Putra)
b. IPCLN (Nana Handayani, S.Kep.,Ns)
c. IPCLN Rawat Inap (evrian Malero, S.Kep.,Ns & Erfan Efendi
S.Kep.,Ns )
d. IPCLN Rawat Jalan ( Faridatul Umroh, S.Kep.,Ns)
f. IPCLN VK (Prilla Dela Merry, Amd.Keb)
g. IPCLN UGD ( Choirul Arifin, S. Kep. Ns)
h. IPCLN OK ( Fajar Indra Cahyono, Amd.Kep)
i. Unit Gizi ( Fitria Nurrahma S.Gz)
j. Sub Bag Kesehatan Lingkungan (Aulia Cantik M, Amd. KL)
k. Unit Laboratorium (Merry Dwi Prafitasari, Amd.Pk)
l. Unit CSSD (Agus Setyadi Amd.Kep. )

13. HPK (Hak Pasien dan Keluarga)

a. Erieska Safitri Hendarti M.Kes
b. Evrian Malero S.Kep.,Ns
c. Diah Ratna Laksita
d. Cicik Yuwita
e. Nieco Amd.Kep

6/7
 f. Prilla Della Amd.Keb

14. MIRM= MRMIK Manajemen Rekam Medis dan infomasi

keselamatan
a. Tutut Dima Kristiawan, Amd.RMI
b. Khusnul Khotimah, S.Pk
c. Bella Alifa risqi
d. Rina Pranasti
e. Khilmi Maqfuri S.Kom

15. MKE = KE (Komunikasi dan Edukasi)

a. Erfan Efendi S.Kep.,Ns
b. Ratna Dwi Laksita
c. Dian Tanjung Sari Amd.Keb
d. Choirul Arifin S.kep.,Ns
e. Nungki Erika Putri S.M
f. Fitria Nurrahmawati S.,Gz
g. Nana Handayani S.Kep.,Ns

*Semua karyawan wajib berpartisipasi dalam pelaksanaan Akreditasi

Ditetapkan di Jombang
Pada tanggal 01 Mei 2021
Direktur,

dr. Fadilla Delima Sandi

7/7