Anda di halaman 1dari 186

FORMULARIUM

RUMAH SAKIT DR. SARDJITO


YOGYAKARTA

EDISI TAHUN 2002


CETAKAN KE-2
SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA FARMASI DAN TERAPI
RUMAH SAKIT DR SARDJITO YOGYAKARTA

Ketua : Prof. Dr. dr. Samekto Wibowo, P.Far.K, Sp.FK, Sp.S(K)


Wakil Ketua : dr. I Dewa Putu Pramantara Setiabudi, Sp.PD
Sekretaris : Dra. Sri Kadarinah, Apt
Wakil Sekretaris : Dra. Siti Chajati S, Apt
Anggota : 1. dr. Muntafiah, Sp.PD
2.dr. Bambang Sigit Riyanto, Sp.PD
3.dr. Bambang Irawan M, SpP.D-KKv
4.dr. Supomo, Sp.B, Sp.BT
5.dr. Tejo Rukmoyo, Sp.BO
6.dr. Sumadiono, Sp.A
7.dr. Heru Pradjatmo, M.Kes, Sp.OG
8.dr. Abu Tholib, MSc., Ph.D., Sp.MK
9.dr. Ristanto, Sp.MK
10. dr. Sulanto Saleh Danu, Sp.FK
11. Dr. Djoko Wahyono, SU, Apt
12. Dr. Zullies Ikawati, SU, Apt
13. dr. Ahmad Asmedi, Sp.S, M.Kes
14. Drg. H. Soelistiono, Sp.BM
15. dr. Agnes Sri Siswati, Sp.KK
16. dr. Yusmein, Sp.An
17. dr.MusinggihD.R, Sp.KJ
18. dr. Siswanto Sastrowijoto, Sp.THT
19. dr. Retno Ekantini, Sp.M
20. dr. Henry Kusumo Husodoputro, Sp.Rad
21. Dra. Rosita Mulyaningsih, Apt
22. dr. Stephani Maria Nainggolan, M.Kes
23. Nuryandari, S KM, M.Kes

Formularium RS Dr. Sardjito, 2002


Formularium RS Dr. Sardjito, 2002 vii
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kc hadapan Allah Swt. atas selesainya Formularium
Rumah Sakit Dr. Sardjito ini yang merupakan revisi dari Formularium Rumah Sakit Dr.
Sardjito edisi sebelumnya.
Formularium Rumah Sakit ini merupakan salah satu pendukung Standard Terapi di
Rumah Sakit Dr. Sardjito, sehingga penggunaan Formularium Rumah Sakit ini dapat
merupakan rangkaian usaha untuk terselenggaranya sistem pelayanaakesehatan yang optimal
dan terapi yang rasional.
Formularium Rumah Sakit Dr Sardjito edisi tahun 2002 ini memuat daftar obat
Generik dan obat Paten (nama dagang, brandname) dengan sedikit penjelasan singkat, yang
merupakan rangkuman bahasan dan kesepakatan antara SMF dengan Panitia Farmasi dan
Terapi Rumah Sakit Dr. Sardjito. Dalam jangka waktu tertentu, isi Formularium ini akan
direvisi kembali. Untuk melengkapi isi Formularium Rumah Sakit selama masa antar revisi,
jika diperlukan akan dibuat suplemennya.
Seperti diketahui dan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan, sejawat dokter di
lingkungan RS Dr. Sardjito diharapkan hanya menulis nama obat yang tercantum di dalam
Formularium Rumah Sakit Dr. Sardjito ini, sedangkan penulisan obat di luar Formularium
Rumah Sakit memerlukan prosedur khusus.
Kami menyadari bahwa Formularium ini masih jauh dari sempurna, karena itu kritik
dan saran untuk perbaikan Formularium Rumah Sakit ini sangat diharapkan.
Semoga Allah Swt selalu memberikan petunjuk dan perlindungan kepada kita semua
didalam melaksanakan tugas, serta menerima segala amal ibadah kita. Amien.

Jogjakarta, Juni 2002


Panitia Farmasi dan Terapi

Prof. DR. Dr. Samekto Wibowo, P.Far.K., Sp.FK., Sp.S(K).


SAMBUTAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT DR. SARDJITO
YOGYAKARTA

Pada Penerbitan Buku Formularium Rumah Sakit Edisi Tahun 2002

Assalamu'alaikum Wr. IVb.

Puji Syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan ilmu yang
bermanfaat, dan atas ijin-N'ya juga Buku Revisi Formularium Rumah Sakit Edisi Tahun 2002
ini dapat diterbitkan.
Buku Formularium Rumah Sakit Edisi Tahun 2002 diharapkan menjadi salah satu
sarana dalam mencapai tujuan RS Dr. Sardjito, yang telah tercantum di dalam visinya yaitu
menjadi salah satu Rumah Sakit Unggulan dalam Bidang Pelayanan, Pendidikan dan
Penelitian di kawasan Asia Tenggara Tahun 2010 yang bertumpu pada Kemandirian.
Penjabaran visi tersebut tertuang dalam misi Rumah Sakit antara lain memberikan
pelayanan kesehatan yang paripurna, bermutu dan terjangkau masyarakat. Di sisi lain
kemajuan ilmu pengetahuan terutama perkembangan ilmu dan teknologi di bidang
Kedokteran dan Farmasi, telah menuntut agar Formularium Rumah Sakit juga harus selalu
mengikuti dan menyesuaikannya. Karena itu diharapkan Formularium Rumah Sakit Edisi
Tahun 2002 ini dapat menjadi acuan dalam penulisan dan pemberian obat serta terapi yang
rasional kepada pasien, sehingga dapat dicapai pelayanan kesehatan yang optimal dan
paripurna.
Formularium Rumah Sakit Edisi Tahun 2002 ini memuat Daftar Obat Generik dan
Obat Paten disertai dengan penjelasannya, yang merupakan rangkuman dari usulan SMF
terkait, sehingga diharapkan pemberian obat akan dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan
kemampuan dari pasien.
Keharusan penulisan resep dengan mengacu pada Formularium Rumah Sakit ini,
berlaku bagi sejawat dokter ahli, dokter umum, dokter gigi, residen dan semua yang terkait,
sesuai dengan Per.Men.Kes. Nomor 0S5/Men.Kes/Per/I/!9S9 tentang "Kewajiban menuliskan
resep dan/atau menggunakan obat generik di fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah", dan
Kebijakan-kebijakan Direktur Rumah Sakit tentang penulisan resep di RS Dr. Sardjito
tertanggal 27 September 2000.
Kami berharap Buku Formularium Rumah Sakit ini akan bermanfaat bagi sejawat di
RS Dr. Sardjito dan kepada seluruh Pengurus Panitia Farmasi dan Terapi RS Dr. Sardjito,
kami menyampaikan penghargaan yang setulus-tulusnya disertai ucapan terima kasih yang
sebesar- besarnya.
Semoga Allah SWT menerima, meridloi dan mekindungi kita semua di dalam
melaksanakan tugas. Amien.
Wassalamu 'alaikum Wr. Wb.

Direktur Utama,

dr. Sri endarini, MPH


NIP. 140 058 832

Formularium RS Dr. Sardjito, 2002


Formularium RS Dr. Sardjito, 2002 1
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS DR. SARDJITO
Nomor OT.01.01.5.1.7077
Te nt a ng
PENGESAHAN DAN PEMBERLAKUAN BUKU FORMULARIUM RUMAH
SAKIT DR. SARDJITO EDISI TAHUN 2002

Direktur Utama RS Dr. Sardjito,


Menimbang : a. bahwa salah satu persyaratan yang harus dipenuhi dalam
penyelenggaraan pelayanan farmasi adalah tersedianya Buku
Formularium yang disepakati bersama.
b. bahwa untuk itu telah disusun Buku Formularium Rumah Sakit
Dr. Sardjito yang merupakan pedoman dan acuan utama dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan farmasi di Rumah Sakit Dr.
Sardjito.
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Dr. Sardjito.
Mengingat : 1. Undang-undang RI No. 23 tahun 1992 tentang Pokok-pokok
Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 159b/Men.Kes/Per/ll/1988
tanggal 29 Februari 1988 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Pemerintah RI No. 121 Tahun 2000 tanggal 12
Desember tentang Pendirian Perusahaan Jawatan Rumah Sakit Dr.
Sardjito Yogyakarta.
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1061/Men
Kes/SK/IX/ tanggal 4 Oktober 2001 tentang Pengangkatan Direktur
Utama RS Dr. Sardjito Yogyakarta.
Memperhatikan : Surat Ketua Panitia Farmasi dan Terapi Komite Medik Rumah Sakit Dr.
Sardjito No. 25/Sekr PFT/VI/2002 tanggal 17 Juni 2002.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : Mengesahkan dan menetapkan berlakunya Buku Formularium Rumah


Pertama
Sakit Dr. Sardjito Edisi Tahun 2002.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkannya, dengan
ketentuan bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapannya, maka akan diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada Tanggal : 1 Juli 2002

Direktur Utama,

dr. Sri endarini, MPH


NIP. 140 058 832

Tembusan kepada Yth :


1. Para Direktur RS Dr. Sardjito
2. Ketua Komite Medik/SMF di lingkungan RS Dr. Sardjito
3. Kepala SP/Instalasi/Bidang/Bagian di lingkungan RS Dr. Sardjito
PEDOMAN UMUM FARMAKOTERAPI RASIONAL
Dalam menjalankan praktek farmakoterapi, beberapa ketentuan berikurtni perlu mendapatkan
perhatian dari para pengguna obat (prescriber) agar tujuan farmakoterapi tercapai secara
optimal, yakni pengobatan yang bermanfaat (efektif), aman dan ekonomis.
Farmakoterapi rasional merupakan titik tolak untuk pemberian pelayanan yang bermutu
dalam bidang pengobatan kepada pasien, yakni memberikan pengobatan yang paling
bermanfaat, paling aman, dan paling terjangkau secara ekonomis untuk pasien dan sistem
pelayanan. Ini harus didasarkan atas bukti ilmiah yang layak dan bisa dipercaya (reliable
scientific information).
Prinsip farmakoterapi rasional adalah memberikan obat hanya atas dasar indikasi medis
yang tepat, memilih obat yang paling sesuai untuk indikasi yang bersangkutan serta untuk
kondisi pasien, menentukan dosis sesuai dengan kebutuhan, memberikan obat dengan cara
pemberian dan aturan pemberian yang paling tepat, untuk mempertimbangkan
kemungkinan efek samping yang dapat terjadi, dan memantau efek pengobatan yang
diberikan.
Pemilihan obat harus selalu didasarkan atas pertimbangan kemanfaatan (paling efektif),
keamanan (paling aman), keterjangkauan (paling ekonomis) dan kesesuaian (paling mudah
diikuti pasien). Tidak seyogyanya mendasarkan pemilihan obat karena pertimbangan-
pertimbangan lain yang tidak memberikan manfaat untuk kepentingan pasien. Batasi
penggunaan obat hanya yang tergolong esensial atau terdaftar dalam formularium, kecuali
jika kondisi yang dihadapi memang tidak dapat diatasi dengan obat-obat yang ada dalam
daftar.
Peresepan obat dianjurkan selalu menggunakan nama generik obat, kecuali jika obat yang
diperlukan tidak tersedia alternatif generiknya. Ini terutama untuk mendukung tercapainya
tujuan efisiensi ekonomi dalam penggunaan obat.
Sebaiknya dihindari penggunaan obat polifarmasi dengan berbagai jenis obat, kecuali
kalau memang terbukti bahwa penggunaan lebih dari satu jenis obat pad^ kondisi tersebut
memang memberikan manfaat lebih besar dibanding obat tunggal. Misalnya pengobatan
tuberkulosis, infeksi berat, beberapa hipertensi dan sebagainya.
Perlu dihindari penggunaan obat-obat campuran kombinasi tetap (fixed combonation
produets) dengan berbagai nama dagang, kecuali kalau kombinasi tetap tersebut memang
telah terbukti memberikan manfaat dibanding obat tunggalnya (misalnya kotrimoksazol).
Setiap informasi dari produsen mengenai suatu obat baru, perlu ditelaah secara teliti
kebenarannya. Status penggunaan obat baru untuk indikasi tertentu perlu dikaji dengan
informasi-informasi pustaka yang layak, dan dibandingkan dengan pilihan utama untuk
indikasi yang bersangkutan.
Penggunaan obat seharusnya mengikuti suatu pedoman pengobatan (treatment guide
Unes) yang telah disepakati. Pedoman ini diambil berdasarkan atas bukti-bukti ilmiah
yang paling layak dipercaya.
Penggunaan antibiotika dan kemoterapika harus didasarkan atas indikasi infeksi secara
ketat, dan diberikan dengan dosis dan aturan pemberian yang tepat. Penggunaan
antibiotika secara berlebihan akan disertai dengan meningkatnya kejadian resistensi
kuman. Tidak dibenarkan memberikan antibiotika untuk tujuan plasebo.
Pemberian obat harus selalu diikuti dengan pemberian informasi yang jelas kepada
pasien, atau instruksi yang jelas. Informasi ini terutama menyangkut alasan dan tujuan
pemberian obat, dosis dan cara pengguaan obat, serta kemungkinan efek yang terjadi
sesudah pemberian obat. Jika mungkin pasien atau keluarganya dilibatkan dalam
pertimbangan- pertimbangan pembuatan keputusan terapi.
Sebaiknya dihindari praktek campur menyampur obat oleh karena kemungkinan interaksi
yang tidak diinginkan.
Dihindari penggunaan obat yang manfaat serta keamanannya masih kontroversial atau
samar-samar. Untuk suatu indikasi selalu dianjurkan untuk memakai obat pilihan utama
yang telah mapan. Kecuali jika hal ini tidak memungkinkan karena keadaan pasien,
misalnya pasien faringitis streptokokus tidak dapat diberi penisilin oleh karena pasien
alergi.
Hindari penggunaan obat-obat simtomatik yang berlebihan, terutama pada kondisi-
kondisi ringan dan terbatas (self-limited). Jika harus memberikan obat simtomatik, berikan
atas dasar kebutuhan atas adanya gejala saja, jangan berikan terus-menerus (kuur).
Misalnya penggunaan obat penurun panas diberikan kalau ada gejala demam saja.
PETUNJUK PEMAKAIAN
FORMULARIUM RS DR SARDJITO EDISI TAHUN 2002

I. Susunan Formularium
1. Formularium RS Dr. Sardjito edisi Tahun 2002 disusun berdasarkan
ketentuan pada buku Daftar Obat Esensial Nasional 1998 yang meliputi:
- Kelas Terapi
- Nama Obat
- Bentuk dan kekuatan sediaan
- Dosis dan cara pemberian
- Catatan : meliputi keterangan mengenai obat, seperti: indikasi,
kontraindikasi, efek samping obat dan hal lain yang perlu mendapat perhatian.
2. Protokol khusus adalah protokol pemakaian obat yang dalam
penggunaannya perlu pengawasan atau digunakan khusus untuk pasien dengan
kondisi tertentu dan sesuai dengan Standard terapi masing-masing satuan medik.

II. Tata Nama


1. Nama obat dituliskan dalam:
a. Nama Generik (*)
Yaitu nama obat yang sesuai dengan Farmakope Indonesia edisi terakhir dan
jika tidak ada maka digunakan nama INN {International Non Proprietary
Names) dalam bahasa latin yang diterbitkan oleh WHO.
b. Nama Dagang/PatenJBrand Name.
Yaitu nama yang dikeluarkan oleh pabrik yang memproduksinya dan telah
dipatenkan.
2. Obat yang sudah lazim digunakan dan tidak mempunyai nama generik,
maka ditulis dengan nama lazim. Misalnya : Garam Oralit, Obat Batuk Hitam, dll.
3. Obat kombinasi yang tidak mempunyai nama generik yang disepakati, maka
ditulis masing- masing komponen zat berkhasiatnya, dan sebagian dikelompokkan
menjadi satu bilamana komponen zat berkhasiat atau indikasinya sama.
4. Untuk beberapa hal yang dianggap perlu maka nama sinonim dituliskan
diantara tanda kurung atau garis miring.

III. Singkatan
1. Singkatan dalam bahasa Indonesia adalah seperti yang lazim digunakan.
2. Singkatan khusus dipergunakan untuk singkatan yang lazim digunakan
dalam Farmasi, yang biasanya dalam bahasa latin. Yaitu:
ac. : ante coenam = sebelum makan
ad : adde = sampai
amp : ampul
an. : antenoctum = sebelum tidur
Ca : cancer = kanker
cth : cohlear theae = sendok teh (5 ml)
C : cohlear = sendok makan (15 ml)

ds : dose = dosis sekali pemberian


dc : durante coenam Formularium
= padaRS
Formularium RSDr.
Dr.Sardjito,
Sardjito,2002
waktu/bersama 2002
makan
Formularium RS Dr. Sardjito, 2002 ix
EKG : electrocardiogram
elik : elixir = larutan
ESO = efek samping obat
g : gram
GFR : glomerular filtration rate = kecepatan penyaringan glomerolus
GI : gastrointestinal = lambung
gln. : gallon
G6PD : glucose 6 phosphat
dehydrogenase
h : hour = jam
Hr : hari
I : indikasi
inf : infus
infek : infeksi
inj : injectie = jarum
Inj. Infiltr : injeksi infiltrasi
inj. ik : injeksi intra kutan
inj.im : injeksi intra muscular
inj. pv : injeksi para vertebral
inj.iv : injeksi intra vena
inj. sk : injeksi sub kutan
IU : internasional unit
kaps : kapsul
kapl : kaplet
kg BB : kilogram berat badan
KI : kontra indikasi
lart : larutan
lbr : lembar
MAOI : mono amin oksidase
inhibitor
mcg : microgram
mg : milligram; Magnesium
ml : mili liter
mngg : minggu
pc : post coenam = sesudah makan
po : per oral = melalui mulut
pm : pro renata = bila perlu
serb : serbuk
sach : sachet = bungkus
syr : syrup
supp : suppositoria
susp : suspensi
tabl : tablet
th : tahun
TMP : Trimetoprim
tts : tetes
TT : tetes telinga
TM : tetes mata
Usila : usia lanjut

2 Formularium RS Dr. Sardjito, 2002


DAFTAR ISI

Kata ....................................................................................................... iii


Pengantar
Sambutan Direktur Utama Rumah Sakit Dr. Sardjito ......
............................................. ......
Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Dr. Sardjito................................... ......
Pedoman Umum Farmakoterapi Rasional .............................................................. ......
......
Petunjuk Pemakaian Formularium Rumah Sakit Dr. Sardjito ................................
......
Daftar Isi ................................................................................................................. ......
1. Obat Susunan Saraf....................................................................................... ....
2. Obat Kardiovaskular 21.
..................................................................................... Ob
3. Obat Saluran Pernafasan at
............................................................................... Gig
4. Obat Saluran Cerna i
....................................................................................... dan
5. Obat Ginjal dan Saluran Kemih Ke
.................................................................... seh
6. Anti Alergi .................................................................................................... ata
n
7. Cairan untuk Keseimbangan Air Elektrolit, Dialisis dan
Mu
Nutrisi..................
lut.
8. Hormon ......
......................................................................................................... ......
9. Antidiabetik................................................................................................... ......
10. Vitamin, Mineral dan Metabolitropikum ......
...................................................... ......
11. Anti Infeksi ......
................................................................................................... ......
12. Anti Parasit.................................................................................................... ......
......
13. Imunosupresan & Imunomodulator
......
..............................................................
......
14. Antineoplastik .
...............................................................................................
22.
15. Obat yang Mempengaruhi Darah Ant
.................................................................. ido
16. Obat yang Mempengaruhi Sistem Imun tu
....................................................... m.
17. Obat Miometrium.......................................................................................... ......
18. Obat Penyakit Kulit....................................................................................... ......
19. Obat Penyakit Mata....................................................................................... ......
20. Obat Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorokan ......
............................................................................ iv
23. Zat Diagnostik............................................................................................... v
24. Sediaan Tambahan ........................................................................................ vi
Daftar Pustaka vii
......................................................................................................... x
Indek Kelas 1
Terapi................................................................................................... 21
Indek Obat Nama Generik & Lazim 28
.......................................................................
34
Indek Nama Dagang (Brand Name)........................................................................
39
Lampiran 1
41
..............................................................................................................
44
Lampiran 2
.............................................................................................................. 48
Lampiran 3 50
.............................................................................................................. 52
57
70
72
73
78
83
85
87
93
97
99
102
105
109
114
116
120
137
166
167
168
ObatSusunan
Obat Susunan Saraf
Saraf

1. OBAT SUSUNAN SARAF


No. Kls Nama Generik Nama Dagang (Brand Ds, I, Keterangan
Terapi Name) KI,
P,
Eso
1.1 Analgetik-Antipiretik, Anti Inflamasi, Antipirai
1.1.1 Analgetik Antipiretik
1 Asam Asetil Salisilat 1. Farmasal Dosis Dws. 500 mg - 1 g ; 3-4
(Asetosal, Aspirin) x/hr p.c.
Tablet 100 mg . Anak tidak dianjurkan
Tablet 500 mg 1. Asetosal* KI Tukak lambung,
Gastroenteritis,
Tablet 80 mg 1. Aspilet Hemofili,
2. Ascardia 80 ESO Trombositopeni
3. Trombo Aspilet purpurea
Dosis tinggi :
Tablet 160 mg 1. Ascardia 160 Salisilisme, gangguan
Agregasi trombosit,
Perdarahan lambung
2 Metampiron 1. Antalgin* Dosis Dws. 500 mg 2-3 x/hr
(Antalgin, Dipiron, 2. Novalgin . po, 1000 mg/hr im., iv.
Metamizol) Anak.:
Tablet 500 mg 3-12 bl. 50 mg/ds, 50-
Inj. im. / iv 1. Antalgin Inj* 200 mg/hr 1-6th 50-100
250 mg/ml mg/ds; 150-400mg/hr
Inj. im. / iv 6-12th 200-300 mg/ds,
1. Novalgin Inj
500 mg/ml 0.6-1 g/hr
2. Baralgin Inj KI Alergi Pirazolon, G6PD
defisiensi
ESO Agranulositosis
3 Parasetamol 1. Parasetamol* Dosis Dws. 500 mg/ds, 500-
Tablet 500 mg 2. Pamol 2000 mg/hr
3. Sanmol Anak.
Tablet 600 mg 1. Sumagesic 6-12 bin. 50 mg/ds, 200
mg/hr
1-5th.50-100
mg/ds,200-400 mg/hr
5-10th100-200 mg/ds,
Syrup 120 mg/ 5 ml 1. Parasetamol Syr* 400-800 mg/hr. > 10th.
2. Pamol Syr ESO 250 mg/ds, 1 g/hr
3. Sanmol Syr Dosis tinggi / Jangka
Syrup 250 mg/ 5 ml 1. Calapol Syr panjang : Hepatotoksik,
Drops. 100 mg/ml 1. Sanmol Drops Nefrotoksik
2. Termagon Drops
4 Asam Mefenamat 1. AsamMefenamat* Dosis Dws. Awal. 500 mg/ds
2. Ponstan Pemeliharaan : 250 mg
3. Datan 3-4 x/hr
4. Mefinal KI G6PD defisiensi, hamil,
Kapl. 500 mg 1. AsamMefenamat* menyusui, anak < 5th.
2. Ponstan

Formularium RS Dr. Sardjito, 2002 1


Formularium RS Dr. Sardijito, 2002
3. Mefinal
4. Cetalmic
5 Naproksen Natrium 1. Synflex 275 Dosis Dws.500-1000 mg / hr,
Kapl. 275 mg terbagi dlm 2 ds pm
Kapl. 550 mg 1. Synflex 550 dinaikkan ad 1.5g
Anak. > 2th-2.5-10
mg/kgBB/ds
Max. 10 mg/kg/hr
P Jangan diberikan pada
anak < 1th.
6 Tramadol 1. Tramadol* Dosis Dws. 50 mg/ds, Max.
Kaps. 50 mg 2. Tragesic 400 mg/hr
3. Trunal Inj.Awal 100 mg,sk,im,
4. Orasic iv per lahan
Tabl. Retard, 100 mg 1. Tramal R Supp. 100-400 mg/hr
KI Pend.gang. ginjal, hati,
yg mendpt pengobatan
penghambat MAO
ESO
Drops, 100 mg 1. Tramal Drops P Mual, muntah
Inj. 50 mg/ml 1. Tramal Inj Hati2 pada penderita
2. Belatram Inj. trauma kepala
3. Tradosic Inj.
Inj. 100 mg/ml 1. Dolana Inj.
Supp. 100 mg 1. Tramal Supp
2. Belatram Supp
3. Tradosic Supp
7 Kombinasi :
Metampiron 500 mg 1. Proneuron Dosis Dws. 1-2 tabl/ds, 3-
Diazepam 2 mg 4x/hr, pc.
Anak. ½ tabl. 3x/hr
ESO Agranulositosis
Metampiron 500 mg 1. Analsik Dosis Dws. 1-2 tabl/ds, 3-
Klordiazepoksid 5mg 4x/hr, pc.
Vitamin, kofein Anak. ½ tabl. 3x/hr
ESO Agranulositosis
Parasetamol 500 mg 1. Sistenol Dosis Dws. 1 tabl/ds, 3x/hr
NAsetilsistein 200mg
Parasetamol 500 mg 1. Primadol Dosis Dws. 1-2 tabl/ds, 3-
Metoklopramida 5mg 4x/hr, Max 6
tabl/hr Anak. ½
tabl. 3x/hr, Max 3
P tabl

Pada kehamilan
trimester pertama
1 .1 .2 Anti Inflamasi Non Steroid, Anti Pirai
1 Alopurinol 1. Alloperinol Dosis Dws. 100 mg/ds pada
Tablet 100 mg. 2. Tylonic hari pertama pm.
3. Zyloric ditingkatkan 100 mg-50
mg/ds, 3x/hr. Anak. 10-
20 mg/kg BB/hari
Tablet, 300 mg 1. Zyloric I Disesuaikan dg kadar
asam.urat dlm plasma
2 Asam Asetil Salisilat 1. Farmasal Dosis Dws. 500-1000 mg/ds,
(Asetosal, Aspirin) 4-6 x/hr pc.
Tablet. 100 mg. Anak. 15-25 mg/kgBB,
4-6 x/hr pc.
KI Tukak lambung,
Gastroenteritis,
Tablet 80 mg 1. Aspilet Hemofili,
ESO Trombositopeni
purpurea
Dosis tinggi:
Salisilisme.gang. agre
Tablet, 500 mg 1. Asetosal* gasi trombosit,
perdarahan lambung
3 Ibuprofen 1. Ibuprofen* Dosis Dws. 600-1200 mg/hr
Tablet 200 mg. 2. Proris terbagi dlm 3-4 dosis pc.
Tablet 400 mg, 1. Ibuprofen* ESO Bronkospasme, mual
Chew. Tabl. 100 mg 1. Proris muntah, nyeri lambung.
Syr. 100 mg/5 ml 1. Proris Syr
Syr. 200 mg/5 ml 1. Proris F.Syr. P Pada penderita Lupus
eritematosus sistemik,
asma, gagal jantung
4 Indometasin 1. Indometasin* Dosis Dws. Awal 25 mg/ds, 2-
Kaps. 25 mg 3 x/hr.
Maks. 200 mg/hari p.c
Anak: 3-7th 50 mg/hr.
7-12th 100 mg/hr
Kaps. 100 mg 1. Dialon KI Gastroenteritis,
hipersensitif Aspirin
5 Prcbenesid 1. Probenid Dosis Dws. 1000-2000 mg/hr
Tablet 500 mg P G6PD defisiensi
6 Diklofenak Natrium 1. Na. Diklofenak* Dosis Dws. Artntis rematik.
Tablet 25 mg. 2. Voltaren 150-200 mg/ hr terbagi
3. Renadinac dim 2-4 ds.Osteo
4. Flamar arthritis 100-150 mg/hr
Tablet 50 mg 1. Na. Diklofenak* terbagi dim 2-3 ds.
KI Tukak lambung
2. Voltaren
I Peradangan dan bentuk
3. Renadinac
4. Flamar degeneratif pd reumatik,
serangan akut gout. Gel
Tabl. SR 75 mg 1. Voltaren SR 75 digunakan untuk
Tabl. SR 100 mg 1. Berifen RS 100 inflamasi km trauma,
Tabl. R, 100 mg 1. Voltaren R rematik jaringan lunak
Inj, 25 mg/ml, amp. 1. Renadinac Inj. dan yg terlokalisir.
Emulgel, tube 1. Flamar Gel
Eye Drops 1. Flamar Eye drops
6a Diklofenak Kalium 1. K. Diklofenak* Dosis Dws. 100-150 mg/hr,
Tablet 25 mg, 2. Cataflam terbagi 2-3
3. Nacoflar Pengobatan jangka
4. Scanaflam I pendek nyeri, inflamasi,
Tablet 50 mg 1. K. Diklofenak* ESO osteoartritis, gout
2. Cataflam P Nyeri epigastrium,
3. Cataflam D. vertigo
4. X-flam Tidak untuk anak <14th.
7 Piroksikam 1. Piroksikam* Dosis Dws. Pirai akut 40
Kapsul 10 mg, 2. Feldene mg/ds/hr (dapat dalam
dosis terbagi)
3. Pirofel I Osteoartritis. Arthritis
4. Pirofel rematoid, spondilitis
ankilosa, gout akut.
Kapsul 20 mg. 1. Piroksikam* KI Tukak lambung
2. Feldene
3. Pirofel
4. Sofden
Disp. tabl, 20mg 1. Feldene
Flash tabl, 20 mg 1. Feldene
Inj, i.m. 20 mg/ml 1. Feldene Inj
Supp. 20 mg 1. Feldene Supp
8 Ketoprofen 1. Profenid Dosis Dws. 100-200 mg/hr,
Tabl, 50 mg 2. Pronalges terbagi 2-4 ds
Rectal. 100 mg/ds
menjelang tidur
3. Profenid E 50 KI Tukak lambung, Asma,
Tabl, 100 mg 1. Profenid E 100 Kehamilan.
Supp. 100 mg 1. Profenid Supp
2. Pronalges Supp
Inj. I.m. 50 mg/ml 1. Profenid Inj
2. Pronalges Inj
Gel, 2.5%, tube 20 g 1. Rhetoflam Gel
9 Tenoksikam 1. Tilcotil Dosis Dws. 20 mg/hrr selama
2. Tilflam 7 hr Max, 14hr
3. Notritis KI Kehamilan, Asma
Inj, 20 mg, vial 1. Tilcotil Inj P Gunakan dosis serendah
mungkin, monitor
fungsi ginjal
10 Meloksikam 1. Movicox Dosis Dws. 7.5-15 mg/hr
Tabl. 7.5 mg 2. Artrilox Tidak diberikan pada
anak2
3. Mexpharm KI Kehamilan & menyusui,
ulkus lambung aktif.
Tabl, 15 mg 1. Movicox P Hati2 untuk penderita
2. Artrilox yang sedang diobati dg.
Supp. 15 mg. 1. Movicox Supp antikoagulan
11 Fentiazak 1. Norvedan Dosis Dws. 100-200 mg/ds, 1-
Tabl. 100 mg 2 x/hr Max. 400 rng/hr
Tabl, 200 mg 1. Norvedan 200
12 Nimesulid Tabl, 100 1. Aulin Dosis Dws dan anak > 12th.
mg 100-200 mg/hr pc.
Tabl, 200 mg 1. Illusemin
13 Tinoridin 1. Nonflamin I Radang km operasi,
Kaps, 50 mg otitis, arthritis, uretritis,
cabut gigi, lumbago
14 Celecoxib 1. Celebrex Dosis Dws. 100-200 mg/ds, 2
Kaps, 100; 200 mg x/hr
P Hipertensi, Lanjut Usia,
Kehamilan dan
Menyusui
15 Ketorolac Inj, 10; 30 1. Toradol inj Dosis Dws. Awal 10 mg,
mg/ml diulang tiap 4-6 jam 10-
30 mg. Max. 90 mg/hr.
1.2 Analgetik Narkotik
1 Fentanil 1. Fentanyl Inj Dosis Dws. 0,05-0,10 mg/ds
Inj. iv.im 0,05 mg/ml im, Pemelihara an
0,025-0,05 mg.
Post operatif analgesia.
0,05-0,1 mg im tiap 1-2
jam.
ESO Depresi pernafasan.
Antidot: Naloxon
P Potensi 80 kali Morfin
2 Morfin HC1 Inj.im; 1. Morfin HCl Inj Dosis Dws. 5-15 mg/ds iv, im.
sk; iv 10 mg/ml Maks. 20 mg/ds. 50
mg/hari
. Anak. 0,1-0,2 mg/KgBB
sk diulang tiap 4-6 jam
Tab.10; 15; 20 mg 1. Morfin Sulfat ESO Depresi pernafasan
I Pain cancer terminal.
Protokol Khusus
3 Petidin HC1 1. Petidin Inj Dosis Dws. 50-100 mg/ds;
(Meperidine HC1) 150-300 mg/hr Anak.
Inj. im, iv 50 mg/ml 0.5-1.0 mg/kgBB/hr
ESO Depresi pernafasan
4 Sufentanil 1. Sufenta I Analgetik tambahan
Inj, 5 ug/ml, amp. selama induksi.
ESO Depresi pernafasan.
Inj, 50 ug/ml, amp 1. Sufenta Forte Protokol khusus
1.3 Anestetik
1.3.1 Anestetik Lokal / Regional
1 Bupivakain HC1 1. Mercain 0.5% I Anestesi epidural,
Inj.iv.0,5%, vial 50 subdural,
ml spinal/archanoid heavy.
Inj. infiltr.0,25%, 1. Mercain 0.25% Protokol Khusus
50ml
2 Etilklorida (Kloretan) 1. Chloraethyl I Hanya pemakaian
Btl. Semprot 100 ml KI topikal
Lesi pada kulit atau
ESO mukosa
Nekrosis pada kulit
/burning effect Protokol
khusus
3 Lidokain HC1 1. Lidokain 1% I Anestesi permukaan
Inj.infiltr. 1 untuk mulut,
%,amp2ml kerongkongan
Inj. I.m 2%, amp 2 1. Lidokain 2% gastrointestinal bagian
ml atas
5% Hyperbank 1. Lidonest 5%
hyperb
2. Lididex 5% Protokol khusus
hyperb.
4 Tignokain HC1 1. Xylocaine Dosis Dws. Disesuaikan
Spray, 2%, 20 ml keadaan Max. 200 mg
(tanpa Adrenalin)
Protokol khusus
5 Kombinasi: 1. Pehacain Dosis Dws. 1 amp, im, sk
LidokainHCl 2% dlm I Lokal anestesi
lar.Epinefrin P Kemungkinan nekrosis
1:80.000 Amp. 2 ml. pada daerah akral

6 Tetracain Tts mata 1. Pantocain ED I Anestetik local pada


1% ESO mata
Methemoglobin.
Protokol khusus
7 Ropivácaine Inj, 2; 1. Naropin.Inj Dosis Acute pain lumbal
7.5 mg/ml Vial 20; epidural 20-40mg
100 ml Protokol khusus
8 Mepivacaine Karpul, 1. Mepivastesin Dosis Local anesthesi
1.8 ml
9 Xilocaine Karpul, 1.8 1. Xylestesin Protokol khusus
ml
13.2 Anestetik Umum
1 Oksigen (O 2 ) Gas Protokol khusus
dalam tabung
2 Dinitrogen Oksida I Anestesi inhalasi, selalu
(N2O) diberikan bersama O2
Gas dalam tabung ESO Pemakaian jangka
panjang dpt
menyebabkan depresi
P susunan tulang
Jangan lebih dr 24 Jam.
Protokol khusus
3 Enfluran 1. Ethrane I Anestesi inhalasi
Cairan btl. 250 ml Protokol ksusus
4 Halotan 1. Fluothane I Anestesi inhalasi
Cairan, btl. 50/250 2. Halothan ESO Depresi pernafasan,
ml jantung,
hipotensi
5 Droperidol Inj. iv. 1. Dehydrobenzpe Dosis Dws. Premcdikasi 2.5-5
2.5 mg/ml ridol (non Reg) mg, im sebelum
tindakan. Induksi 2.5
mg/ kgBB iv,
pemeliharaan 1.25-2.5
mg Lokal anesthesia
2.5-5 mg im, iv
perlahan. Anak 2-12th 1
mg/kgBB
6 Isofluorane Btl. Infus 1. Forane Dosis Protokol khusus
100 ml
7 Sevofluran Btl. Infus 1. Sevorane Dosis Protokol khusus
250 ml
13.3 Induksi
1 Ketamina HC1 Inj. 1. Anesject I Terutama untuk anestesi
iv.10 mg/ml, vial Inj. anak anak
im.50 mg/ml, vial KI Penderita hipertensi
Protokol khusus
2 Natrium Tiopental 1. Penthotal Sodium Dosis Dws. 100-15 mg (4-6 ml
Serb Inj.iv. 500; lar.2,5% iv. pelan pelan)
1000 mg. (dilar.dlm Anak. 2-7 mg/kg BB
20 ml aq.pi) I Induksi anestesi.
KI Porfirir, status asmatis
Protokol khusus
3 Propofol Inj. 10 1. Recofol Dosis Dws. 2-2.5 me/KgBB
mg/ml, 20; 50ml 2. Diprivan I Induksi & suplemen
3. Safol KI anesthesi
Inj. 20 mg/ml, 50 ml 1. Diprivan ESO Penderita Syok
P Hipotensi
Jangan digunakan pada
anak < 2th Protokol
khusus
1.3.4 Premedikasi
1 Atropin Sulfat Inj, .0.25 mg/ml 1. Atropin Sulfat Dosis Dws. 0,3-0,6 mg/ds iv, Bila im. dibe
rikan 30-60 menit sebelum induksi
anestesi.Anak . 0,02 mg/kgBB
2 Diazepam Inj. I.m. 5 1. Diazepam Dosis Dws. 0.1-0.2 mg/kgBB
mg/ml 2. Valium
3. Stesolid Cat Lihat pada 1.6.1.
3 Morphin HCl Inj. 10 1. Morphin HCl Dosis Dws. > 10 mg sk, im. 1-
mg/ml 1,5 jam sbl operasi.
Anak. 0.15 mg/kgBB
4 Pethidin 1. Pethidin HCl Dosis Dws. 2.5-10 mg im.
HCl/Mepheridin HCl Anak. 0.5-2 mg/kgBB
Inj. 50 mg/ml diberikan 0.5- 1 jam sbl
induksi anestesi
5 Midazolam Inj. 1 1. Dormicum Dosis Dws. Premedikasi 0.05-
mg/ml, 5 ml Inj. 5 2. Miloz 0. lmg/Kg BB Induksi
mg/ml, 3 ml 0.1-0.2 mg/KgBB
I Premedikasi, Induksi,
Sedatif
6 Ondansetron HCl Inj. 1. Zofran Dosis Pasca operasi dosis
2 mg/ml. tunggal 4 mg im atau iv.
2; 4 ml. perlahan.Pd emetogenik
disesuaikan dg keadaan
I Mual muntah pasca
operasi, sitotok sis pd
kemoterapi atau
radioterapi
1.3.5 Pelumpuh Otot
1 Suksametonium HCl 1. Quelicin Dosis Dws. 0.3-1.1 mg/kgBB,
Suksinikolina 2. Succinyl Siccum iv. Dosis lazim 20-100
diklorida dihidrat, 100 (500) mg. Max. 500 mg/jam
Inj. 20 mg/ml. Anak. < 1™ 2
10 ml mg/kgBB, 1-12^ 1-2
mg/kgBB. Max. 150 mg.
Protocol khusus
2 Atrakurium Besilat 1. Tracrium Dosis Dws.Anak > 1 bln. 0.3-
Inj. 10 mg/ml, 0.6 mg/kg iv Tergantung
2.5; 5 ml kebutuhan
Protocol khusus
3 Rekuronium Br. Inj. 1. Esmeron Dosis Prosedur singkat 0.45
10 mg/ml, mg/kgBB
5; 10 ml durasi klinik 22 menit
Inkubasi 0.6mg/kgBB
durasi 35 mnt
Protocol khusus
4 Venkuronium Br. Inj. 1. Norcuron Dosis Awal 80-100 mcg/kgBB
4 mg/ml, iv, tambahan 30-50
1 ml KI mcg/kgBB.
Riwayat anafilaksis thd
venkuronium atau ion
Br.
Protocol khusus
5 Pankuronium Br. Inj. 1. Pavulon Dosis Awal. 0.04-0.1 mg/kg
2 mg/ml. BB/ds iv. Pemeliharaan
2 ml 0.02-0.1 mg/kgBB/ds
tiap ½ -3 jam, sesuai
kebutuhan.
1.4 Antiepilepsi-Antikonvulsi
1 Diazepam Tabl.2; 5 1. Diazepam* Dosis Dws.2-5mg/ds 3x/hr
mg. 2. Valium po.pmlOmg/hr 10-20
3. Valisanbe mg, iv kecepatan 2,5
4. Stesolid mg/30 detik, pm.
Inj. iv, im 5 mg/ml, 1. Diazepam* diulang stl 0.5-1 jam.
amp. 2. Valium
3. Stesolid Anak. 200-300
Lar. Rectal 5; 10 1. Stesolid mcg/kgBB iv, im
mg/2.5 ml, Tube Dws, Anak > 3th. 10 mg
per rectal Anak 1-3 +
lansia 5 mg per rectal,
I pm. diulang stl 5 menit
KI (bila oral dan parental
tdk memungkinkan)
Status epilepsy,
eklamsia
Glaukoma akut dg sudut
sempit, miastenia grafis
2 Natrium Fenitoin 1. Dilantin PD 50 mg Dosis Dws. 150-300 mg/han
Kaps. 50 mg, 100 mg 2. Phenytoin Ika po tunggal atau terbagi 2
ds, Max. 600 mg/hari
Anak. 5-8 mg/kgBB/hari
po tunggal atau terbagi 2
ds. Status epilepsy 15
mg/kgBB iv pelan
kecepatan 50 mg /menit
(loading dose)
Pemeliharaan +/- 100
I mg, diberikan
sesudahnya, interval 6
Inj.50mg/ml, 2 ml. 1. Dilantin PD KI jam.
Status epilepsy, kecuali
ESO petit mal.
Gangguan hati, hamil,
menyusui
Anemia megaloblastik,
agranulosito sis, ataksia,
hirsutisme, hepatotok
sik, hipertropi gingival.

3 Fenobarbital Tab. 30 1. Fenobarbital Dosis Dws. 60-180 mg po.


mg; 100 mg malam 50-200 mg
Inj. iv; ¡m. 50 mg/ml 1. Fenobarbital i.v/i.m.pm diulang stl 6
Komb. tiap tabl.: 1. Ditalin jam Max. 600 mg/hari
FcnobarbitalNa Status epilepsy iv.
50mg kecepatan tak > dr 100
Difenilhidantoin 100 mg/menit, Max.!5
I mg/kgBB Anak 5-8
mg
mg/kgBB
KI Status epilepsi, kecuali
petit mal
ESO Porfiria, depresi
pernafasan berat
Ataksia, iritabel dan
hiperaktifpd
anak.agitasi, pd lansia
hipoprotom binemia,
anemia megaloblastik

4 Karbamazcpin Tab. 1. Karbamazepin Dosis Dws. mulai 200mg


200 mg 2. Tegretol 2x/hr, naik berta hap
Tabl. kunyah 100 mg 1. Tegretol sampai 600-1200 mg/hr
Susp. 100 mg/ 5 ml 1. Tegretol Anak.20-30mg/kgBB/hr
KI terbagi 3-4
Gangguan konduksi
atrioventriku ler,
porfiria, pasien dim
pengobatan MAOI.
5 Klonazam Tab. 2 mg 1. Rivotril Dosis Dws mulai 1 mg (lansia
500mcg) an selama 4 hr
bertahap ds dinaikkan
Pemeliharaan : 4-8 mg
dosis terbagi Anak. <
1th. 200 mcg bertahap
naik ad 0.5-1 mg. 1-75th
250mcg bertahap naik
I ad 1 -3mg, 5-12th. 500
mcg bertahap naik ad.3-
KI 6mg
Absence, kejang
mioklonus, status
epilepsy
Depresi pernafasan,
porfiria, insufi ensi
pulmoner akut.

6 Magnesium Sulfat 1. Magnesium Sulfat Dosis Dws. 10-20 ml/ds im.


Inj. iv. 20%, 40%, lar 20% lx/hr 20 ml/ds
amp. iv. pelan, lar 40%
I Eklamsia
P Antidotum : Calcii
Glukonas
7 Natrium Valproat 1. Depakote (sbg. Dosis Dws. awal 300-600
Tab. 150 mg, 300 mg Asam) mg/hr, tiap 3 hr naik
300mg, Max.2.4 g/hr
ds.bagi Pemeliharaan 1-
2 g/hr Anak.BB <20
kg,awal 20 mg/kgBB /hr
Syr. 200 mg/ml, 1. Depakene (sbg. ds naik, BB >20 kg,
I awal 40 mg /kgBB/hr
botol Asam)
Monoterapi petitmal
ESO sederhana
KI Penyakit hati, porfiria.
Hepatotoksik
(reversible), simptom
gastrointestinal,
trombositopeni

8 Okskarbazepin Kapl. 1. Trileptal Dosis Dws. Awal 300 mg/hr,


300; 600 mg. selanjurnya Monoterapi
600-1200 mg/hr,
Politerapi, 900-300
KI mg/hr
Blok AV
9 Gabapentin Kaps. 1. Neurontin Dosis Dws. Awal 300 mg/ds
300 mg hr I lx/hr, hr II 2x/hr, hr
III 3x/hr, selanjurnya
900-1800 mg/hr, dim
P dosis dibagi 3.
Hindari penambahan
dosis tiba2
10 Topiramat Tabl.25; 1. Topamax Dosis Dws. Awal. 50 mg/hr,
50; 100; 200 mg pm naik perlahan ad 200
mg/ds 2x/hr Max. 1600
mg/hr
11 Lamotrigin Tabl. 50; 1. Lamictal Dosis Dws & anak > 12th.
100 mg. Awal 25 mg lx/hr
selama 2 mngg. Prn
dinaikkan Perawatan 50-
200mg/hr dlm ds bagi
1.5 Anti-Parkinson
1 Atropin Sulfat Tabl. 1. Atropin Sulfat* Dosis Dws. po. 0.25-0.5 mg,
0.5 mg 3x/hr Max. 4 mg/hr
Inj. 0.25 mg/ml, 1 1. Atropin Sulfat* im. 0.25-0.5 mg/ds Max.
ml. 2 mg/hr iv. 0.3-1.0
mg/ds Max 3 mg/hr
Anak. 0.01 mg/kgBB/ds
im.
2 Triheksifenidil HCl 1. Triheksifenidil* Dosis Dws. 1 mg/hr dinaikkan
Tab. 2 mg 2. Artane bertahap. Pemeliharaan
3. Arkin 5-15 mg/hr dibagi 3-4
4. Hexymer KI Retensi urine, glaucoma,
obstruksi gastro
ESO intestinal.
Sikloplegia, konstipasi,
halusinasi, delirium.
3 Komb. Levodopa- 1. Madopar Dosis Dws.Awal 50-100
Benscrazid kaps: 2. Levazide mg/ds (dilihat L. dopa)
Levodopa 100 mg 2x/hr pc .disesuaikan
Benserazide 25 mg respon Lazim, 400-800
I mg/hr pc, ds bagi
Parkinsonisme (bukan
KI km obat)
Glaukoma
4 Bromokriptin Mesilat 1. Parlodel Dosis Dws.awal 1.25 mg
Tab. 2.5 mg 2x/hr, dc, naik tiap 2-4
minggu 2,5 mg/hr.
Max. 100 mg/hr Lazim
10-40 mg/hr
KI Penderita gangguan
psikiatri, infark myocard
baru, gangguan
pembuluh darah tepi,
ESO ulkus peptikum
Gangg. GI, first dose
phenomenom berupa
kolaps cardiovascular,
halusinasi visual dan
auditori
5 Selegiline Tabl, 5 mg 1. Jumex Dosis Dws. 5 mg/hr 2x/hr dc.
Pagi & siang atau 10 mg
P pagi hari.
Merupakan inhibitor
MAO tipe B.
6 Entacapone Tabl, 1. Comtan Dosis Dws. 200 mg/ds. Max.
200 mg 2UUU mg/hr
KI Hamil, menyusui,
gangguan hati,
pheochromocytoma,
pasien dg.seja rah
neuroleptic malignant
syndrome
1.6 Psikofarmaka
1.6.1 Anti ansietas dan Anti insomnia
1 Diazepam Tab. 2; 5 1. Diazepam* Dosis Dws.6-30mg/hr po.5-
mg 2. Valium 10mg/ds,iv,im
3. Valisanbe Anak. 0.05-0.10
4. Stesolid mg/kgBB/ds, 3-4x/ hr
I im.
Ketegangan, kecemasan,
Inj. im, iv. 5 mg/ml 1. Diazepam*
amp. 2. Valium KI agitasi, status epilepsy.
Hipersensitif,
3. Valisanbe intoksikasi alcohol,
Stesolid hiperkapnia kronik
P
berat.
Efek relaksasi otot
bergaris

2 Alprazolam Tabl. 1. Xanax Dosis Dws. 0.5-4 mg/hr dlm


0.25;0.5;1.0 mg 2. Frixitas ds. terbagi
3. Alganax KI Hipersensitif, glaucoma
4. Zypraz sudut sempit, insufiensi
pulmonary akut
P Alkoholis, hamil,
menyusui
3 Klobazam 1. Clobazam* Dosis Dws. 20-40 mg/hr, dlm
Tabl. 10 mg. 2. Frisium dosis bagi
P Pemberian dg obat
penekan SSP
4 Lorazepam Tabl. 0.5 1. Ativan Dosis Dws. 2-3 mg/hr, dlm
mg 2. Merlopam dosis bagi
Tabl, 1 mg 1. Ativan P Pemberian pd ibu hamil
2. Renaquil trimester pertama.
Tabl, 2 mg 1. Ativan
5 Estazolam 1. Esilgan Dosis Dws.Simple insomnia 1
Tabl. 1; 2 mg. -2mg 1 h an Insomnia
berat 2-4 mg 1 h an.
P Pemberian bersama
SSP(potensiasi)
pemakaian lama
penghentian jangan
mendadak.
1.6.2 Anti Depresi dan Anti Mania
1 Amitriptilin HCl 1. Amitriptilin* Dosis Dws. Rawat jalan.75
Tab.sal. 25 mg mg/hr,ds bagi Rawat
inap. 100 mg/hari, ds
bagi Remaja dan Usila
I 10 mg/ds, 3x/hr
KI Depresi
Infark myocard fase
P penyembuhan,
glaucoma.
Potensiasi dg obat
penekan SSP, dg. MAOI
terjadi hiperpireksi, min.
ber henti 14 hari, baru
dapat diberikan

2 Maprotilin HCl Tabl. 1. Ludiomil Dosis Dws. 75-100 mg/hr, dpt


25; 50 mg. dinaikkan ad.300 mg.
KI Pemeliharaan 50-100mg
Pasien dg penyakit hati,
kerusakan ginjal berat,
glaucoma, hipertrofi
prostat, epilepsy dan
ESO hipersensitif
Lesu, drowsiness, gang,
P jantung.
Jangan diberikan
bersama MAOI
3 Fluoksetma HCl 1. Antiprestin Dosis Dws. 20 mg/hr, pagi
Kaps. 10 mg 2. Kalxetin I Depresi, obsesif
1. Kalxetin KI kompulsif
2. Lodep ESO Hipersensitif
3. Prozac Mual, muntah, nyeri
4. ZAC kepala.
4 Moklobemida Tabl. 1. Aurorix Dosis Dws. Awal 300 mg/hr
150 mg ds bagi, pc selanjurnya
150-600 mg/hr Anak
tidak dianjurkan
5 Imipramina HCl 1. Tofranil Dosis Dws. 75-150 mg/hr
Tabl. 25 mg (depresi j Anak.
Enuresis. 6-12™ 25
mg/hr, 12™ 50 mg/hr 1
P h ac.
Max. 2.5 mg/kgBB
Pemberian pd lansia
6 Trazodona HCl Tabl. 1. Trazone Dosis Dws. 50-150 mg/hr, dlm
50 g, 100 mg. ds bagi prn ditingkatkan
ad 400 mg
P Potensiasi dg obat
penekan SSP. kombinasi
dg. MAOI dihindari
7 Tianeptin Tabl, 12.5 1. Stabion Dosis Dws. 12.5 mg/ds. 3x/hr,
mg P ac
Penderita dg resiko
bunuh diri harus diawasi
selama awal pengobatan
8 Sertraline Tabl, 50 1. Zoloft Dosis Dws. Awal 50-100
mg 2. Fatral mg/hr, dosis tunggal,
3. Nudep prn ditingkatkan ad 150-
200 mg/hr.
9 Hydroxyzine Tabl, 1. Iterax Dosis Dws. 200-400 mg/hr.
25 mg terbagi 4 kali
KI Asma bronchiale
10 Citalopram Tabl, 20 1. Cipram Dosis Dws. 20 mg dosis
mg tunggal, pm dinaikkan.
Max. 60 mg/hr
11 Hypericum pervora 1. Preso Dosis Dws. 300-900 mg/hr
tum. Tabl. 300 mg
12 Karbamazepin Tabl, 1. Karbamazepin* Dosis Dws. 200 mg/ds 2x/hr,
200 mg 2. Tegretol pm dinaikkan ad 400 mg
2-3x/hr Anak. 10-20
mg/kgBB/hr
1.6.3 Anti Psikotik
1 Flufenazin Dekanoat 1. Modecate Inj. Dosis Dws. Awal 12.5 mg/ds
Inj. I.m. 25 mg/ml im., setiap 2 minggu
dosis dpt ditingkatkan
ad 50- 100 mg/ds, tgt
KI respon .
Hipersensitif, depresi
SSP.
2 Haloperidol Tab. 0.5 1. Haloperidol* Dosis Dws. 2.5-5 mg/hr im, iv
mg, 1.5 mg 2. Serenace Gejala sedang 0.5-2
Tabl, 2 mg 1. Haldol mg/ds, 2-3x/hr
2. Govotil po
3. Lodomer 2 Gejala berat 3-5 mg/ds
Tabl, 5 mg 1. Haloperidol* 2-3x/hr po. Usila. 0.5-5
2. Haldol mg/ds 2-3x/hr po.
3. Serenace Pasien kronis 3-5 mg/ds
4. Govotil 2-3x/hr po. Anak. 0.05
Inj. im.5 mg/ml, 1 1. Serenace mg/kgBB/hr po.
ml.
Inj. im.50 mg/ml, 1 1. Haldol Decanoas
ml
3 Tab.Sal. 25; 100 mg 1. KlorpromazinHCI* Dosis Dws. Awal 25 mg/ds 1-
2. Largactil 2x/hr po, prn naik ad. 3-
3. Promagtil 4x/hr, 25-50 mg/ds im..
iv. Anak < 5 Th.l
mg/kgBB/ds 2x/hr. > 5
KI Th. 1/3 dosis dewasa
Koma, pasien yg
mendpt obat peng
ESO hambat SSP dosis besar.
Inj. 25 mg/ml, 1 ml 1. Klorpromazin Hipotensi ortostatik,
HCl* distonia, diski nesia
P tardif,
Inj. 5 mg/ml. 2 ml 1. Klorpromazin pseudoparkinsonisme.
HCl* Shock km neuroleptika
jangan diberi
adrenalin.Antidotum :
Difenhidramin,
Triheksifenidil

4 Trifluoperazin HCl 1. Stelazine Dosis Dws. 2-5 mg/ds 2x/hr


Tab. 1 mg, 5 mg. tidak boleh < dari 3 hr.
Umumnya respon
optimal dicapai dg dosis
15-20 mg/hr.
Anak. 6-12th. Awal 1
KI mg/ds 2x/hr Penderita
dg diskrasia
darah, depresi sumsum
P tulang dan penyakit hati.
Penderita angina
pectoris, hipotensi dan
wanita hamil.
5 Perfenazin Tab. 4 mg 1. Perfenazin* Dosis Dws. Sbg ansietas . 2-4
2. Trilafon mg/ds 3x/hr Rentang
dosis 2-60 mg
KI Gangguan fungsi hepar,
ginjal
ESO Parkinsonisme,
diskinensia, distonia,
ataksi, mual
6 Risperidon Tabl. 1; 1. Neripros Dosis Dws.hr I 1 mg, hr II 2
2; 3 mg 2. Noprenia mg, hr III 3 mg 2x/hr,
3. Zofredal dipertahankan sesuai
4. Risperdal keadaan
7 Klozapin Tabl. 25; 1. Clozaril Dosis Dws. l-2x/hr 12.5 mg
100 mg. (hr 1). 25-50 mg (hr II),
selanjurnya dinaikkan
300-450 mg/hr ds bagi.
8 Sulpirida Kaps. 50 1. Dogmatil Dosis Dws. skisoprenia 400-
mg. 1600 mg/hr Non
Tabl. 200 mg 1. Dogmatil Forte psikosis 150-300 mg/hr
Inj. 50 mg/ml, 2 ml. 1. Dogmatil
9 Olanzapin Tabl, 5; 10 1. Zyprexa Dosis Dws. 10-30 mg/hr, dlm
mg dosis bagi
P Lansia ada efek
hipotensi ortostatik
10 Quetiapine ftimarat 1. Seroquel Dosis Dws. titrasi awal ad 300
Tabl.25; 100; 200 mg mg/hr dicapai dim 4 hr,
efektif 300-400 mg/hr,
dibagi menjadi 2.
ESO Hipotensi ortostatik,
neuroleptic malignan
syndrom.
1.6.4 Hipnotik Sedatif dan Lain lain.
1 Diazepam Tabl. 2; 5 1. Diazepam* Dosis Dws.6-30 mg/hr po5-
mg 2. Valium 10mg/ds,iv,im Anak.
3. Valisanbe 0.05-0.10 mg/kgBB/ds,
4. Stesolid 3-4x/hr im.
I Ketegangan, kecemasan,
agitasi, status epilepsy.
Inj. 5 mg/ml, 2 ml. 1. Diazepam* KI Hipersensitif,
2. Valium intoksikasi alcohol,
3. Stesolid hiperkapnia kronik
P berat.
Efek relaksasi otot
bergaris
2 Metil Fenidat HCl 1. Ritalin Dosis Dws. Mulai dari 5-10
Tabl. 10; 20 mg. mg/hr.
Max. 60-80 mg/hari
Tabl. RS 20 mg 1. Ritalin SR KI Wanita hamil
ESO Insomnia, cemas,
menaikkan denyut
jantung dan tekanan
darah.
Dosis tinggi: kardiak
aritmia.
3 Klomipramin Tabl. 1. Anafranil Dosis Dws. 25-200 mg/hr
25 mg Max. 250 mg/hr Anak
tidak dianjurkan
4 Triazolam 1. Halcion Dosis Dws. 0.25-0.5 mg/hr
Tabl. 0.125; 0.25 mg P Jangan diberikan dlm
jangka lama.
5 Atropin Sulfat Tabl. 1. Atropin Sulfat* Dosis Dws. po. 0.25-0.5 mg,
0.5 mg 3x/hr Max. 4 mg/hr
Inj. 0.25 mg/ml, 1 ml 1. Atropin Sulfat* im. 0.25-0.5 mg/ds Max.
2 mg/hr iv. 0.3-1.0
mg/ds Max 3 mg/hi
P Anak. 0.01 mg/kgBB/ds
im.
Tidak dianjurkan u/
anak < 4th
6 Triheksifenidil HCl 1. Triheksifenidil* Dosis Dws. 1 mg/hari
Tab. 2 mg 2. Artane dinaikkan bertahap.
3. Arkin Pemeliharaan 5-15
4. Hexymer KI mg/hr dibagi 3-4 Retensi
urine, glaucoma,
ESO obstruksi
gastrointestinal.
Sikloplegia, konstipasi,
halusinasi, delirium.
7 Codein HCl Tabl. 10; 1. Codein Dosis Dws. 60 mg/hr.
15; 20 mg I ditapening. Subtitusi
ketergantungan opiat.
1.7 Anti Emetik
1 Metoklopropamid 1. Metoklopramide Dosis Dws. 5-10 mg/ds 3-4
HCl HCl* x/hr ac,10 mg/ ds im, iv.
Tab. 10 mg 2. Damabcn pm. diulang Anak. Max.
3. Sotatik 0.5-1,0 mg/kgBB/hr ac.
4. Vomitrol 0.5-1.0 mg/kgBB/hr im.
KI Obstruksi intestinal,
Inj. 5 mg/ml 1. Sotatik
penderita dg
2. Tomit
phaechromocytoma
Syr. 5 mg/5 ml, 60 1. Damaben Sebaiknya tidak
ml 2. Vomitrol P diberikan pd kehamilan
Drops 4 mg/ml, 10 1. Damaben trimester I
ml 2. Vomitrol
2 Klorpromazin HCl 1. Klorpromazin Dosis Dws. Awal po. 10-25
Tabl salut 25; 100 HCl* mg/ds, tiap 4-6 jam
mg Drops. 25 mg/ml, im.25-50 mg tiap 3-4
(4%) jam ad muntah berhenti.
Anak. 1-5lh. 500
mcg/kgBB/ds tiap 4-6
jam, po., tiap 6-8 jam,
im. Max. 40 mg/hr,
ESO i.m./po. 6-12 Th. Max.
75 mg/hr, irn./po.
Ikterus, gejala
ekstrapiramidial,
P depresif sumsum tulang.
Tidak dianjurkan unt.
wanita hamil.
Antidotum ;
difenhidramin,
trihexyfenidil

3 Domperidon Tabl. 10 1. Vorneta Dosis Dws. 10-40 mg/ds 3-


mg 2. Dometic 4x/hr, ac.
Syr. 5 mg/5 ml 1. Vorneta Anak 0.3-
Drops. 5 mg/ml. 1. Vorneta 0.6mg/kgBB/ds,3-
Inj, 1. Tilidon P 4x/hrac
Pd pemakaian lama dpt
menimbul kan
galaktore, ginekomatia,
menurunkan libido.
4 Ondansetron HC1 1.Narfoz Dosis Dws. Awal. 4-8 mg 1 hr
Tabl, 4 mg 2.Zofran sbl operasi, atau 1-2 jam
Tabl, 8 mg 1.Cedantron sbl radioterapi
2.Nafroz Pasca operasi dosis
3.Vomceran I tunggal 4 mg im atau iv.
Inj, 2 mg/ml 1.Cedantron perlahan. Pd emetogenik
2.Vomceran disesuaikan dg keadaan
3.Zofran Mual muntah pasca
operasi, sitotok sis pd
kemoterapi atau
radioterapi
5 Clebopridc maleat 1.Clast Dosis Dws. 0.5 mg/ds, 3x/hr
Tabl, 0.5 mg ac.
6 Komb.tiap tabl.: 1. Mediamer B6 Dosis Dws. 1 tab/ds, 2-4 x/hari
Piratiasinteoclat40mg 1 jam sebelum
vitamin B6 37.5 mg berangkat, prn. diulang.
1.8 Anti Vertigo
1 Betahistin mesilat 1. Mertigo Dosis Dws. 6-12 mg/ds, 3x/hr
Tabl, 6 mg
2 Betahistin dihidroklo 1. Betaserc Dosis Dws. 8 mg/ds 3x/hr.
rida. Tabl, 8 mg Max. 48 mg/hr
1.9 Anti Migren
1 Kombinasi: 1. Cafergot Dosis Dws. 1-2 tab waktu
Ergotamintartrat l serangan. Max.4 tabl/hr,
mg. I
Kofein 50 mg KI dpt diulang dg interval 4
hr. Max. 8 tabl/minggu
Anak. 0.25-0.50 mg/ds
dr ergotamin Serangan
akut migren
Hipertensi
berat,gangguan hati &
ginjal hamil,
menyusui,hipertiroid,
porfiria
2 Aspirin HCl 1.Asetosal* Dosis Dws. 500 mg - 1 g ; 3-4
Tabl. 500 mg 2.Aspirin x/hr p.c.
KI Anak tidak dianjurkan
Tukak lambung,
ESO Gastroenteritis,
Hemofili,
Trombositopeni
purpurea Dosis tinggi:
Salisilisme, gangguan
Agregasi trombosit,
Perdarahan lambung
3 Kombinasi tiap tabl: 1. Bellaphen Dosis Dws. 1-2 tabl/ds 3x/hr
Ekst.Belladona 0.l
mg Ergotamintartr
0.3mg Fenobarbital
20 mg
4 Flunarizina 1.Sibelium Dosis Dws. 10 mg malam,
Tabl. 5; 10 mg 2.Degrium atau 5 mg/ds 2x/hr pagi
3.Unalium dan malam.
5 Sumatriptan Suksinat 1. Cetatrex Dosis Dws.Awal. 100 mg
Kapl. 100 mg. dosis tunggal prn dpt
diulang. Max. 300
mg/hr
1.10 Obat Tonus Otot
Rangka
1.10.1 Penghambat Neuro
Muskuler
1 Venkuronium Br. 1. Norcuron ESO Pada kehamilan dpt
Inj. 4 mg/ml menyebabkan kolaps
kardiovasculer yg akan
mem perberat fetal
distress
Protokol khusus
2 Pankuronium Br. 1. Povulon Dosis Dws. Mulai 2-4 mg/ds
Inj. iv. 2 mg/ml Pemeluharaan 1/3-1/2
ESO dosis awal
Depresi pernafasan,
harus siap resusitasi
3 Suksametonium Cl. 1.Succinyl Siccum
(Suksinikolina 2.Quelicin (200 mg) Protokol khusus
Obat Susunan Saraf Obat Susunan Saraf

diklorida dihidrat)
Inj. 100, 500 mg/ml
4 Antrakurium Besilat l.Tracrium Dosis Permulaan 300-600
Inj. 10 mg/ml mcg/kgBB iv.
5-10 mcg/kgBB/menit
per infus
Protocol khusus
1.10.2 Obat Miastenia Gravis
1 Neostigmin 1.Prostigmin Dosis Dws. 1-2.5 mg/ds
Inj. 0.5 mg/ml beberapa x total ds 5-20
I mg/hr sk., im.
KI anak.. 200-500 mcg, sk.,
im.
Neonatus 50-250 mcg/4
jam sk, im. Antidot efek
kurare.miasteniagravis
Obstruksi intestin dan
traktus
urinarius

20 Formularium RS Dr. Sardjito, 2002


Formularium RS Dr. Sardijito, 2002
Obat Kardiovaskular
Obat

2. OBAT KARDIOVASKULAR
No. Kls Nama Generiks Nama Dagang Ds, I, Keterangan
Terapi (Brand Name) KI, P,
Eso
2.1. Anti Angina
1 Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat* Dosis Serangan akut: 5 - mg/ds
Tabl.sub ling. 5 mg, 2. Cedocard subling, Pencegahan :
Tablet 10 mg 3. Farsobid 10-20 mg/ds, 1-3 x/ hr
4. Isoket KI Syok kardiogenik,
Tabl. Ret. 20 mg 1. Cedocard hipotensi berat, kolaps
Inj, 1 mg/ml 1. Cedocard P sirkulasi Penderita
2. Isoket dianjurkan duduk sctelah
menelan obat, untuk
Spray 1. Isoket spay menghindari hipotensi
Isosorbid5mononitrat 1. Pentacard ortostatik yang berat
Tabl, 20 mg 2. Ismo
Tabl, 60 mg 1. Imdur
2 Nitrogliserin 1. Nitromack Dosis Dws. Subling. 0.4-1.0
Kaps, 2.5; 5 mg Retard mg/ds Max. 10 mg/hr
2. Nitromack (sebaiknya posisi duduk)
Retard Forte 2.5-9 mg/ds 2-3x/hari po.
Protokol khusus
Inj, 10; 50 mg/ml 1. Nitrocin
3 Diltiazem 1. Diltiazem* Dosis Dws. 30 mg/ds, 3x/hr ac.,
Tabl. 30 mg 2. Herbesser berangsur angsur
3. Farmabes dinaikkan 60 mg/ds 3-4x/
Tabl, 60; 90; 180 mg 1. Herbesser KI hr. Max. 360 mg/hari.
Gagal jantung kongestif,
blok jantung, hipotensi
Inj, 50 mg, amp 1. Herbesser Aritmia
ESO
4 Verapamil 1. Verapamil * Dosis Dws. 40-80 mg 3x/hari.
Tabl. 80 mg, 2. Isoptin Max. 480 mg/hari
Tabl. SR 240 mg 1. Isoptin SR
2.2. Anti Aritmia
1 Kinidin Sulfat 1. Sulfat Chinidin Dosis Dws.200 mg/ds, 4x/hr, ds
Tabl. 100 mg dinaikkan tiap 3hr,
dipantau rekaman EKG
Anak. 6 mg/kgBB/setiap
4-6 jam.
KI Hipotensi
2 Lidokin HCI 1. Lidokin HCI Dosis Dws. 5 ml 2% i.v. bolus
Inj. Iv. 10% pelan (20-50 mg /menit)
dg. memantau alat EKG.
pm. diulang stl 5 menit
Anak. 0.5-1.0 mg/kgBB,
pm. Diulang setelah 20-
60 menit
KI Miastenia gravis,
gangguan konduksi
jantung.
Obat Kardiovaskular
Obat

3 Verapamil HCI 1. Verapamil Dosis Dws.5-10 mg per inf.


selama 2-3 mnt
Inj. 2.5 mg/ml 2. Isoptin EKO Hipotensi orthostatik
4 Meksiletin HCI 1. Mexitec Dosis Dws. Awal 400-600 mg,
Kaps. 100 mg kemudian 200 mg/ds 3-
4x/hr
Inj. 25 mg/ml, 10 ml 1. Mecitec KI Gangguan
gastrointestinal
5 Disopiramid Fosfat 1. Disopiridamid* Dosis Dws. 100-200 mg/ds
Kaps. 100 mg 4x/hari
2. Rytmilen KI Blok AV derajat II dan
3. Norpace III, gagal jantung berat
4. Rytmodan ESO Gangguan lambung,
retensi urine, penglihatan
kabur
6 Amiodarone HCI 1. Kendarone Dosis Dws. 600 mg/hr selama
Tabl, 200 mg 2. Cordarone 8-10 hr. Pemeliharaan
3. Tiaryt 100-400 mg/hr 5
Inj, 150 mg/ 3 ml 1. Cordarone mg/kgBB iv perlahan 5-
10 menit, per infus 20-
120 menit, EKG
dimonitor. Max. 1-2 g
dalam 24 jam.
7 Adenosin di Na 1. ATP Kyowa Dosis Dws. 20 mg/hr
trifosfat KI Hipotensi
Inj, 10 mg/ml, amp P Inkompatibel dg
Papaverin, Glutation,
Adona AC-17
8 Deltiazem 1. Herbesser Dosis Dws. 10 mg iv. perlahan
Inj, 50 mg, amp > 3 menit.
Kondisi darurat 5-15
mcg/kgBB/menit.
9 Digoksin 1. Digoxin* Dosis Dws. Awal 0.25-1 mg,
Tabl. 0.25 mg 2. Digoxin Sandoz kmd 0.25-0.75 mg/ds3-
3. Fargoxin 4x/hr,berangsur naik
ad.2-3 mg
Pemeliharaan 0.25 mg/ds
Tabl, 0.1 mg 1. Lanitop l-2x/hr
KI Blokade jantung berat,
sinus bradikar dia,
P hiperkalsemia
Inj, 0.25 mg 1. Lanoxin
Hati2 pemberian dg
preparat Ca
10 Propafenon 1. Rytmonorn Dosis Dws. Awal/pemeliharaan
Tabl, 150 mg 450-600 mg/hr (BB 70
kg), pm dinaikkan ad 900
mg/hr
11 Orsiprenalin Sulfat 1. Alupent Dosis Dws.20 mg/ds, 3x/hr po.
Tabl. 20 mg 0.5 mg/ds im, pm.diulang
Syr. 10 mg/5 ml 1. Alupent Syr stl.30 mnt 1-2

Formularium RS Dr. Sardjito, 2002 1


Obat Kardiovaskular Obat

Inj. 0.5 mg/ml 1. Alupent Inj inhalasi/ds, 3-4 x/hr.


Spray 0.75 mg/dosis 1. Alupent spay Max. 12 inhalasi/hr.
Anak. 0.3-0.5
mg/kgBB/ds, 3x/hari
12 Atropin Sulfat 1. Atropin sulfat* Dosis Dws. im. 0.25-0.5 mg/ds
Inj, 0.25 mg/ml Max. 2 mg/hr
iv. 0.25-1.0 mg/ds Max.
3 mg/hr
13 Prokainamid HCI Dosis Dws. 500 mg/ds tiap 3-6
Tabl. 500 mg jam po. 0.5-1 g tiap 6
jam, im., iv. pelan. Anak.
12.5 mg/kgBB, 4-6 x/hari
KI Blokade atrioventrikular
berat
ESO Hipotensi jika diberikan
i.v. cepat
2.3. Inotropik
1 Dopamine HCI 1. Pro Infank Dosis Dws. 2-5
Inj. 20 mg/ml, 10 ml 2. Dopamin ESO mcg/kgBB/menit i.v.,
Giulinin infus
Inj. 25 mg/ml, 10 ml 1. Inotrop Mual, muntah, keluhan
Inj. 40 g/ml, 5 ml 1. Indop angina bertambah berat.
2. Doperba
2 Epinefrin (Adrenalin) 1. Epineprin Dosis Dws. 0.2-0.5 mg/ds sk,
Inj. I.v. 0.1% HCI/Bitartrat im., pm diulang selang
(sbgHCI/bitartrat) 2. Adrenalin 20 menit.Anak.0.01
Bitartrat mg/kgBB/ds. Max. 0.5
mg/kgBB/ds Syok
anafilaksis :0.2-l mg/ds
sk,im., 0.2 mg/ds iv
3 Dobutamin HCI Dobutamin Guilini KI Hipersensitif, idiopatik,
Inj, 250 mg/5 ml 2. Dobuject hipertropik, sub aortic
3. Dobutrex stenosis, obstuktif
kardiomiopati
4 Ibopamin 1. Inopamil Dosis Dws. 50-200 mg/ds 2-
Tabl, 100 mg 3x/hr
2.4 Anti Hipertensi
2.4.1. ACE Inhibitor
1 Kaptopril 1. Kaptopril* Dosis Dws. Awal. 12.5 mg/ds
Tabl. 12.5, 25, 50 mg 2. Dexacap 2x/hr. Usila dan
3. Metopril kerusakan ginjal 6.25
4. Farmoten mg/ds 2x/hr
Pemeliharaan 25 mg/ds
2x/hr Max. 50 mg/ds
2x/hr (hipertensi berat
3x)
Hipersensitif thd ACE
Komb. Tiap tabl.: 1. Caporetic KI inhibitor, kehamilan,
Kaptopril 50 mg porfiria
Hidroklorotiazida 25
Obat Kardiovaskular
Obat

2 Silazapril Tabl. 1. Inhibace Dosis Dws. Awal 1 mg/hr


1; 2.5 mg (range 1-2 mg/hr) Usila
dan kerusakan ginjal 0.5
mg/hr. |
3 Komb.tiap tabl.: 1. Accupril Dosis Dws. ½-1 tabl/ds, 3x/hr.
Hidralazina HCI 25 I Semua tingkat hipertensi
Reserpin 0.1 mg
HCT 15 mg
4 Kuinapril 1. Accupril Dosis Dws. Hypertensi 20-80
Tabl, 5; 10; 20 mg mg/hr Odetna 20-40
mg/hr dim ds tunggal
atau bagi Lansia 2.5-5
mg/hr pm naik perlahan
5 Ramipril 1. Triatec Dosis Dws. awal. 1.25 mg/ds,
Tabl, 1.25; 2.5: 5 mg lazim 2.5-5 mg/ds lx/hr.
Max. 10 mg/hr.
6 Imidapril 1. Tanapres Dosis Dws. 5-10 mg/ds lx/hr
Tabl, 5; 10 mg Untuk pend. Hipertensi
parenkimal
renal dosis awal 2.5
mg/hr.
7 Perindopril 1. Prexum Dosis Dws. 4 mg/hr, pm naik
Tabl, 4 mg ad 8 mg/hr ac Geriatri
awal.2 mg/hr
8 Lisinopril 1. Interpril Dosis Dws.awal. 2.5 mg/hr, pm
Tabl, 5 mg 2. Zestril naik ad ds lazim 10-20
mg/hr Max. 40 mg/hr.
P Ds. awal dpt
menyebabkan hipotensi.
2.4.2. Alfa Abloker
1 Prazosin HCI 1. Prazosin* Dosis Dws. Awal 025-0.50 mg
Tabl. 1 mg, 2 mg 2. Minipress malam hr, dinaikkan
pelan pelan sampai 0.5-2
mg. 2-3 x/hr. Max. 6 mg
3 x/hari.
ESO Hipotensi orthostatik
2 Doksasozin 1. Cardura Dosis Dws. 1-2 mg/hr. Max. 16
Tabl. 1; 2 mg mg/hr unt. Hipertensi.
Unt. BPH 8 mg/hr
Lansia 0.5 mg/hr.
3 Terazozin 1. Hytrin Dosis Dws. lx/hr, hr ke I 1 mg
Tabl, 1; 2 mg malam, Hr ke II l mg
pagi, dimonitor 2-3 hr.
pm ad 2 mg pagi
P Hati2 dg efek ds pertama
dan sinkop
2.4.3. Beta Bloker
1 Bisoprolol 1. Maintate Dosis Dws. 5-10 mg/hr
Tabl, 5 mg 2. Concor KI AV blok derajat 2 dan 3
atau SA blok hamil.
Obat Kardiovaskular Obat

2 Propranolol HCI 1. Propanolol* Dosis Dws. Awal 40 mg/ds, 2-


Tabl, 10 mg, 40 mg 3x/hari, kemudian 120-
240 mg/hari
KI Asma bronchiale,
blokade atrioven trikuler
berat, gagal jantung
kongestif
ESO Bronchospasmus
P Penghentian ds besar
tiba2 dpt menye babkan
kembali serangan angina
3 Carvediol 1. Dilbloc Dosis Dws. awal 12.5
Tabl, 25 mg mg/hrselama 1-2
hari, kemudian 25 mg/hr.
Max. 50 mg/hr
4 Metoprolol 1. Lopresor Dosis Dws. hipertensi 100-200
2. Seloken mg/hr, dlm ds bagi. Pd.
Angina 50-100 mg/ds 2-
3x/hr.
Aritmia, 50 mg 2-3x/hr,
pm ad 300 mg
5 Atenolol 1. Farnormin Dosis Dws. Awal 56 mg/hari.
Tabl, 50 mg 2. Tensinorm pm dinaikkan ad 100-200
3. Internolol mg/hr Max. 200 mg/hari
2.4.4. Angiotensin Reseptor Bloker
1 Candesartan 1. Blopres Dosis Dws. awal 4 mg/hr, pm
Tabl, 8; 16 mg dinaikkan ad 16 mg/hr.
2 Valsartan 1. Diovan Dosis Dws. 80 mg/ds lx/hr, pm
Kaps, 80 mg naik ad 160 mg/hr.
3 Ibesartan 1. Aprovel Dosis Dws. 150 mg/hr, pm naik
Tabl, 75; 150; 300 mg ad 300 mg.
4 Losartan 1. Angioten Dosis Dws. awal 50 mg/ds
Tabl, 50 mg lx/hr, pm dinaikan 100
mg/hr.
Geriatri dg gang, ginjal
25 mg/hr.
2.4.5. Centrally Acting Drug
1 Metildopa Anhidrat 1. Tensipas Dosis Dws. Malam 250 mg ac.
Tabl. Salut. 250 mg berangsur dinaikkan
sampai 500 mg 2-3x/hr.
Max. 65 mg/kgBB/hari
I Hipertensi esensial tak
teratasi dg diuretic,
hipertensi nefrogenik,
hipertensi pd kehamilan
KI Depresi mental,
gangguan faal hati, pd
pemberian sebelumnya
gangguan jantung dan
cerebrovasa.
Obat Kardiovaskular
Obat

2 Rlonidin Tabl, 0.075 1. Catapres Dosis Dws. 0.075 mg/ds 2 /hr


mg Rajal Max. 6 tabl/hr.
Tabl. 0.15 mg 1. Klonidin* Ranap Max. 12tabl/hr.
2. Catapres Hipertensi berat awal 0.2
mg, pm diulang tiap jam
0.lmg. Max. 0.7mg.
Sick sinus sindrom
KI
Penghentian mendadak
P
“rebound phenomenom"
(krisis hipertensi)
2.4.6. Antagonis Kalsium
1 Diltiazem 1. Herbesseer 90 Dosis Dws. 30 mg/ds, 3x/hr ac.,
Tabl, SR 90 mg SR berangsur angsur
dinaikkan 60 mg/ds 3-
4x/hr. Max. 360 mg/hari.
KI Gagal jantung kongestif,
blok jantung,
hipotensi
ESO Aritmia
2 Nifedipin 1. Nifedipin* Dosis Dws. Awal 10 mg/ds
Tabl, 5 mg, 10 mg 2. Adalat 3x/hari a.c. pm.
3. Coronipin Dinaikkan 20-30 mg 3-
4. Cordalat 4x/hari a.c.
Tabl. Ret, 10; 26 mg 1. Adalat Ret Penghentian harus
Tabl. GITS. 30; 60 mg 1. Adalat Oros bertahap.
ESO Udem mata kaki,
flushing, perestesia,
dizziness, hipotensi
3 Amilodipin 1. Norvask Dosis Dws. 5 mg/hr. Max. 10
Tabl, 5 mg, 10 mg 2. Tensivask mg/hr
Geriatri dan pend,
gangguan hati dimulai
2.5 mg/hr.
2.4.7. Diuretik
1 Hidroklorotiazid 1. Hidroklortiazid Dosis 12.5-25 mg/ds l-2x/hari
Tabl. 23 mg (HCT)* KI Hipersensitif thd.
Sulfonamid dan
Sulfonilurea
2 Furosemid 1. Furosemid Dosis Dws. 40-80 mg/hari p.o.
Tabl. 40 mg 2. Lasix 20-40 mg im., iv. pelan
3. Farsix Anak. 1-3 mg/kgBB/hari
Inj. 5 mg/ml iv., im., 2 1. Furosemid* p.o. 0.5-1.5 mg/kgBB/hr
ml 2. Lasix iv., im.
3. Farsix
4. Impugan
3 Spironolactone Tabl, 1. Aldactine Dosis Dws. 100 mg/hr pm naik
25; 100 mg. 2. Carpiaton ad 400 mg/hr, dlm ds
tunggal. Pemeliharaan
25-200 mg/hr.
Obat Saluran Pernafasan Obat Saluran Pernafasan

Anak 3 mg/kgBB/hr dim


dosis bagi
4 Komb. Tabl,: 1. Aldazide Dosis Dws. Hipertensi esensial
Spironolactone 25mg 2-4 tab/hr oedem 1-8
Thiabutazide 2.5 mg tab/hr dlm dosis bagi
Anak. 3 mg/kgBB/hr dim
ds bagi
2.5 Gangguan Vaskular
1 Pentoksifilin 1. Reotal Dosis Dws. po. Awal 200-400
Tabl. 100 mg. mg/ds 3x/hr.
Kaps. SR. 400 mg 1. Reotal SR Pemeliharaan 300-800
2. Trental mg/hr dlm ds bagi Inj.
3. Tioxad 100 mg/hr iv. perlahan.
Inj. 20 mg/ml, 1. Reotal
5; 15 mg 2. Trenal
2 Dipiridamol 1. Reotal Dosis Dws, Pencegahan
Tabl. 25 mg, 75 mg 2. Trental Thromboemboli 75-100
3. Vasodamol mg/ds 4x/hr ac. Pm
Tabl, 50 mg 1. Persantin kondisi khusus 300-450
mg/hr dim dosis bagi,
Max. 600 mg/hr
3 Nikergolina Tabl. 1. Sermion Dosis Dws.30-60 mg/hr ac, dlm
10; 30 mg Inj. 4 2-3 ds bagi Inj. lm.2-4
mg/ml, vial mg/ds 2x/hr
ESO Panas, pusing tdk dpt
tidur, gangguan
pencemaan.
Obat
Obat Kardiovaskular

3. OBAT SALURAN PERNAFASAN


No. Kls Nama Generiks Nama Dagang Ds, I, Keterangan
Terapi (Brand Name) KI, P,
Eso
3.1 Anti Tusif
1 Dekstrometorfan HBr 1. Dekstrometor- Dosis Dws. 15-30 mg/ds 3-
Tabl. Salut. 15 mg fan HBr* 4x/hr
Syrup 10 mg/5 ml Anak. 1-5 Th. 3-7.5
mg/ds 3-4x/hr 6-12 Th.
7.5-15 mg/ds 3-4x/hr
2 Kodein HCI/Fosfat 1. Codein* Dosis Dws. 10-60 mg/ds 3-
Tabl. 10 mg 4x/hr. Max 200 mg Anak.
1-5Th 6 mg/ds 3-4x/hr
KI Asma bronchial, depresi
pemafasan, tekanan
intrakranial meningkat,
anak < 1Th
3 Syr. Thymi Majcmuk 1. Sirup Timi Dosis Dws. 15 ml/ds 3x/hari
Cairan 100 ml Majemuk
4 Levodroprosina 1. Levopront Dosis Dws, Anak > 12Th 60 mg
Syr, 60 mg/5 ml 3x/hr Max. terapi 14 hr
5 Tipepidina hibensate 1. Asvex Dosis Dws 3x/hr 1 tab pc. pm 1
Tabl, 33.21 mg tab an.
Anak < 6 th 2,2 mg/kg
bb/hr dlm ds bagi. >6 th
1/2 ds dewasa
3.2 Ekspektoran, Mukolltik
1 Bromheksin HC 1. Bisolvon Dosis Dws.4-8 mg/ds 3x/hr
Tabl. 8 mg 2. Mucohexin aerosol, 8-16 mg/ds 3-
Eliksir 4 mg/ml 3. Mucosulvan 4x/hr, po.Anak. < S71' 1.5
Inj. 2 mg/ml, 2 ml 1. Bisolvon Inj mg/ds 3x/hr aerosol <
mg/ds 2x/hr po. 5-10 TK4
KI mg/ds 4x/hr po
Hamil trismester I, tukak
lambung
2 Gliseril ftuaiakolat 1. Gliseril Dosis Dws. 100-200 mg/ds.
Tabl. 100 mg Guaiakolat* Anak.50-100 mg/ds
diulang tiap 2-4 jam.
3 Obat Batuk Hitam 1. O B H Dosis Dws. 15 ml/ds 3x/hari
Cairan 200 ml Anak 5 ml/ds 3x/har
4 Ambroksol HCl 1. Ambroxol* Dosis Dws.dan anak > 10Th 30
Syr. 15 mg/5 ml 2. Mucopect mg/ds 3x/hr po. Anak.
3. Interpect 1.2-1.6 mg/kgBB/hr dlm
4. Transmuco ds bagi. 5-10Th 15 mg/ds
Eliksir 30 mg/5 ml 1. Mucopect 3x/hr < 2th 7.5 mg/ds,
2. Interpect I 2x/hr.
Drops 15 mg.ml 1. Mucopect Sekresi bronkial
Drops 7.5 mg/ml 1. Mukinol abnormal pd eksa serbasi
Tabl. 30 mg 1. Ambrolox* dan bronkitis asmatik,

Formularium RS Dr. Sardjito, 2002 1


Formularium RS Dr. Sardjito, 2002
Obat Saluran Pernafasan Obat Saluran Pernafasan

2. Mucopect asma bronchial pra dan


3. Transmuco post operasi, pera watan
4. Betalitik intensif menghindari
Tabl. 75 mg 1. Mucopect Ret kompli kasi paru.
2. Bronchopront
5 Sarbosisteina 1. Rhinathiol Dosis Dws 375 - 750 mg/ds. 3 -
Tabl. 375 mg 4 x / hr.
Syr Dws 250 mg/5 ml Anak < S th 100 mg/ds 1
Syr anak 100 mg/5 ml - 2 x / hr

6 Komb.Tiap 5 ml syr.: 1. Rhinathiol Dosis Dws 15-45 ml/hr


Karbosistein 100 mg Prometazine Anak < 5 th. 10-40 ml/hr.
Prometazin HC12.5
mg
7 Komb.Tiap 5 ml syr.: 1. Comtusi I Menghilangkan gejala
Oksomemazin 1.65 batuk
mg
Gliseril G. 33.3 mg
Na Benzoat 33.3 mg
Parasetamol 33.3 mg
8 Komb.Tiap 10 ml syr: 1. Transpulmin Dosis Dws. 15 ml/ds 3-4x/hr
Pipazetat 20 mg Anak 10 ml/ds 3-4x/hr
Extr.Liquir. 100 mg Bayi 5 ml/ds 3-4x/hr.
Guaifenesin 50 mg Batuk akut dan kronik,
Isotipendil HCI 4 mg katarak dan radang
Polioksietilen heksa saluran nafas, alergi
desileter 10 mg saluran nafas
9 Komb.Tiap 10 ml syr: 1. Silomat Comp Dosis Dws. 10 ml/ds 3x/hr.
Klobutinol HCI 40 mg Anak 5 ml/ds 3x/hr. Bayi
Oksiprenalin SO410 2,5 ml/ds 3x/hr
mg I Bronkitis disertai kejang
batang tenggorokan,
emfisema.
Tirotoksikosis, Tenosis
KI
idiophatik, hypertropik
subvalvular aortic,
Takiaritmia
P Kehamilan trimester I
10 Komb. 5 ml syr/tabl: 1. Actived Dosis Dws, Anak >12Th 1
Tripolidina HC1. 2. Trived tabl/10 ml 3x/hr. 6-12Th 5
25/2.5 ml 3x/hr, 4-6Th 3.75 ml
Pseudoefedrin30/60
P 3x/hr. 2-4 2.5 Th ml 3x/hr
mg
Kehamilan, menyusui,
anak < 2Th
11 Komb.Tiap 5 ml syr.: 1. Acrived DM Dosis Dws, Anak >12Th tabl/10
Tripolidina HCl 1.25 ml 3x/hr. 6-12 Th 5 ml
mg 3x/hr, 2-5 Th 2.5 ml 3x/hr.
Pseudoefedr HC130 6 bln-2Th 1.25 ml 3x/hr
mg
Dekstro.HBr 10 mg
12 Komb.Tiap 5 ml syr.: 1. Antived Expect Dosis Dws, Anak >12Th 1
Tripolidina HCI tabl/10 ml 3x/hr. 6-12Th 5
1.25mg ml 3x/hr, 2-5Th 25 ml
Pseudoefedr HCI 3x/hr. 6 bln-2Th 1.25 ml
30mg
Guaifenesina 100 mg 3x/hr
I
Ekspektoran,dekongestan
saluran pernafasan atas
P
Penderita kardiovaskuler,
hipertensi
13 Komb. Tiap kaps: 1. Nipe Dosis Dws dan anak > 12Th 1
Isotipendil HCI 2 mg kaps/ds 3- 4x/hr
Asetaminofen 325 mg Anak dim pemberian 3-
Fenilefrin HCI 10 mg 4x/hr: Drops.> 6Th 2-4
Kofein 50 mg ml/ds;
14 Komb.lmldrop/5ml 1. Nipe Drop l-6 Th 1-2ml/ds < l Th 0.5-
syr 2. Nipe Syr. 1 ml/ds.
Isotipendil HCI 1/2 Syrup.>6Th 10 ml/ds; 2-6
mg I Th
5 ml/ds
Asetaminofen 20/120 ESO Rhinitis, bronchitis,
Fenilefrin HCI 1/5 mg sinusitis Tremor,
insomnia, drowsiness
15 Komb. Tiap tabl: 1. Bronchipret Dosis Dws, Anak 12Th 1 tabl/ds
Ekstr.Thymi Herb 3x/hr.
38%
Ekstr. Primrose 14%
16 N. acetylsisteine 1. Fluimucil Dosis Dws. 200 mg/ds 3x/hr
Sachet, 200 mg 1 Anak 30 mg/ds 3x/hr
Ped. Sachet, 30 mg
3.3 Anti Asma
1 Aminofilin 1. Aminofilin* Dosis Dws. 175-350 mg/ds 2-
Tabl. 200 mg Inj. 24 4x/hr pc, 240 mg/ds iv.
mg/ml perlahan 3-4x/hr, 250
Supp. 200 mg + mg/ds 3-4x/hr per rectal.
benzokaina 60 mg. Anak. Awal 3-6 mg/
kgBB/ds pc.
Pemeliharaan 2.5-5
mg/kgBB/ds 4x/hr. 3-6
mg/kgBB/ds 3-4x/hr iv
s/d 1th. 25 mg/ds l-2x/hr
per rectal 1-5Th. 50-100
mg/ds l-2x/hr 5-12 Th.
KI 100-200 mg/ds l-2x/hr
Tukak lambung,
kehamilan, laktasi.
2 Deksametason Tabl. 1. Deksametason* Dosis Dws.0.5-1.5 mg/ds 3-
0.5 mg 2. Cetadexon 4x/hr po.4-20- mg/ds
3. Kalmethason im,iv.pm.diulang tgt
4. Indexon kebutuhan
Inj. I.v. 4 mg/ml 1. Deksametason* ESO Anak. 0.3 mg/kgBB/ds 3-
(sbg Na Fosfat) 2. Kalmethason
3. Dexa M 4x/hari po, 0.1-0.2 mg/
kgBB/ds iv
Akut: gastritis, perdarah-
an lambung
Kronis: moonface,
hipertensi, diabetes,
“masking” tanda2 infeksi,
penekanan “hypotha-
lamic pituitary
adrenalaxis”,gang.
pertumbuhan
3 Efedrin HCl Tabl. 25 1. Efedrin HCI* Dosis Dws. 25-30 mg/ds
mg 3x/hari
Anak. 1 mg/kgBB/ds 3-
4x/hari
ESO Dosis berlebihan akut
kejang, tachikardi, koma.
4 Epinefrin(Adrenalin) 1. Epinefrin Dosis Dws.0.3 mg/ds
Inj. 0.1%, 1ml. HCI/Bitartrat sk.Anak.0.01
Sebagai HCl/bitartrat Adrenallim mg/kgBB/ds. sk. pm.
Bitartart 3x/15 menit.
ESO Ds berlebihan aritmia,
hipertensi akut
5 Terbutalin Sulfat 1. Terasma Dosis Dws.2.5-5 mg/ds 2-3x/hr
Tabl. 2.5 mg 2. Brasmatic po. 1-2 puff (250-500
3. Sedakter meg) 3-4x/hr anak. 75
Inhaler (Aerosol) 0.25 1. Bricasma mcg/kgBB/ds 3x/hr
mg/dosis inhaler turbuhaler I Asma bronchial,
Respules 2.5 mg/ml,2 1. Bricasma bronchitis dan emfisema
ml Respules unt. Bronkodilatasi,
bronkospasmus parah
Syr. 1.5 mg/5 ml. 1. Sedakter (respules)
2. Brasmatic ESO Tremor, palpitasi,
Inj. 0.5 mg/ml. 1. Bricasma vertikaria, eksamtema
P Hati2 pd penderita
hipertiroid, insufisi ensi
miokardial,
tirotoksikosis.
6 Salbutamol Sulfat 1. Salbutamol Dosis I Dws. 1-2 mg/ds 2-3
Tabl. 2 mg, 4 mg 2. Salbron x/hr,
3. Salbuven 1-2 inhalasi/ds 3-4x/hr
Tabl. 2 mg /tabl mild 1. Ventolin anak. 1-6 Th l mg/ds 3x/hr
6-12Th 2 mg/ds
3x/hari
2. Salbuven I Asma bronchial,
3. fartolin bronchitis kronis,
emfisema
P Pend, hipertiroid, gang.
Syr. 2 mg/5 ml. 1. Salbron jantung, DM
2. Ventolin
3. Salbuven
Spray 100 mcg/dosis 1. Ventolin Spray tirotoksikosis,
hamil,menyusui
Jangan diberikan
bersama gol. Beta bloker
7 Orsiprenalin Sulfat 1. Alupent Dosis Dws. 20 mg/ds, 3x/hr
Tabl. 20 mg po.0.5 mg/ds im,
Syr. 10 mg/5 ml. 1. Alupemt prn.diulang stl.30 mnt.
Inj. 0.5 mg/ml 1. Alupent 1-2 inhalasi/ds, 3-4
Spray 0.75 mg/dosis 1. Alupent spray x/hari.
Max. 12 inhalasi/hr.
Anak. 0.3-0.5
mg/kgBB/ds, 3x/hr
8 Prokaterol HC1 1. Meptin Dosis Dws. 25-50 meg/ds,
Tabl. 50 meg 2x/hari.
Tabl, 25 meg 1. Meptin Mini Anak > 6Th 25 mcg/ds
Inhaler 10 meg/dosis 1. Meptin Air 2x/hr
<6 Th 1.-1.25
mcg/kgBB/ds 2-3x/hr
9 Ketotifen 1. Ketotifen* Dosis Dws. 1 mg/ds, 2x/hari
Tabl. 1 mg 2. Profilas ac., dpt dinaikkan ad. 2
Syr. 0.2 mg/ml. 3. Astifen mg/ds, 2x/hr.
4. Pehatife Pemeliharaan. 0.5-1 mg
malam hr
Anak. > 2 Th. 1 mg/ds,
2x/hr.
10 Budesonida Spray 100 1. Pulmicort Dosis Dws. dan anak >12Th 0.5-
meg/dosis 2. Inflammide 1 mg/ds 2x/hr
Respules 0.25 mg/ml 1. Pulmicort I Anak < 12 Th 0.25-0.5
Respules mg/ds 2x/hr
Asma bronchial
11 Flutikason Propionat 1. Flixotide spray Dosis Dws. 100-250 meg/ds
Inhaler, 50 meg/dosis 2x/hr, pm naik ad 1
125 meg/dosis mg/hr Anak. 4-16™ 50-
1. Flixonase 100 meg/ds 2x/hr
Nasal Spray, 0.05% I Profilaksi asma
12 Fenoterol HBr Inhaler 1. Berotec Dosis Dws, Anak > 6Th Inhalasi
1 mg/ml 0.2-1.0 mg/ ds tunggal.
Spray, 0.2 mg/dosis 1. Berotec MA I Spray. 1-2 sedot/ds 3x/hr.
Asma bronchial,
bronchitis obstruktif,
emfisema
KI Hipertiroidisme, stenosis
aorta subval vular,
takiaritmia.
13 Teofilin Kaps. 130 mg 1. Theobron Dosis Dws. dan anak > 12 Th
Syr 130 mg/15ml 130 mg/ds 3x/hr
Anak 7-12th 10 ml syr/ds
3x/hr 1-6 th 5 ml syr/ds
3x/hr
14 Acefilline piperazin 1. Ethaphyllin Dosis Dws. Po. 1-2 g/hr dim
Tabl, 250 mg Inj, 500 dosis bagi
mg/5 ml Inj. 1.5-2 g/hr dlm dosis
bagi
I Asma, sesak nafas,
emfisema
15 Beclometason dipro 1. Clenil Dosis Dws. 100-200 meg/ds 2-
pionat Inhaler, 4x/hr Anak 50-100
50;100;200 mcg meg/ds 2-4x/hr
16 Komb.spray: 1. Clenil corp I Profilaksi asma
Beclometason Spray comp khususnya yg tidak
dipropio nat + terkontrol penuh dg
Salbutamol bronkodilator
Obat Saluran
Obat Saluran Cerna
Cerna

4. OBAT SALURAN CERNA


No. Kls Nama Generiks Nama Dagang Ds, I, Keterangan
Terapi (Brand Name) KI, P,
Eso
4.1 Antasid
1 Antasid DOEN 1. Antasida DOEN Dosis Dws. 1-2 tabl pc. atau an.
Tabl.Kunyah/5ml susp Anak. > 6 Th. 5 ml/ds,
Al.hidroks. 200 mg prn. diulang sesuai
Mg.hidroks. 200 mg kebutuhan.

2 Komb.Tabl/5ml susp 1. Dexanta Dosis Dws. 1-2 tabl p.c. atau


Al-Mg hidroks.400mg a.n
2. Plantacid
Simetikon 20 mg Anak. > 6 Th. 5 ml/ds,
3. Asidraf 400/800
pm. Diulang sesuai
kebutuhan.
3 Komb. tiap tabl.: 1. Strocain Dosis Dws. 1-2 tabl/ds 3-4x/hr,
Eksetazain 5 mg 15 menit ac dan sebelum
Polimigel 244 mg tidur.
4.2 Obat Diare
1 Garam Oralit Bikar 1. Oralit Dosis Dws. Awal 750
bonat (u/200 ml air): ml/ds/jam, 2x/2 jam
NaCl 0.7 g Kemudian 250 ml/ds/jam
CaCl 0.3 g l0x/hari
Na Bikarbonat 0.5 g Anak : < 1 Th. Awal 250
Glukosa 4g ml/ds/jam, 2x/2 jam kmd.
250 ml/ds/jam 4x/hari 2-
5 Th. Awal 500 ml/ds/
jam 2x/2 jam kmd. 250
ml/ds/jam 8x/hari
2 Grm Oralit Sitrat 1. Bioralit Dosis Dws. Awal 750
Untuk 200 ml: ml/ds/jam, 2x/2 jam
NaCl 0.7 g Kmd. 250 ml/ds/jam
KCI 0.3 g l0x/hari
Tri Na sitratdinitrat Anak : < 1 Th. Awal 250
0.58 g ml/ds/jam, 2x/2 jam kmd.
Glukosa anhidrat 4 g 250 ml/ds/jam 4x/hari 2-
5 Th. Awal 500
ml/ds/jam 2x/2 jam kmd.
250 ml/ds/jam 8x/hari
3 Komb. 200 ml lar.: 1. Renalyt Dosis Dws. dan anak > 12Th 3
Natrium 18Meq jam 1,12x200 ml
Kalium 4 Meq selanjutnya 2x200 ml
Klorida 16 Meq tiap kali diare. 5-12 Th 3
Glukosa 4g jam I,6x200 ml
Sitrat 2 Meq selanjutnya 1 ½ x 200
ml tiap x diare 1-5 Th 3
jam I, 3x200 ml
selanjutnya lx 200 ml
tiap x diare. < l Th 3 jam
I, 1 ½ x200 ml
selanjutnya ½ x 200 ml
tiap kali diare
4 Loperamid HC1 1. Imodium Dosis Dws.Diare akut awal 4
Tabl. 2 mg mg,tiap 2x diare 2 mg,
Max. 16 mg/hari.
Diare kronis: 4 tabl/hr.
Anak.< 8 Th 0.1
mg/kgBB 2-3x/hr.8-12Th
awal 2 mg
KI Max. 8-12 mg/hari
ESO Anak kecil dan bayi
Nyeri perut, megakolon
toksis, mulut
kering, pusing, ruam
5 Racecadotril 1. Hidrasec Dosis Dws dan anak > I5 Th
Kaps, 100 mg awal. 100 mg, diulang
tiap 8 jam ad diare
berhenti, Max 400 mglhr
KI Hamil dan menyusui
4.3 Katartik/Laksan
1 Dioksiantrakinon Dioksiantrakinon* Dosis Dws. l50 mg/ds lx/hari
Tabl. 150 mg I Laksan sebelum
persalinan
2 Gliserin 1. Gliserin Dosis Dws. 4-5 g/ds melalui
Cairan 1000 ml rectum
Anak. 2-3 g/ds
diencerksn via rectum
3 Bisakodil 1. Dulcolax Dosis Dws. 5-10 mg/ds Prn.
Tabl. 5 mg Ditingkatkan ad 15-20
Supp. 5; 10 mg. mg/ds p.o. Rectal 10
rag/ds.
Anak.5 mg/ds, malam hr
sbl tidur, rect
KI Abdomen bedah akut.
P Jangan diberikan
bersama obat yg bereaksi
alkalis
4 Natrium Pikosulfat 1. Laxoberon Dosis Dws.8-12 tts/hr.Anak > 1
Drops 5 mg/10 tetes Th 4-8 tts/hr
KI Ileus, kelainan abdomen
akut.
5 Laktulosa 1. Duphalac Dosis Dws.3 hr I 15-45ml/hr
Syr. 10 mg/15 ml. 2. Pralax sesuai keadaan
Pemeliharaan 10-25
ml/hr
Anak 6-14th 3 hr 1.15
ml/hr penun jang 10
ml/hr. l-6Th 3 hr 110 ml/
hr penunjang 5-10 ml/hr.
Bayi 5 ml/hr.
Prakoma dan koma
hepatic dosis awal 30-50
ml/ds 3x/hr, ds
penunjang disesuaikan,
jangan sampai diare
P Hamil, DM, penderita
galaktosemia
6 Na. Lauril Sulfoasetat 1. Laxarec Dosis Dws dan anak 1 tube/hr
Enema 5 ml. 2. Microlax perrectal
7 Sorbitol 1. Sorbitol Dosis Dws. 15 g/hr ac. Anak ½
Sachet, 5 g ds dewasa.
4.4 Obat Tukak Peptik
1 Simetidin 1. Simetidin* Dosis Dws. 400 mg/ds, 2x/hr
Tabl. 200 mg 2. Ulcumet dc. 800 mg/ds tunggal,
3. Cimetidin an. selama 4 mngg
Inj. 2 ml, 100 mg/ml 1. Ulcumet Max. 8 minggu po.
2. Ulsikur Pemeliharaan: mencegah
kambuh 400 mg malam
hr selama 3-6 bln.po. 200
mg/ds iv. 4-6x/hr. Max.
2000 mg/hari
Anak. 20-30 mg/kgBB/hr
dlm.ds bagi
2 Ranitidine 1. Ranitidin* Dosis Dws. 150 mg/ds 2x/hr
Tabl. 150 mg 2. Radin atau 300 mg/ds tunggal
3. Zantac an. selama 4-8 minggu
4. Hexer Pencegahan : 150 mg/ds
Tabl. 75 mg 1. Zantac lx/hr Anak. 2-4
Tabl. 300 mg 1. Zantac mg/kgBB, 2x/hr.
P Max. 300 mg/hari
2. Hexer
Hamil, anak2, dan dpt
Syr, 75 mg/5 ml 1. Zantac menutupi
Inj. 50 mg, l;2ml. 1. Rantin gejala Ca lambung.
2. Zantac
3. Hexer
3 Pirenzepinadi. - HCI 1. Gastrozepin Dosis Dws. 50-100 mg/ds 2-
Tabl. 25 mg 3x/hari a.c. selama 4-8
minggu.
4 Lansoprazol Kaps. 30 1. Prosogon Dosis Dws.3 0 mg/hr ac pagi.
mg 2. Digest Untuk kasus tertentu dpt
3. LAZ diberikan selama 4-8
minggu
5 Omeprazol 1. Losec Dosis Dws. Tukak duodenum
Kaps, 10 mg 20 mg/hr selama 2-4
Raps, 20 mg 1. Omeprazol* minggu. Tukak lambung
2. Losec dan reflix esophagus 20
3. Socid mg/hr selama 4-8
4. OMZ minggu. Refraktur 40
Inj, 40 mg 1. Losec mg/hr selama 4-8
minggu. Sindrom
Zollinger Ellison 60
mg/hr, pagi hari
Kapsul tidak boleh
pecah, stl botol dibuka 1
bulan tidak boleh
digunakan
6 Famotidine Tabl, 20; 1. Ulfam Dosis Dws. ulkus duodenum 46
40 mg mg an, atau 20 mg/ds
2x/hr selama 4-8 minggu
Sindrom Zollinger
Ellison 20 mg/ 6jam
7 Sucralfat 1. Neciblok Dosis Dws. 1000 mg/ds 3-4x/hr
Tabl, 500; 1000 mg 1 jam ac
2. Ulsanic KI Hamil, menyusui, bayi.
Susp. 500 mg/5 ml 1. Inpepsa
4.5 Anti Spasmodik & Obat Sterilisasi Usus
4.5.1 Anti Spasmodik
1 Atropin Sulfat 1. Atropin Sulfat* Dosis Dws. 0.25-0.5 mg/ds,
Tabl. 0.5 mg. Anak. 0.02 mg/kgBB tiap
Inj. 0.25 mg/ml, 1 ml 4-6 jam, Bayi 0.012
mg/kgBB tiap 4-6 jam,
Max 0.4 mg
2 Ekstrak Beladon Tabl. Ekstrak Belladon* Dosis Dws. 10-20 mg/ds, 30-60
10 mg mg/hr
Anak. 3-12 Bln 2-3
mg/ds, 6-12 mg/hr 1-5Th
3-5 mg/ds, 9-20 mg/hr 6-
12 Th 7-20 mg/ds, 21-80
mg/hr
3 Hiosin NB utilbromid 1. Buscopan Dosis Dws. 20 mg/ds, 4x/hr
Tabl. Salut. 10 mg p.o. 20-40 mg/ds iv.,im.
Inj. 20 mg/ml. pm.diulangi tiap 30 mnt
KI Glaucoma, prostat
hipertrofi, megako Ion,
tachikardia.
4 Komb. tiap tabl.: 1. Librax Dosis Dws. 1-2 tabl/ds 3-4x/hr
Klordiazepoksid 5 mg 2. Renagas ac. dan an. Tukak
Klinidium Br. 2.5 mg lambung, gastritis,
dyspepsia saraf,kejang
pylorus km gangg saraf
KI Glaucoma
5 Mepenzolat Bromida 1. Cantil Dosis Dws. 25-50 mg/ds, 3-4
Tabl. 25 mg x/hr
I Kejang iritasi kolon,
colitis mukosa
KI Glaucoma, hipertropi
prostat
6 Eperison HCI 1. Myori Dosis Dws. 50 mg/ds 3x/hr
Tabl. 50 mg 2. Myonal I Simptomatik spasme
3. Zonal muskuloskeletal.
P Hentikan atau kurangi
dosis bila timbul tanda
kelemahan, mengantuk,
hati2 pd keadaan hamil,
menyusui.
7 Timepidium Bromid 1. Sesden Dosis Dws. 30 mg/ds 3x/hr.
Kaps, 30 mg I Spasme otot polos pd
gastritis, enteritis, tukak
lambung, kandung
empedu, pancreas
4.5.2 Obat Sterilisasi Usus
1 Neomisin Kaps. 250 1. Neobiotic Dosis Dws. 2-4 g/hr. Anak.
mg 12.5 mg/kgBB /ds 70
mg/kgBB/hr. Bayi. 1.75-
8.75 mg/ kgBB/ds, 3.5-7
mg/kgBB/hr
2 Colistin sulfat 1. Colistine Dosis Dws. dan anak > 12Th
Tabl, 250.000; 1.5juta 100.000 IU/ kgBB/hr
IU atau 4.5-12 jt IU/hr
Anak: 0-6Bln 500.000-ljt
IU/hr, 6- 12Bln 750.000-
1.5jt IU/hr, 1-6 Th 1.5- 2jt
IU/hr, 7-12 Th 3-4.5jt
IU/hr, dibagi dim 3-4 ds.
Infeksi saluran cerna krn
bakteri gram negatif
kecuali bakteri Proteus.
4.6 Lain Lain, Anti hemorhoide
1 Anti Hemoroid DOEN 1. Antihemorhoi Dosis Dws. lx/hari an., pm.
tiap Supp.: Supp. Diulangi sampai 2x/hr
BiSubgalat 150 mg
Heksaklorofen 2.5 mg
Lidokain 10 mg
Seng Oksida 120 mg
Suppositoria ad 2 g
2 Komb. Tabl: Diosmin 1. Ardium Dosis Dws. nyeri tungkai 1 tab
450 mg Hespiridin 50 2x/hr dc.
mg Wasir 6 tabl/hr selama 4
hr, kemudian 4 tabl/hr
selama 3 hr, dc.
I Nyeri tungkai, gejala
fungsional wasir.
Obat Ginjal dan Saluran Kemih Obat Ginjal & Saluran

5. OBAT GINJAL dan SALURAN KEMIH


No. Kls Nama Generiks Nama Dagang Ds, I, Keterangan
Terapi (Brand Name) KI, P,
Eso
5.1 Diuretik
1 Furosemid 1. Furosemid* Dosis Dws. 40-80 mg/hr po.
Tabl. 40 mg 2. Lasix 20-40 mg im., iv. pelan,
3. Farsix Anak. 1-3 mg/kgBB/hr
po. 0.5-1.5 mg/kgBB/hari
iv., im.
Inj. 5 mg/ml i.v., i.m., 1. Furosemid*
2 ml 2. Lasix
3. Farsix
4. Impugan
2 Glukosn Infus 40% 1. Dextrose 40% Dosis Oedem cerebri
Botol 25 ml Protocol khusus
3 Hidroklorotlazid 1. Hidroklortiazida Dosis Dws. 25-100 mg/hr
Tabl. 25 mg (HCT)* Anak.2.5 mg/kgBB/hr
dibagi 2 ds
4 Marntol 1. Manitol Dosis Dws 250-1000 ml/hr
Lar. InfUs 20%
5 Klortalidon Tabl. 50 1. Hygroton Dosis Dws 100-200 mg/hr,400
mg mg pm Anak. 2
mg/kgBB, 3x/minggu
ESO Hipokalemia,
hiponatremia, hipotensi,
urtikaria.
6 Asetazolamid 1. Diamox Dosis Dws. 250-500 mg/hr
Tabl. 250 mg Glaucoma 500 mg tiap 6
jam, Anak.5 mg/kgBB/hr
ESO Depresi kadar Na &
K,disfungsi ginjal dan
hati, asidosis
7 Spironolactone Tabl, 1. Aldactone Dosis Dws. 100 mg/hr prn naik
25 mg, 100 mg. 2. Carpiaton ad 400 mg/hr, dlm ds
tunggal. Pemeliharaan
25-200 mg/hr.
Anak 3 mg/kgBB/hr dim
dosis bagi
8 Komb. Tabl.: 1. Aldazide Dosis Dws. Hipertensi esensial
Spironolactone 25 mg 2-4 tab/hr oedem 1-8
Thiabutazide 2.5 mg tab/hr dlm ds bagi Anak.
3 mg/kgBB/hr dlm ds
bagi
5.2 Anti Septik Saluran Kemih
1 Asam Nalidiksat 1. Asam Dosis Dws.Awal 100
Tabl. 500 mg Nalidiksat* mg/ds,4x/hr slml-2
2. Urineg mngg. Pemeliharaan 500
mg/ds 4x/hr Anak 15

40 Formularium RS Dr. Sardjito, 2002


Formularium RS Dr. Sardjito, 2002
mg/kgBB 3-4x/hr
KI Neonatus
ESO Hepatotoksik,
nefrotoksik, menurun kan
ambang kejang.
2 Metenamina Mandelat 1. Hexamin* Dosis Dws. 1000 mg/ds, 4x/br
Tabl. 500 mg Anak. 12.5 mg/kgBB/ds,
4x/hr
P Diperlukan PH urine
<5.5
3 Nitroibrantoin 1. Macrofuran Dosis Dws. 100 mg/ds 4x/hari
Kaps. 50 mg p.c. Anak 1-2
mg/kgBB/ds3-4x/hr pc
KI Umur < 1 Th., laktasi.
G6PD defisiensi, GFR
rendah.
4 Kotrimoksazol 1. Kotrimoksazol* Dosis Dws.1-2 tabl/ds 2x/hr po.
Tabl/Tabl. Forte 2. Bactrim 10 ml/ds 2x/hr iv.
Sulfametoksazol 400 / 3. Sanprima Anak. 2-4 mg
800 mg 4. Trimoxul Trimetoprim/kgbb, 2x/hr,
Trimetoprim 80/160 1 ml/kgBB 2x/hari i.v.
mg KI Hipersensitif, kehamilan,
neonatus
Tabl. Ped / Syr. 5 ml 1. Kotrimoksazol*
Sulfametoksazol 100/ 2. Bactrim
200 mg 3. Sanprima
Trimetoprim 20/40 mg 4. Trimoxul
5 Asam Pipemidat | 1. Urotractin Dosis Dws.400 mg/ds 2x/hr
Kapl. 400 mg dc.selama 10 hr
KI Bayi bemsia < 3 bulan
Anti
Anti Alergi
Alergi

6. ANTI ALERGI
No. Kls Nama Generiks Nama Dagang Ds, I, Keterangan
Terapi (Brand Name) KI, P,
Eso
6.1 Anti Histamin
1 Difenhidramin HC1 1. Difenhidrami Dosis Dws. 10-50 mg sbg dosis
Inj. 10 mg/ml i.m. HCI* tunggal
2. Delladryl Anak.5 mg/kgBB dibagi
beberapa ds
ESO Dosis tinggi kejang pd
pend, epilepsy
2 Klorfeniramin Maleat 1. Klorfeniramin Dosis Dws.4 mg/ds, 3-4x/hr.
Tabl. 4 mg Maleat (CTM)* Max. 40 mg Anak. < 1Th
1 mg/ds 2x/hr.l-5 Th. 1-2
mg/ds 2x/hr.6-12 Th 2-4
mg/ds,3-4x/hr
3 Mephidrolin Napadi 1. Interhistin Dosis Dws. 50-100 mg/ds 3x/hr
silat 2. Histapan Anak. > 10 Th. 50-200
Tabl. 50 mg mg/hr terbagi dlm
beberapa ds.
4 Feniramin Hidrogcn 1. Avil Dosis Dws. 12.5-25 mg/ds
Maleat. Tabl. 25 mg 3x/hari atau lx 50 mg
Syr. 15 mg/ 5 ml tablet retard.po.
Inj. 25 mg/ml, 2 ml 50 mg/ds l-2x/hr iv.
Tabl. Ret. 50 mg 1. Avil retard pelan.
5 Dimenhidrinat Tabl. 1. Dimenhidrinat* Dosis Dws.50 mg/ds 3-4x/hr
50 mg Max 300 mg/hr
Anak. 1-6Th . 12.5-25
mg/ds 2-3x/hr 7-12 Th 25-
50g/ds 2-3x/hr
6 Loratadin 1. Claritin Dosis Dws. 10 mg/hr
Tabl. 10 mg Syr. 5 2. Inclarin Anak. 2-12 Th BB < 30
mg/ 5 ml kg, 5 mg/hr
7 Siproheptadin HC1 1. Operma Dosis Dws. 4 mg/ds, 3-4x/hr.
Kapl. 4 mg 2. Pronicy Max. 0.5 mg/kgBB/hr
KI Neonatus, bayi
premature, Lansia, gagal
ginjal, porfiria.
8 Setirizina di HC1 1. Ryzen Dosis Dws dan anak > 12Th 10
Tabl. 10 mg, 2. Betarhine mg/hr Ix/hr
Syrup 5 mg/5 ml 1. Ryzen Anak 6-12 Th 5 mg/ds
Drops 10 mg/ml 2x/hr 2-6 Th 2.5 mg/ds
2x/hr
9 Fexofenadine HC1 1. Telfast BD Dosis Dws dan anak > 12 Th
Tabl, 60 mg 120-180 mg/hr
Tabl, 120 mg 1. Telfasat OD
Tabl, 180 mg 1. Telfast HD

Formularium
Formularium RS Sardjito,
RS Dr. Dr. Sardjito, 2002 1
2002
10 Komb. tabl/10 ml syr. 1. Rhinofed Dosis Dws dan anak > 12Th 1
Pseudoefedrin 30 mg tabl 3x/hr Anak < 12 Th
Terfenadin 40 mg 5-10 ml/ds 3x/hr
KI Gangg. jantung, hati,
hamil, menyusui
P Pend, yg menggunakan
MAO, keto konazol,
itrakonazol, erytromisin,
klaritromisin,
troleandomisin.
6.2 Kortikosteroid
1 Deksametason 1. Deksametason* Dosis Dws.0.1-0.5 mg/ds 4x/hr
(sebagai Na fosfat) 2. Kalmetason 4-20 mg/ds im iv. pelan,
Tabl. 0.5 mg 3. Indexon inf, pm.diulang tgt
4. Cetadexon kebutuhan
Anak. 0.2-0.5
mg/kgBB/hari Gastritis,
moonface, hiperglike
mia, Hipertensi, depresi
korteks adrenal.
Inj. 5 mg/ml 1. Deksametason*
2. Cortidex
Inj. 4 mg/ml 1. Kalmetason
2. Dexa M
2 Kortikotropin 1. Kortikotropin* Dosis Dws. 40-80 IU selaki
Serbuk inj. 5 IU/ml. perhari
Anak. 1 IU/kgBB sekali
perhari
Pemakaian lama :
oedema, hipertensi
3 Prednison 1. Prednison* Dosis Dws. 10-60 mg/hari,
Tabl. 5 mg terbagi 4 dosis. Anak. 1-
2 mg/kgBB/hari terbagi 4
ds
4 Hidrokortison Na 1. Silacort Dosis Dws. 100-500 mg/ds
Suksinat i.m., i.v. pm. diulang
Serbuk inj. 100 mg tergantung kebutuhan.
5 Triamsinolon/acetonid 1. Kenacort Dosis Dws. 4-12 mg/hari p.o.
Tabl. 4 mg 40 mg 2-4 minggu im., 2-
Inj. 10 mg/ml, 5 ml 1. Kencacort A 5 hari iv.
IA/ID I Injeksi intralesi keloid.
Inj. 40 mg/ml, 1ml 1. Kenacort A IM
Nasal spray 1. Nasacort NS
6 Metil Prednisolon 1. Medrol Dosis Dws. 5-40 mg/hari, pelan
Tabl. 4 mg 2. Urbason pelan diturunkan sampai
3. Medixon 5 mg/hari atau 10 mg/2
Tabl, 16 mg 1. Medrol hari. P.o.
2. Medixon Awal. 10-500 mg/hari
i.m., i.v. pelan, infus.

Formularium RS Dr. Sardjito, 2002


Inj, 125 mg/2 ml; 500 1. Solumedrol
mg/8 ml 2. Medixon
7 Betametason Tabl. 0.5 1. Exabet Dosis Dws. pengobatan jangka
mg pendek awal 2-3 mg/hr
kmd turun ad 0.25-0.5
mg
Rematik arthritis 0.5-2
mg/hr.
KI Osteoporosis, ulkus
peptic
8 Komb. tabl / 5 ml syr. 1. Celastamin Dosis Dws. l-2 tabl/5-10 ml
Betametason 0.25 mg 2. Nilacelin sry/ds 3-4x/hr Anak. 6-
Deksklorfeniramin 12Th 2.5 ml/ds 3x/hr
maleat 2 mg 2-6 Th 1.25-2.5 ml/ds
3x/hr.
9 Flutikason Propionat 1. Flixotide spary Dosis Dws. 100-250 mcg/ds
Inhaler, 50 mcg/ds 2x/hr, prn naik ad 1
125 mcg/ds mg/hr
Anak. 4-16 Th 50-100
mcg/ds 2x/hr
Nasal Spray, 0.05% 1. Flixonase I Profilaksi asma
10 Pscudoefedrin HC1 1. Sudafed Dosis Dws dan anak > 12 Th 60
Tabl, 60 mg mg/ds 3x/hr
I Gejala kongesti nasal spt
pd sinusitis
ESO Insomnia
6.3 Anaphilaksis
1 Adrenalin / Epinefrin 1. Epinefrin HCI/ Dosis Dws. 0.2-1 mg/ds sk., im.
Inj. 0.1% i.v. Bitartrat 0.2 mg/ds iv.
(Sbg HCl / bitatrat) 2. Adrenalin
Bitartras
2 Dopamine HCl 1. Indop Dosis Dws.2-5 mcg/kgBB/
Inj. 10 mg/ml, 2. Pro Infark menit per infus
40 mg/ml 3. Dopamin
Giulini
3 Deksametason Na 1. Deksametason* Dosis Dws. iv. sampai 300 mg
Fosfat, Inj. 5 mg/ml 2. Cortidex Diabetes, hipertensi,
Inj, 4 mg/ml 1. Kalmetason gagal ginjal kronik,
2. Dexa M payah jantung.
Cairan Untuk
Cairan Keseimbangan
untuk KeseimbanganAirAirElektrolit,
Elektrolit,Dialisis dan
Dialisis & Nutrisi
Nutrisi

7. CAIRAN untuk KESEIMBANGAN AIR ELEKTROLIT, DIALISIS


dan NUTRISI
No. Kls Nama Generiks Nama Dagang Ds, I, Keterangan
Terapi (Brand Name) KI, P,
Eso
7.1 Cairan Dialisis
1 Dialysis Peritonia 1. Perisolution KI Kelainan/infeksi intra
Komposisi 1000 ml: abdomen, riwayat
Na Cl 5.650 g peritonitis, gangguan faal
Ca Cl 0.294 g paru.
Mg Cl 0.153 g Protocol khusus
Na laktat 4.880 g
Glukosa 15.000 g
Air qs.
2 Hemodialisat 1. Diasol Dosis Protocol khusus
Botol 1 galon 2. Nephrosol
7.2 Cairan Nutrisi
7.2.1 Cairan Nutrisi Parenteral
1 Cairan Intralipid 1. Lipo venoes P Infus i.v. sangat pelan,
Inf. 10% 100; 500 ml. 10% selama 4-5 jam,
Inf. 20% 100; 500 ml. 1. Lipo venoes Pengobatan tidak lebih
20% dari 1 minggu.
2 Cairan Asam Amino 1. Aminosteril I Menambah Asam Amino
- Infus, 6%, 100 ml Indant 6% esensial
- Infus, 5%, 500 ml 1. Aminosteril 5% ESO Tromboflebitis (pada
- Infus 10%, 100 ml Aminosteril Infant dosis tinggi)
Aminosteril 500 ml
3 Komb. Asam Amino, Aminofusin L 600 P Tromboflebitis
infus 500 ml 2. Aminovel 600
L Asam Amino, Sorbi 3. Aminovel 1000
tol, Xylitol, Vitamin,
Elektr.
4 Kombinasi, inf 500ml 1. Amiparen P Tromboflebitis
As Amino, Elektrolit
5 Komb. inf 500 ml. 1. Tutofusin LC P Tromboflebitis
Asam Amino, Elektro 2. Triofusin E
lit, Sorbitol, Vitamin 1000
6 Komb. inf 500 ml. Tutofusin CH P Tromboflebitis
As Amino, Elektrolit Forte
Nikotinamida, Vit.B6,
Xylitol
7 Komb. inf 500 ml. 1. Clinimix P Tromboflebitis
As Amino, Elektrolit
Glukosa, Kalsium
8 Komb. inf 250 ml. 1. Aminofusin P Tromboflebitis
L.As Amino, Vitamin, Paed
Elektrolit 2. Primene
9 Komb. inf 100;250; 1. Ivelip P Tromboflebitis

Formularium RS Dr. Sardjito, 2002


Formularium RS Dr. Sardjito, 2002 1
500 ml.
L.Soybean, Oil, Glyse
rol, Egg Phospat, Na.
Oleat
10 Komb. inf 500 ml. 1. Aminofusin P Tromboflebitis
As Amino R. cabang Heper 250 ml
kadar tinggi, As Ami 2. Aminoleban
no Aromatik kadar
rendah, Na Cl
11 Komb. As.Amino, inf. 1. Pan Amin G Dosis Dws 500 ml selama > 60-
500 ml 100 menit (80-130
As.Amino esens20.6g tts/menit)
As.Amino semi esen P Asidosis berat, gagal
sial 3.2 g. As. Amino jantung kongestif
non esens 3.4 g.
Sorbitol 50 g
12 Komb. Inf 200 ml As. 1. Kidmin Dosis Dws. GGK 200 ml/hr
Amino 7.2% Na+; CP melaui vena perifer, atau
400 ml/hr melalui vena
sentral dg TPN. GGA
600 ml/hr melalui vena
sentral dg TPN
7.2.2 Nutrisi Enteral
1 Komb. Powder 430 g 1. Nutrison Dosis Berdasarkan kebutuhan
Protein, Karbohidrat nutrisi dasar.
Vitamin, Elektr, Mine I Gangg. mengunyah
ral.(energi - 468 kcal) menelan, malnutrisi, pra
dan pasca operasi,
geriatri
2 Komb.Protein/Asamin 1. Aminoleban Dosis 1 sachet, 3x/hr dc.+air
Lemak,Karbohidrat, Powder hangat 180 ml
Lvaline,L. Isoleusin = I Memperbaiki status
L. eusin,Vit.+,Mineral nutrisi pd insufisi ensi
hati kronik, dg/tanpa
ensefalopati hepatic
3 Komb. Powder 100 g 1. Pan Enteral Dosis Berdasarkan kebutuhan
Protein, Karbohidrat kalori
Vitamin, Elektr, Mine
ral.(energi - 510 kcal)
4 Komb. Powder 52 g : 1. Protein Dosis Dws. 1 sachet 2-6x/hr
Protein, Karbohidrat (dlm 200 air)
Vitamin, Elektr, Mine Anak. Hari I: ½ sachet
ral.(energi - 212 kcal) 2x/hr dlm 200 ml air,
hari selanjutnya 1 sachet
1- 4x/hr (dlm 200 air)
7.3 Larutan Keseimbangan Cairan Elektrolit
1 Kalium Klorida Inj. 1 1. KCI 7.6% Dosis Tergantung kadar K.dlm
mEq/ml i.v.,10 ml. plasma, i.v. harus hati2.
Bila kencing lancar
pemberian p.o.
KI Kelainan jantung.
2 Kalsium Glukonat Caksium Glukonat Dosis Dws.5-10 ml/ds iv.pelan.
Inj. 10%i.v., 10 ml. Anak. 1-2ml /kgBB/ds
i.v. dpt diulang stl 6 jam
Tetani, hipokalsemia
3 Natrium Klorida Sod.Klorida /NaCl Keracunan Br, keracunan
Infus 0.9% OtsuNSPB 100ml I
100;500; 1000 ml
Inj. 15% 50 ml 1. NaCI 15%
4 Natrium Bikarbonat 1. Natrium Dosis Dws. 500-1500 mg/ds
Tabl. 500 mg Bikarbonat* 3x/hari
Inj. I.v. 0.84 mEq/ml, 1. Meylon Sodium I Asidosis metabolic
25 ml. bikarbonat (100 KI Retensi Na, hipertensi,
ml) oedem
P Unt. iv. lar. 8.4%. Unt inf
lar.isotonic 1.4%, 4.20
g/50 ml (50 mEq/50 ml)
5 Ringer Laktat, 1. Ringer Lactat* KI Dehidrasi hipematremi,
Inf 500ml 2. Otsu WI PB 100 pasien dengan terapi
Na+ 130 mEq ml digitalis.
K+ 4 mEq
Ca + 2.7 mEq Protocol khusus
Cl- 108.7 mEq
Laktat 28 mEq
6 Garam Oralit Sitrat 1. Garam Oralit Cat Lihat 4.2
Protocol khusus
7 Komb. 500 ml Infus : 1. Ka En 3A I Sbg cairan pemeliharaan
NaKlorida 1.17 g
Na Laktat 1.12 g
K Klorida 0.325 g
8 Komb. 500 ml Infus : 1. KaEn MG3 I Sbg cairan pemeliharaan
Na Klorida 0.875 g
Na Laktat 1.12 g
K Klorida 0.75 g
Dektrosa 50 g
7.4 Larutan Elektrolit dan Glukosa
1 Glukosa 1. Dextrose 5%* P Glukosa 5-10%
Inf. 5%, 500 ml 20tsu D5 / 100 ml diinfiiskan melalui vena
Inf. 10%, 500 ml 1. Dextrose 10%* besar atau menggunakan
Inf. 40%, 25 ml 1. Dextrose 40%* sentral venous catheter
untuk menghindari
teijadi trombosis.
2 Komb. Glukosa dan 1.5% Glukose + KI Hipematremia, syok
Na 0.45% NaCI hipovolemik
D-5 ½ NS, inf 500ml. 2. D5 – ½ NS
Glukosa 5.0%
Natrium klorid 0.45%
3 Komb. Glukosa dan 1.5% Glukose + P Untuk neonatus, bayi
Na 0.225% NaCI kecil
D-5 ¼ NS. inf 500ml. 2. D5 – ¼ NS
Glukosa 5.0%
Na Klorida 0.225%
4 Ringer Laktat dan 1. Ringer Dextrose KI Dehidrasi hipematremia,
Glukos , inf. 500 ml, (RD) penderita dengan terapi
Dekstrose 25 g digitalis.
Na+ 130 mEq Untuk neonatus
K+ 4 mEq perhatikan faal ginjal
Ca + 2.7 mEq
Cl- 108.7 mEq
Laktat - 28 mEq
5 Komb. inf, 500 ml. 1. Asering Dosis Individual
Dekstros anhidr 25 g
Na Klorida 3g
K Klorida 0.15 g
Ca Klorida 0.1 g
Natrium Asetat .8 g
6 Komb. Inf, 500 ml 1. Potacol R I Penambah volume
Maltosa 25 g plasma
Na Klorida 3g
K Klorida 0.15 g
Ca Klorida 0.1 g
Na Laktat 0.55 g
7 Komb. Inf, 500 ml 1. Ka En IB I Dehirdrasi
Na Klorida 3g
Dekstros 18.75 g
8 Maltosa 1. Martos 10 Dosis Dws. 500-1000 ml/hr dg
Lart. 10% tetesan infus rendah.
500; 1000 ml (500 ml dim 2 jam)
9 Komb. Inf, 500 ml 1. Ka En 3 B I Sbg cairan pemeliharaan
Na Klorida 0.875 g
KKlorida 0.75 g
Na Laktat 1.12 g
Dekstrose anhidr 13.5
10 Manitol 1. Manitol Dosis Dws. 100-500 ml/ds dg
Inj. 20 %, kecepatan 100 ml/3-10
250; 500 ml. mnt atau sesuai protocol
KI Dehidrasi, hematokel
akut, disfungsi ginjal
berat, gagal jantung
dekongestif.
Hormon
Hormon

8. HORMON
No. Kls Nama Generiks Nama Dagang Ds, I, Keterangan
Terapi (Brand Name) KI, P,
Eso
8.1 Androgen Anabolik
1 Testosteron 1. Andriol Dosis Dws.Awal 250 mg/ds
Undekanoat 2. Primoteston im.tiap2-3 mng
Kaps. 40 mg depot Pemeliharaan = ds
Inj. 250 mg/ml, 1 ml (non Reg) awal.tiap3-6 mngg
(dalam minyak) P Untuk kastrasi, pria dg
hipogenitalis me pituitary
8.2 Estrigen
1 Etinilestradiol Tabl. 1. Lynoral Dosis Dws.Sindroma
0.05 mg menopause 10-20mcg/hr
Sebagai morning after
pill : 5 mcg/hari selama 5
hari.
2 Estrogren Konjugasi 1. Premarose Dosis Dws. Menopouse parah
Tabl. 0.625 mg 1.25-3.75mg
/hr.Menopouse sedang
0.3-1.25mg/hr
Vaginitis usia
lanjut,1.25- 3.75mg/hr
3 Epimestrol Tabl. 5 mg 1. Stimovul Dosis Dws. 5 mg/ds, lx/hari
selama 10 hr, dimulai
pada hari haid ke 5, prn.
Terapi dilanjutkan
selama 3 siklus dan ds
dpt dinaikkan ad 10
mg/hr.
8.3 Kontraseptik, Obat Fertilitas dan Hormon Lain
1 Klomifen Sitrat Tabl. 1. Proferil Dosis Dws. 50 mg/ds lx/hari
50 mg selama 5 hari
I Induksi ovulasi
2 Kontrasepsi 1. Pil KB Cat Sesuai program
2. Depo Provera BKKBN/pemerintah
3 Human Chorionic 1. Pregnyl I Gangguan pertumbuhan
Gonadotropin (HCG) alat kelamin km pitutaria
Inj. 1500 IU/amp Protocol khusus
4 Steroid Tibolon 1. Livial Dosis Dws. 2.5 mg/hr
Tabl, 2.5 mg I Berkeringat, flushing pd
menopouse
KI Hamil
8.4 Progestin
1 Hidroksiprogesteron 1. Proluton Depot Dosis Dws. 250-500 mg/mngg
Inj. 125 mg/ml i.m. (non Reg) im. selama permulaan
kehamilan.
I Ancaman abortus
imature/premature

Formularium
Formularium RS Sardjito,
RS Dr. Dr. Sardjito, 2002 49
2002
2 Noretisteron Tabl. 5 1. Norelut Dosis Dws. 3-5 mg/ds 3x/hari
mg I Endometriosis,
perdarahan disfungsional
rahim, dismenore
3 Allilestrenol Tabl. 5 1. Premaston Dosis Dws. 5 mg/ds, 3x/hr
mg selama 7 hr, prn lebih
lama
4 Medroksi Progesteron 1. Provera Dosis Dws Ca endometrium
Asetat 2. Prothyra 200-400 mg/hr
Tabl. 2.5 mg, 10 mg. Amenore dan
Endometriosis 2.5-10
mg/hr (5-10 hari)
KI Kelainan dan kerusakan
hati, hamil
8.5 Tiroid dan Antagonis
1 Oleum Yodatum 1. Oleum I Pengobatan struma.
Inj. 0.96 mg/ml i.m Yodatum
(sesuai dg 0.48 g Yod)
2 Larutan Lugol (total 1. Larutan Lugol Dosis Dws. 0.1-0.3 ml/ds 3x/hr
Iodine 130 mg/ml), I Hipoteroid (mulai dr
Botol 30 ml dosis kecil, setiap 7 hr
dinaikkan)
3 Propil Tio Urasil 1. Propil Tiourasil Dosis Dws.75 mg/ds 3-4x/hr
(PTU) (PTU)* selama 6-8 minggu.
Tabl. 100 mg Pemeliharaan. 25-50
mg/ds 3x/hr. Anak. Awal
25-50 mg/ds 3x/hr kmd
disuaikan dg Kebutuhan
4 Karbimazol 1. Neo Mercazoal Dosis Dws. Awal. 5-15 mg/ds
Tabl. 5 mg 3x/hr slm 6-8
mngg.Pemeliharaan.l.5-
5mg/ds 3x/hr
KI Diskrasia darah, laktasi,
obstruksi trakeal.
5 NaTiroksina=Ltiroksi 1. Thyrax Dosis Dws. 50-100 mcg/ds,
na, lx/ha, bertahap naik ad
Tabl. 0.1 mg 100-200 mcg/hr. Anak.
6-12 Bln. 25-50 mcg/hr
1-5 Th 75-100 mcg/hr.6-
12Th 100-150 mcg/hr
6 Tiroid 1. Tiroid Dosis Dws. Awal 12.5-50mg
Tabl. 100 mg. pelan2 dinaikkan sampai
100-500 mg/hr. Max 300
mg/hr
Tabl.harus dikunyah/
dilar dlm air.
Anak. 1-2 Th 30-60 mg/
hr. 2-12 Th 60- 120 mg/hr
Antidiabetik
Antidiabetik

9. ANTIDIABETIK
No.Kls Nama Generik Nama Dagang Ds, I, Keterangan
Terapi (Brand Name) KI,
P,
Eso
9.1 Anti Diabetik Oral
1 Glibenklamida 1.Glibenklamid* Dosis Dws. 1.25-5 mg/ds, 1-2 x/hr
Tabl. 5 mg 2.Glimel dc.,
3.Renabetic Max. 15 mg/hr
2 Klorpropamida 1. Dosis Dws. 125-200 mg/ds, lx/hr dc.,
Tabl. 250 mg Klorpropamid* Max. 500 mg/hr
3 Metformin HCl 1.Glucotika Dosis Dws. 500 mg/ds,3x/hr atau 850
Tabl. 500; 850 mg 2.Glumin KI mg/ ds 2x/hr dc/pc.Max.3 g/hr
ds terbagi Kerusakan ginjal,
hati, dehidrasi, alcohol
dependent, hamil, menyusui
4 Glikuidon 1. Glurenorm Dosis Dws. 15-45 mg/ds, 1-2 x/hr ac,
Tabl. 30 mg Max. 90 mg/hr
5 Glikazida 1.Diamicron Dosis Dws. Awal. 40-80 mg/ds pagi
Tabl. 80 mg 2.Glucodex (d.c.). prn. Ditingkatkan
3.Xepabet menjadi 2-3 x/hr
Max. 320 mg/hr.
6 Glipizida 1.Aldiab Dosis Dws. 5-10 mg/ds, 1-2 x/hari
Tabl. 5 mg 2.Minidiab a.c. ' Max. 40 mg/hr, ds terbagi
3.Glucotrol XL
Tabl, 10 mg 1.Minidiab
2.Glucotrol XL ;
7 Glimepiride 1. Amaryl Dosis Dws. awal 1 mg/ds lx/hr,
Tabl, 1; 2; 3 mg ESO peningkatan tgt kadar gula
darah. Hipoglikemia, ganguan
penglihatan
8 Repaglinide 1. Novonorm Dosis Dws. 0.5-4 mg/hr dc Max. 16
Tabl, 0.5; 1; 2 mg P mg/hr Untuk penurunan yang
adequate dapat
dikombinasikan dg Metformin.
9 Proglitasone 1. Actos
Tabl
9.2 Anti Diabetik Parenteral
1 Insulin Reguler 1.Actrapid Dosis Dws. 1-40 IU/ds,3x/hr ac.sk,
Inj. 40 IU/ml, 2.Monotard im Koma diabetik, perlu
100 IU/ml 3.Insulatard "protocol tersendiri".
2 Komb. 40 IU/ml, 1.Humulin Dosis Dws. 4-80 IU/ds, lx/hr ac.
Inj. Biphasic 30/70- 40 IU
Isophane Insulin 2.Mixtard 40 IU
3 Insulin 1 .Humulin Dosis Dws. 40 IU/ds, 3-4 x/hr
Monokompo nen. 30/70
Inj. 40 IU/ml, Vial 100 IU
10 ml 2. Mixtard 100
IU

Formularium
Formularium RS Sardjito,
RS Dr. Dr. Sardjito, 2002 1
2002
4 Insulin Seng Mono Dosis Dws. 40 IU/ds, 2x/hr
komp. Inj. 40
IU/ml
Vitamin,Mineral
Vitamin, Mineral, dan
dan Metabolitropikum
Metabolitropikum

10. VITAMIN, MINERAL dan METABOLITROPIKUM


No. Kls Nama Generiks Nama Dagang Ds, I, Keterangan
Terapi (Brand Name) KI, P,
Eso
10.1 Vitamin-Mineral
10.1.1 Vitamin
1 Asam Askorbat 1. Asam Dosis Dws. Kebutuhan 8-30
Tabl. 50 mg, Askorbat* mg/ds, Terapi 80-150
2. Vit C mg/ds, 3x/hr po, 50- 500
Tabl. 500 mg 1. Vitacimin mg im, iv.
2. Xon-Ce Anak. Kebutuhan 8-25
Inj. 100 mg/ml, 2 ml 1. Vitamin C Inj mg/ds, Terapi 30-150
mg/ds, 3x/hari p.o
2 Piridoksin HCI/vit.B6 1. Piridoksin/Vit Dosis Dws. Kebutuhan 10
Tabl. 10 mg, 25 mg B6* mg/ds, Terapi 30-100
Inj. 100 mg/ml, 2 ml. 1. Pyridoxin HCI* mg/ds,
Anak Kebutuhan 1-2
mg/ds, Terapi 3-5 mg/ds.
Bayi. Kebutuhan 0.2-0.3
mg/ds.
3 Retinal (vit. A) 1. Retinol/Vit A* Dosis Dws.Kebutuhan 2000
Tabl. Salut 50.000 IU IU/ds, Terapi 5000 IU/ds,
Inj. 50.000 IU/ml, 2 1. Thiamin HCI* po, 150.000-300.000 IU
ml im, lx/hr. Anak.
Kebutuhan : 3-12
Bln.750 IU/ds. 1-6 Th.
1.000-1.250 IU/ds. 6-
15Th 1.750-2.500 IU/ds
4 Tiamin HCl (vit. Bl) 1. Thiamin HCI* Dosis Dws. Kebutuhan 0.3-1
Tabl. 50 mg mg/ds, Terapi 8-30
Inj. 100 mg/ml, 1ml. 1. Thiamin HCI* mg/ds, po, 100-300
mg/ds, im,iv
Anak. Kebutuhan 0.1-0.5
mg/ds, Terapi 3-15
mg/ds po,3-30 mg/ds
im.,iv
5 dl- o< Tokoferol/Vit.E 1. Tocopherine* Dosis Dws. pemeliharaan 100-
Tabl. Salut 10, 50 mg 400 IU/hr
Tabl, 100 mg / 100 IU 1. Santa E Menopause 400-800
2. Lanturol IU/hr.
Tabl, 200 UI 1. Dalfarol Pend, jantung koroner
2. Evion 1000 IU/hr
3. Enova Artritis 500-1000 IU/hr
Anak. 0.5 mg/kgBB/hari
Tabl, 400 UI 1. Alnturol
2. Dalfarol
6 Fursultiamina HCl 1. Alinamin Dosis Dws. 50-150 mg/hr
Tabl. 5 mg, 50 mg. 2. Alinamin F terbagi dlm 2 ds. 25-50
Inj. 2.5 mg/ml, 10 ml mg/ds 1-2 x/hari, iv.
pelan.
I Post laparostomi
7 Coenzym B12 1. Cobazim Dosis Dws. 3000-6000 mg/hr
Kap. 1; 3 mg.
8 Vitamin B. komplek 1. Vit. B Komplek* Dosis Dws. Kebutuhan 1
Tabl., Inj. 10 ml/vial tab/ds,4-6 x/hr po. Terapi
1-2 tab/ds, 3x/hari.2
ml/ds 2x/minggu,i,m,
Max. 2 ml/ds, 2x/hari
Anak. Kebutuhan 0.5-1
tab/ds.
9 Kombinasi : 1. Neurobion, Dosis Dws. 1 tabl/ds 2-ix/br po.
Vit. B1, B6, B12 5000 Inj. im. sakit brta 1
Dragee, inj. 2. Neurophil amp/hr, sakit ringan 1
3. Ikaneuron amp 2-3x/minggu
4. Farbion, 5000 I Polineuritis, feed beri,
5. Scanneuron nyeri gang, saraf pend.
6. Neurobat DM, mengurangi mual
7. Neurosanbe, muntah pd kebamilan
500
10.1.2 Mineral
1 Kalsium Laktat (kalk) 1. Kalsium Dosis Dws.1-2
Tabl. 500 mg Laktat/Kalk* g/ds,3x/hr.Anak.< 2.5Th
0.5- 1 g/da,2x/hr, > 2.5Th.
1-2 g/ds, 2x/hr
10.1.3 Multivitamin + Mineral, Antioksidan
1 Komb. Tabl. 1. Nervitone E Dosis 1 tabl. 1x/hr
Vit B1, B6, B12, E 2. Fundamin E
2 Komb. Tabl. 1. Nevramin Dosis 1-2 tabl/hr
FursultiaminHCl,VitB
3 Komb. Tabl. 1. Juvelon B Dosis 1-2 tabl/hr
Ca pantotenat, vit B, 2. Becom C
C, vit D, nikotinamid. 3. Elkana
4 Komb. Tabl. 1. Zincovit plus Dosis Dws. anal > 12Th 1
Ca pantotenat, Zn, Si, 2. Zinco tabl/hr
nikotinamid, vit B,C,E 3. Zegavit
5 Komb. Tabl. ATP + 1. Bio ATP Dosis 2-4 tabl/hr
Vitamin 2. Myoviton I Kelelahan, degeneratif
3. ATP Dankos otot atrofi, terapi support
pd hepatitis, DM, herpes
zoster, reumatik,
perubahana patologik
yang bersifat metabolic
pd otot jantung.
6 Komb.Tabl. Soft kaps. 1. Bevizil Dosis Dws. 1 kaps/hr
Beta caroten, vit. C, E, 2. Danzet Antioksidan, vit.
Zn, Selenium, vit B 3. Nichovitan
4. Artovit
5. Geriavita
6. Seloxy
7. Lesifit

Formularium
Formularium RS Sardjito,
RS Dr. Dr. Sardjito, 2002 1
2002
8. Vioxy
7 Komb. Inj. 1. Nevramin I Neuritis, polineuritis,
Vitamin B + 2. Neurotrat Forte neuralgia.
carbokain / lidokain
8 Syrup, Drops 1. Elkana syr Dosis Disesuaikan dg umur dan
Vitamin, mineral, Beta 2. Curvit syr kebutuhan.
karoten, curcumin 3. Glostrum syr
4. Aktavol syr
5. Aktavol drops
6. San B plex
drops
10.2 Metabolitropikum
10.2.1 Glikotropikum, Nootropiks, Neurotoniks
1 Pirasetam 1. Nootropil Dosis Dws. 2.4 g/hr, pm. 3-6
Kap.400; 800;1200 2. Neurotam g/hr, i.m, i.v. Anak. 40
mg 3. Neurocet mg/kgBB/hr
Inj. 1; 2; 3 g.
Syr. 10%, btl. 100 ml 1. Nootropil
2. Encebion
2 Piritinol HC1 1. Encephabol Dosis Dws. 300-600 mg/hr
Tabl. Salut 100 mg. 2. Enerbol Anak. < 6th 50-100 mg/hr
Tabl. Salut 200 mg 1. Encephabol F 6-15th. 100-200 mg/hr.
Syr. 100 mg/5 ml. 1. Encephabol
2. Tropilex
Inj.20mg, amp. 1. Encephabol
3 Sitikolina 1. Nicholin Dosis Dws.Awal. 250-500
Inj. 100, 250 mg/2 ml mg/ds, 1-2 x/hr,
kemudian 100 mg/ds, 1-2
x/hr.
4 Nimodipin 1. Nimotop Dosis Dws. po.30 mg/ds 4x/hr
Tabl. 30 mg, Inf. Awal 1 mg(5ml)/jam
Inf. 10 mg/50 ml selama 2 jam, toleransi
baik dinaikkan 10
ml/jam.
5 Co dergokrin Mesilat 1. Hydegrin/FAS Dosis Dws.3-6mg/hr atau
Tabl. 1 mg, 4.5 mg. 4.5 4.5mg/hr FAS po 0.3
2. Ergotika mg/ds iv, im, drip/iv
3. Cirloid pelan dlm lar infus, l-
1. Hydergin 2x/hr.
Inj. 0.3 mg/ml. 2. Ergotika
6 Ginkobiloba Ekstrak 1. Tebokan Dosis Dws. 40 mg/ds, 3x/hr
Kaps. 40 mg 2. Tanakan Gejala penyakit
3. Lana Ginokola serebrovaskuler dan
sirkulasi perifer pada
usila.
7 Mekobalamina 1. Methycobal Dosis Dws. po. 500 meg/ds
Kaps.250; 500 meg 2. Kalmeco 3x/hr, ds disesuaikan dg
3. Lapibal usia dan kasus.
Inj. Iv. im, 500 meg/ds
3x/minggu
Inj. 200 mcg/ml 1. Methycobal I Neuropati perifer
8 Sulbutiamina 1. Arcalion 200 Dosis Dws. 400-600 mg/ds/hr
Tabl. 200 mg pagi
10.2.2 Neurodegeneratif
1 Donapezil HC1 1. Aricept Dosis Dws. 5 mg/hr an. selama
Tabl. 5 mg 1 bln selan jutnya prn 10
mg/hr sbg ds tunggal
Max. 10 mg/hr
I Gejala demensa
ringan/sedang pd
Alzheimer’s
2 Rivastigmin 1. Exelon Dosis Dws. awal 1.5 mg/ds
Kaps, 1.5; 3: 4.5 mg 2x/hr prn dinaikkan
secara bertahap
Max. 12 mg/hr
10.2.3 Anti Hiperlipidemia
1 Pravastatin Na Tabl. 1. Pravachol Dosis Dws. 10-20 mg/hr an.
10 mg, 20 mg. KI Hipersensitif, peny.hati
aktif, hamil
ESO Myophathy, rhab
domyolysis, GI Periksa
P darah rutin
lengkap tiap 3bln
2 Fenofibrat 1. Hyperchol Dosis Dws. awal 300 mg/ds/hr
Kaps. 100 mg 2. Liphantyl Pemeliharaan 100-200
mg/ds/hr
3. Evothyl I Hyperkolesterolemia,
hipertrigliseride mia
Kaps. 200 mg 1. Liphantyl 200M endogen type
Kaps. 300 mg 1. Zumafib IIb, III, IV
2. Hyperchol KI
Insufisiensi hati dan
3. Liphantyl ginjal berat
3 Lovastin 1. Lipovas Dosis Dws. awal 20 mg/hr, dc
Tabls. 20 mg malam.prn stl 4 mngg
dinaikkan. Max. 80
mg/hr
4 Fluvastatin Na Kaps. 1. Lescol Dosis Dws. awal 20-40 mg/hr
40 mg. an. Selanjutnya 20-80
mg/hr
KI Myophathy
P Hindari penggunaan
bersama klofibrat,
fluvastatin
5 Atorvastatin 1. Lipitor Dosis Dws. awal 10 mg/hr, pm
Tabl, 10; 20; 40 mg naik ad 80 mg/hr
KI Hipersensitif, hamil,
menyusui, penyakit hati
aktif.
6 Simvastatin 1. Simcor Dosis Dws. awal 5-10 mg/hr
Tabl, 5; 10 mg 2. Normofat malam, prn naik ad 40
3. Detrovel mg/hr.
KI Hipersensitif, hamil,
menyusui.peny. hati
aktif, peningkatan
transaminase serum.
7 Gemfibrozil Tabl, 1. Lopid Dosis Dws. 1200 mg/hr dlm ds
300; 600 mg. bagi, ½ h ac
KI Disfungsi hati, ginjal,
gallbladder.
ESO GI dyspepsia, kolelitiasis
P Tidak berguna unt.
hiperlipidemia tipe I
Anti
Anti Infeksi
Infeksi

11. ANTI INFEKSI


No.Kls Nama Generik Nama Dagang Ds, I, Keterangan
Terapi (Brand Name) KI, P,
Eso
11.1. Anti Bakteri Sistemik
11.1.1 Golongan Penisilin
1 Ampisilin 1. Ampisilin* Dosis Dws. 250-500 mg/ds,
(sebagai garam Na) 2. Sanpicillin 4x/hr, ac. Inf.ringan.250-
Tabl. 250 mg. 3. Arcocillin 1.000 mg/ds, 4x/hr, iv
Anak. 10 mg/kgBB/ds,
4x/hr ac. Inf.ringan-
sedang 10-25
mg/kgBB/ds 4x/hr, im.,
iv.
Tabl. 500 mg 1. Ampisilin* Inf.berat. 75
2. Kalpicillin mg/kgBB/ds, 4x/hr.
3. Sanpicillin
4. Arcocillin
Syr.kering 1. Ampisilin*
125 mg/5 ml 2. Sanpicillin
3. Arcocillin
Syr. kering 1. Sanpicillin F
250 mg/5ml 2. Arcocillin F
Serbuk Inj. im., iv, 1. Kalpicillin
250 mg/vial. 2. Viccilin
Serbuk Inj. im., iv, 1. Kalpicillin
500 mg/vial. 2. Viccilin
Serbuk Inj. im., iv., 1. Kalpicillin
1 g/vial. 2. Sanpicillin
3. Viccilin 1 g.
Serbuk Inj. im., iv., 1. Viccilin 2 g.
2 g/vial.
2 Kombinasi tabl: 1. Bactesyn Dosis Dws. dan anak > 30
Ampisilin 250 kgBB po. 375 -750
mg Sulbactam mg/ds 2x/hr, gonorrhoea
125 mg 2250 mg/ds dosis
Inj .vial 750/ 1500 1. Bactesyn tunggal. Anak < 30 kgBB
mg Ampisilin 25-50 mg/kgBB/hr
0.5/lg Sulbactam dibagi 2 ds Inj. 1.5-3
250/500 mg g/hr, infeksi berat > 12
g/hr Anak dan bayi 150
mg/kgBB/hr
3 Komb. Inj. 1. Timentin Dosis Dws. 1 g/ds, 3x/hari
Infeksi berat 3 g/ds,
Tikarsilina 1.5/3 3x/hr, iv. Anak.50-100
g mg/kgBB/hr dibagi 3ds
As. Klavulanat 100
mg / 200 mg

Formularium RS Dr. Sardjito, 2002 1


Formularium RS Dr. Sardjito,2002
4 Dikloksasilin 1. Dikloksasilin* Dosis Dws./Anak. 25-50
(sbg garam Na) mg/kgBB/hari, terbagi 3-
Kaps. 125; 250 mg. 4 ds.
Syrkering
62.5mg/5ml
5 Amoksisilin 1. Amoksisilin* Dosis Dws. 250-500 mg/ds,
Kaps.,Tabl. 250 mg, 2. Amoxan 3x/hr po. Anak. 10-15
3. Topcillin mg/kgBB/ds, 3x/hr, po.
4. Bellacid Inj. disesuaikan dengan
Kaps.,Tabl.500 mg 1. Amoksisilin* kondisi dan kasus dr
2. Amoxan penderita.
3. Bellacid
4. Kalmoxillin
Drops. 100 mg/ml 1. Amoxan Drops 1
2. Ospamox Drops
Inj. 1000 mg 1. Amoxil
2. Kalmoxillin
3. Amoxan
Syr kering 1. Amoksisilin*
125mg/5ml 2. Bellacid
3. Deximox
4. Topcillin
Syr.kering 1. Topcillin
250mg/5ml 2. Intermoxil
6 Komb. Kapl. 250 : Coamoxiclave375* Dosis Dws. dan anak > 12Th po
Amoksisilin 250 2. Viaclav 250-500mg /ds 3-4x/hr,
mg As Klavulanat 3. Bellamox prn naik sesuai
125 mg 4. Daxet kebutuhan. Inj. lg/ds
Komb.Kapl. 500 Coamoxiclave625* lx/6-8 jam
Amoksisilin 500 2. Augmentin Anak < 12Th 125-250
mg As Klavulanat 3. Claneksi mg/ds 3-4x/hr
250 mg 4. Viaclav po.3 bln-12Th 25
Komb. Syr. 5 ml: 1. Claneksi mg/kgBB/8 jam
Amoksisilin 125 2. Clavamo 0-3 bln 25 mg/kgBB/8-
mg As x 12 jam
Klavulanat31.25mg 3. Auspilic
Komb. Syr.F. 5 ml 1. Claneksi
Amoksisilin 250 2. Bellamo
mg As Klavulanat x
62.5 mg 3. Clabat
Inj. (vial 0.5 g, 1 g) 1. Claneksi
Amoksisilin 0.5 / 1 2. Viaclav
g As. Klavulanat 3. Amocomb
100/200 mg
7 Benzatin Benzilpeni 1. Benzatin Dosis Dws. 0.6-2.4 juta IU/ds,
sillin Benzilpenicillin lx/bulan
Inj. I.m. 1.2 juta Anak.: < 30 kg, 0.6 juta
IU/ml Inj. I.m. 2.4 IU/ds lx/bln
juta IU/ml > 30 kg, 1.2 juta
IU/ds lx/bln
Sifilis dini. 2.4 juta IU
i.m,
Sifilis terlambat 2.4 juta
I IU im diulang tiap
minggu
Demam rematik karditis
8 Prokain Benzilpenisi 1. Prokain Dosis Dws.300.000-900.000
lin /Penisilin G Penisillin G* IU/hr, dibagi 1-2 ds, iv.
kristal Inj. im., iv. 3 Anak. 10.000
juta IU/vial. IU/kgBB/hr, im, iv.
Meningitis purulenta
(Strep. Pneumo
coccus),Endokatditis(Stre
p. viridans)
9 Sulbensilin 1. Kedacillin Dosis Dws. 2-4 g/hr, dibagi 2-4
Inj. 1; 2 g/vial. ds
Anak. 40-80
mg/kgBB/hr, dibagi 2-4
10 Fenoksi Metil 1. Fenoksimetil Dosis Dws. 250-500 mg/ds,
Penisilin (Penisilin Penisilin* 4x/hari a.c.
V) 2. Ospen Anak. 7.5-12.5
Tabl. 250 mg, 500 I mg/kgBB/ds, 4x/hari ac.
mg
Syr.250 mg/5ml,60 1. Ospen Infeksi kuman gram
ml positif
11.1.2 Derivat Aminoglikosida
1 Amikasin Sulfat 1. Alostil Dosis Dws.7.5-15 mg/kgBB/hr,
dibagi 2 ds
Inj. 250 mg/vial. 2. Amikin KI Gagal ginjal
500 mg/vial 3. Mikasin ESO Nefrotoksis dan
autotoksis
2 Gentamisin Sulfat 1. Gentamisin* Dosis Dws. 3-5 mg/kgBB/hr,
Inj. 40 mg/ml, 2 ml. 2. Pyogenta terbagi 2-3 ds, im., iv.
3. Sagestam Anak.: ≤ 7 Hr, 2.5
4. Salticin mg/kg BB/ds 2x/hr. ≥ 7
Hr, 2.5mg/kgBB/ds
3x/hr. Inf.berat: 4
mg/kgBB/ds, 3 x/hr
KI Gangg fungsi
ginjal,hamil
ESO Nefrotoksis dan
autotoksis
3 Kanamisin Sulfat 1. Kanamycin Dosis Dws 1-2 g/hr, terbagi 2
Inj.0.5; 1;2 g/vial Sulhate* ds, im.Anak. 15-30
mg/kgBB/hari, dibagi 2
ds, im
ESO Nefrotoksis dan
autotoksis
4 Neomisin Sulfat 1. Neobiotic Dosis Dws. 500 mg/ds,4x/hr,
Tabl. 250 mg selama 3 hari
I Sterilisasi usus prabedah
kolorectal.
5 Tobramisin Sulfat 1. Tobryne Dosis Dws. 3-5 mg/kgBB/hr 3
Inj. 40 mg/ml, 6 ml x/hr
Anak 1.5-1.9 mg/kgBB/6
jam atau 2-2.5
mg/kgBB/8 jam im, iv.
I Inf. GIT,peritonitis,
sal.nafas bawah Kulit,
tulang dan jaringan
lunak.
6 Netilmisin Sulfat 1. Netromycin Dosis Dws. >50kgBB 150-300
Inj. 50;100;200 mg 2. Hypobhac mg/ds 1-2x/hr.
/vial ≤ 50 kgBB 100-200
mg/ds 1-2 x/hr
7 Dibekasin Sulfat 1. Dibekacin Dosis Dws. 100-200 mg/hr 1-2
Inj. 50 mg, 100 mg/ x/hr im
vial Bayi/anak 1-2 mg/kgBB
1-2 x/hr im
ESO Gangguan pendengaran.
8 Sterptomisin Sulfat 1. Sterptomisin Dosis Dws. 0.5-1 g/ds, 1-2 x/hr
Inj, 1 g/vial Sulfat * im.Anak. 20-40
mg/kgBB/ds, 1x/hr, im.
(U/ TBC lx/minggu)
KI Kehamilan dan gagal
ginjal.
ESO Nefrotoksis dan
autotoksis
11.1.3 Golongan Makrolida
1 Entromisin 1. Entromisin * Dosis Dws. 250-500 mg/ds,
Kaps. 250; 500 mg. 2. Kalthrocin 4x/hr
Syrkering 200 3. Erysanbe Anak. 30-50 mg/kgBB/hr
mg/5ml 4. Erythrin dibagi 4 ds
Tabl. Chew. 200 mg 1. Kalthrocin
2. Erysanbe
3. Pharothrocin
2 Azitromisin 1. Zithromax Dosis Dws. uretritis non
Tabl. 250 mg. 2. Zifin gonokokal dan servitis
3. Zistic 1000 mg/hr, dosis
Tabl, 500 mg 1. Zithromax tunggal. Inf. lain awal
2. Zistic 500 mg/hr ds tunggal,
Susp. 200 mg/5 ml 1. Zithrimax dilanjutkan 250 mg/hr
selama 4 hr. Anal 10
mg/kgBB/hr ds tunggal,
3 hr
3 Spiramisin 1. Rovamycin Paed Dosis Dws. 500 mg/ds, 3x/hr
Tabl.250 mg Anak. 50 mg/kgBB
dibagi 3 ds.
Tabl. 500 mg 1. Rovamycin Syr.
Syr. 125 mg/5 ml. 2. Osmycin Syr.
3. Spiradan Syr.
4 Roxithromycin 1. Ixor Dosis Dws. 150 mg/ds 2x/hr
Tabl, 150 mg 2. Simacron Bayi/anak 2.5-5
mg/keBB/ds 2x/hr
5 Clarithromycin 1. Helitic Dosis Dws. 250-500 mg/ds
Kaps, 250 mg 2. Comtro 2x/hr
3. Bicrolid Anak > I2Th 15
mg/kgBB/hr, dibagi
dalam 2 dosis.
11.1.4 Golongan Tetrasiklin
1 Tetrasiklin HC1. 1. Tetrasiklin HC1* Dosis Dws. 250-500 mg/ds,
Kaps. 250; 500 mg 4x/hr. Anak. 15-30
mg/kgBB/hari terbagi 4
dosis
Susp. 125 mg/5 ml, KI Wanita hamil, anak <
1. Ikacyclin Syr.
Btl, 60 ml 10Th
ESO Super infeksi, gigi
berwarna pada anak <
10Th Gangguan
gastrointestinal
2 Oksi Tetrasiklin 1. Terramycin Dosis Dws. 1-2 g/hr iv.
HC1 Kaps. 250 mg. Anak. 5-10 mg/kgBB/ds,
2x/hr
KI Gangguan fingsi ginjal
Inj.im.50 mg/ml.10 1. Terramycin dan faal hati
ml Tidak untuk anak < 7Th
P
3 Doksisiklin 1. Doksisiklin* Dosis Dws. 100 mg/ds, 1-2 x/hr
Tabl. 100 mg dc.
2. Interdoxin Anak. 2 mg/kgBB/ds
lx/hr dc.
3. Siclidon KI Hipersensitif, kehamilan
trimester terakhir
Tabl, 50 mg 1. Vibramycin Tidak untuk anak < 7Th
2. Interdoxin P
11.1.5 Golongan Sefalosporin
11.1.5A Generasi I
1 Sefaleksin Kaps. 1. Cephalexin* Dosis Dws. 1-2 g/hr terbagi
250; 500 mg. dim 4 dosis,a.c Anak. 25-
50 mg/kgBB/hari, terbagi
Syr.125 mg/5 ml. 1. Cephalexin* dalam 4 dosis a.c.
2 Sefazolin 1. Cefazolin Dosis Dws. 1-2 g/hr, terbagi 2
Serb. Inj. 1 g/ vial dosis.iv i.m Anak. 20-40
mg/kgBB/hr, terbagi 2 ds
3 Sefadroksil 1. Sefadroksil* Dosis Dws. dan anak > 40
Monohidrat 2. Ethicef kgBB, 1-2 g/hr dibagi 2-
Kaps. 250; 500 mg. 3 dosis.
3. Qidrox Anak < 40 kgBB, 30
mg/kgBB/hr
4. Kelfex dibagi dim 2-3 dosis.
Syr.125 mg/5 ml, 1. Sefadroksil*
250 mg/5 ml. 2. Ethicef Syr
4 Sefradin 1. Velosef Dosis Dws. 1-2 g/hari, terbagi
Inj. 0.5; 1 g/vial. 2. Dynacef dim 4 dosis. Anak. 25-50
Tabl.250;500;1000 1. Velosef mg/kgBB/hari, terbagi
mg dalam 4 dosis.
Syr. 125; 250 mg/5
ml.
11.1.5B Generasi II
1 Sefuroksim 1. Sefuroksim* Dosis Dws. 750-2000 mg/ds,
Inj.250;750 mg/vial; 3x/hari
1 g/vial, 2. Sharox Anak. 30-100
Tabl. 250 mg. mg/kgBB/hr, terbagi 3 ds
2 Sefprosil 1. Cefzil Dosis Dws dan anak > 12Th
Tabl. 250; 500 mg. 250-500 mg/ds l-2x/hr.
Syr. 125; 250 mg/5 Anak 6 bln-12Th 15-20
ml. mg/ kgBB/ds l-2x/hr.
3 Cefotiam 1. Ceradolan Dosis Dws po. 200-400 mg/ds
Tabl, 200 mg, Inj, 1 3 x/hr
g Inj. 0.5-2 g/hr dibagi 2-
4dsiv, im.
11.1.5C Generasi III
1 Sefotaksim 1. Cefotaxim* Dosis Dws. 2-4 g/hari dibagi
Serb. Inj. 500 2. Clacef dlm 2 ds, iv Anak. 50-
mg/vial 3. Kalfoxim 100 mg/kgBB/hari,
4. Taxegram dibagi dlm 2 ds, iv., im.
Serb.Inj. 1g/vial 1. Cefotaxim*
2. Clacef
3. Foxim
4. Combicef
Serb.Inj. 2 g/vial 1. Claforan
2. Clacef
2 Seftriakson 1. Ceftriaxone* Dosis Dws. dan anak > 12"' 1-2
Serb. Inj. 500 2. Rosephin g/ds, lx/hr
mg/vial Max. 4 g/hr
Serb. Inj. 1 g/vial 1. Ceftriaxone* Anak/Bayi 0-15 hr 20-50
2. Rosephin mg/kgBB/hr Max. SO
3. Elpicef mg/kgBB. 15 hr-12" 20-
4. Tyason 80 mg /kgBB/hr, ds > 50
mg/kgBB melalui infus
min 30 mnt
5. Tricefin Lama pengob. min 2-3 hr
6. Terfacef stl bebas demam.
7. Zeftrix Meningitis awal 100
mg/kgBB /hr, Max. 4
g/hr.
3 Seftazidim Serb. Inj. 1. Ceftazidim* Dosis Dws. lg/ds, 2-3x/hr, iv,
1 g/vial im.
2. Thidim Anak 1 bln-12™ 30-50
3. Fortum mg/kgBB/ds 3x/hr iv..
4. Zibac Bayi < 1 bln. 30
mg/kgBB/ds 2x/hr iv.
Serb. Inj. 0.5 g/vial 1. Thidim
2. Fortum
4 Sefpirom 1. Cefrom Dosis Dws. 2-4 g/hr dlm dosis
Inj. 1 g/vial, 2 g/vial. bagi
5 Sefixim 1. Cefspan Dosis Dws dan anak >30 kgBB,
Kaps. 50 mg, 100 2. Fixef 50-100me/ ds 2x/hr, pm
mg. 3. Comsporin naik ad 200 mg/ds 2x /hr.
Anak < 30 kgBB, 1.5-
3mg/kgBB /ds 2x/hr pm
naik ad 6 mg/kgBB/ds
Syr. 100 mg/5 ml, 1. Cefspan 2x/hr
btl. 30 ml. 2. Starcef P Bayi <6 bln dapat syok
3. Fixef
6 Ceftizoxim 1. Cefizox Dosis Dws. 0.5-2 g/hr diagi
Inj, 0,5; 1 g/vial dlm 2-4 dosis. prn 4 g/hr,
iv, im.Anak >6 bln 40-80
mg/kgBB/hr dibagi dlm
2-4 dosis iv, prn 120
mg/kgBB/hr
7 Cefoperazon 1. Cefobid Dosis Dws. 2-4 g/hr dibagi dlm
Inj, 1 g/vial 2. Bifotik 2 ds. prn 8 g/hr dibagi
dlm 2 ds, iv, im.
8 Cefdinir 1. Omnicef Dosis Dws. 100 mg/ds 2-3/hr,
Kaps, 100 mg prn naik ad 300 mg/ds
2x/hr.
11.1.5D Generasi IV
1 Sefepim HCI. 1. Maxipime Dosis Dws. 0.5-1 g/ds 2x/hr,
Inj. 500, 1, 2 g/vial. prn naik ad 2g/ds 2-
3x/hr.
11.1.6 Golongan Sulfonamida
1 Sulfadiazin 1. Trisulfa* Dosis Dws.Awal. 8 tabl. Kind 2
Tabl. 167 mg (dalam tabl/ds, 4x.hrAnak 30
Trisulfa Tabl.) mg/kgBB/ds. 4x/hr
KI Ikterus, gangguan fungsi
ginjal. bayi < 2
minggu/premature
P Harus disertai banvak
minum
2 Sulfadimidin 1. Sulfadimidin* Dosis Dws.Awal. 2 g. Kmd. 1
Tabl. 0.5 g g/ds. 4x/hari
Nefritis dan hiperscnritif.
3 Komb.tiap tabl: 1. Kotrimoksazol* Dosis Dws. 160 mg/ds (TMP),
Sulfamctoksazol 400 2. Bactricid 2x/hari
Trimetoprim 80 mg 3. Sanprima Anak. 2-12 Bln. 20
4. Trimoxul mg/ds, 2x/hari
1-5 Th. 40 mg/ds,
2x/hari
5-12 Th. 80 mg/ds,
2x/hari (sebagai
TMP)
Tabl.Ped/Syr.tiap 5 KotrimoksazolPed KI
ml Sulfametoksazol 2. Bactricid Ped. P Kehamilan, bayi < 6
200 Trimetoprim 40 3. Primazol Ped. minggu
mg Pemakaian jangka
panjang perlu ditambah
Tabl. Forte: 1. Bactricid F. Asam Folat.
Sulfametoksazol 800 2. Trimoxul F.
Trimetoprim 160 mg 3. Primazole F.
11.1.7 Golongan Kuinolon
1 Siprofloksasin 1. Ciprofloxacin* Dosis Dws. 250-500 mg/ds,
Tabl. 250; 500 mg. 2x/hari
2. Interflox P Anak dan wanita hamil
3. Quidex tidak dianjurkan
4. Renator
Infus. 200 mg/100 1. Baquinor
ml. 400 mg/100 ml 2. Ciproxin
Tts Telinga 1. Baquinor TT.
2 Pefloksasin 1. Peflacin Dosis Dws. 400 mg/ds 2x/hari
Tabl. 400 mg. 2. Dexaflox 400 mg/ds dalam 250 ml
Inj. 400 mg/5 ml.. 1. Peflacin D5%, 2x/hari, i.v.infus.
Infus. 400 mg/125
ml.
3 Oflosaksin Tabl. 1. Ofloxacin Dosis Dws. 200-400 mg/hr
200; 400 mg. 2. Danoflox dibagi dlm 1-2 ds prn
3. Tarivid dinaikkan ad 600-800
mg/hr dpt dlm dosis bagi
selama 3-20 hari
tergantung dengan
Tts Telinga 1. TarividTT kebutuhan.
Tts. Mata 2. Tarivid TM Tts telinga 6-10 tts/ds
2x/hr
4 Levofloxacin Tabl. 1. Reskuin Dosis Dws.250-500mg/ds/hr
250; 500 mg. selama 7-14hr
2. Volequin I Sinusitis maksilaris akut,
3. Cravit bronchitis, pneumonia,
inf. Kulit, ISK
5 Moxifloxacine Tabl, 1. Avelox Dosis Dws. 400 mg/ds/hr
400 mg selama 5-10 hr
tergantung dan
penyebabnya.
11.1.8 Lain-lain
1 Kloramfenikol 1. Kloramfenikol* Dosis Dws. Anak. 50
Kaps. 250 mg 2. Colme mg/kgBB/hari, terbagi
dalam 3-4 dosis
Susp. 125 mg/5 ml 1. Kloramfenikol* Bayi. 25 mg/kgBB/hr,
terbagi 4-6 ds
ESO Pada bayi menimbulkan
2. Colme
"grey syndrom"
Inj. 1 g/vial 1. Colsancettne
2. Chloramex
3. Kemicetin
2 Metronidazol Tabl. 1. Metronidazol* Dosis Dws.Amubiasis,500
250; 500 mg. 2. Nidazol mg/ds3x/hr,5-10hr.
3. Trichodazol Trichomoniasis, 2 g ds
tunggal Inf. Anaerob, 7.5
mg/kgBB/ds, 4x/hr
KI Pen. diskrasia darah,
Lar. Infus 5 mg/ml 1. Metronidazol FR ESO hipersensitif Leukopenia,
2. Flagyl gang. gastroinstinalis,
3. Metrofusin gangguan SSP
P Kehamilan trimester I.
Supp. 0.5; 1 g 1. Flagyl
3 Linkomisin HCI. 1. Lincobiotic Dosis Dws.500 mg/ds, 3x/hr
Kaps. 250; 500 mg. 2. Lincocin po. 600 mg/ds 2x/hr,
3. Biolincom iv.infus. Anak.30-
60mg/kgBB /hr dlm 3 ds
bagi, po
lnj. 300 mg ml 1. Lincocin Gangguan faal ginjal dan
2 ml. 10 ml. hepar. Hati-hati pada
penderita penyakit
saluran cerna terutama
colitis.
4 Klindamisin HC1. 1. Albiotin Dosis Dws. 150-300 mg/ds.
Kaps 150; 300 mg. 2. Nufhclmd 4x/hr po 300-600 mg/ds,
3. Chmadan 3x/hr, im, iv. pemberian
iv. dien cerkan dlm 100
ml lar. infus dan
diberikan dlm waktu >
20 menit.
Anak. 2.3-5 mg/kgBB/dl,
3x/hari Infeksi berat. 6.5
mg/kgBB/ds, 3x/hr
5 Meropenem 1. Meronem Dosis Dws. 500-1000 mg/ds 2-
lnj. 0,5; 1 g/vial. 3x/hr iv, mi.
Meningitis 2 g/ds 3x/hr
6 Fosfamycin Na 1. Fosmicin Dosis Dws. 2-4 g/hr dibagi dlm
lnj, 1; 2 g. vial 2-4 dosis
Anak. 100-200 mg/kgBB
/hr dibagi 2-4 ds.
diberikan dlm iv, drip
infus.
7 Teicoplanin 1. Targocid Dosis Dws. 400 mg/ds 1-3x/hr
lnj, 400 mg. vial iv, im. tgt dr kondisi inf.
pemeliharian 200-400/hr
Anak < 1Th 10 mg/kgBB
/ds 2-3x/hr dilarutkan dg
10 mg/kgBB/hr
Anak. 0-1Th 16 mg/
kgBB/hr,
dilanjutkan dg 8 mg/
kgBB/hr.
11.2. Anti Fungi Sistemik
1 Griseofulfin 1. Griseofulvin Dosis Dws. 500 mg/ds, 1x/hr
alau 125mg /ds 4x/hr.
Anak. 5-7.5 mg/kgBB/ds,
2x/hr. Inf.berat 12.5mg/
kgBB/ds, 2x/hr
KI Gangg.hati, porfina,
hipersensidf
ESO Hepatotoksis,
proteinuria, gangguan
gastrointestinal.
2 Nistatin 1. Nistatin* Dosis Dws.500.000 IU/ds,4x/
Tabl. 500.000 IU hr.Vaginal 1tabl 1x/hr
slm 14 hari.
Tabl. Vagina 1. Nistatin tabl. Anak. Neonatus 50.000-
100.000 IU/tabl Vagina 100.000 IU/ds Bayi
100.000-200.000IU/ds
Anak. 200.000-500.000
Drops. 100.000 1 Candistatin Drops
IU/ds, 4-6 x/hr
IU/ml
3 Ketokonazol 1. Interzol Dosis Dws. 200-400 mg/ds,
Tabl. 200 mg 1x/hr dc.
2. Zoloral Anak. 5 mg/kgBB/ds,
lx/hrpc.
3. Mycoral KI Hipersensitif, gangguan
faal hati, kehamilan,
menyusui.
Hepatotoksik
ESO
4 Flukonazol 1. Diflucan Dosis Dws. Meningitis
Kaps. 50; 150 mg. kriptokokal, awal 400
Inj. 2 mg/ml, 100 mg/hr kmd 200-400
ml. mg/hr selama 6-8
minggu. Kandidiasis
vaginal ds tunggal 150
mg.
Anak > lTh 1-3
mg/kgBB/hr.
5 Itraconazol 1. Trachon Dosis Dws. Inf. Jamur
Kaps, 100 mg superficial 100 mg/hr
selama 15-30 hr.
kandidiasis vagina,
Ptiriasis versikolor
200mg/hr slm 3-7 hr
Inf. jamur sistemik 200-
400mg/hr pc Max l bln.
6 Kombinasi Vag. 1. Naxogin Dosis Dws. 1 tab vag/hr an,
Tabl. Nistatin Complex selama 6 hr. ber turut2.
100.000 IU I Vaginitis krn inf.
Nimorazol 250 mg Campuran Trichomonas,
Kloramfenikol 250 Bakteri dan Mycetes
mg
11.3. Anti Lepra
1 Dapson 1. Dapson* Dosis Dws. 100 mg/ds, 1x/hari
Tabl. 100 mg. Pd pend, gagal ginjal
dosis disesuaikan
2 Klofazimin 1. Lamprene Dosis 50-100 mg/hr, atau 100
(lampren) Tabl. 100 mg/ds 3x/mng
mg P Hamil trimester I
tidakdianjurkan.
3 Rifampisin 1. Rifampisin* Dosis Dws. 600-900 mg/hr
Tabl. 300 mg 2. Rimactane dikombinasi dg
3. Rifampin antileprotik lain.
Tabl, 450 mg 1. Rifampisin*
2. Rimactane
3. Kalrifam
4. Rifacin
Tabl, 600 mg 1. Rifampisin*
2. Rimactane
3. Kalrifam
4. Rifampin
Syr .20 mg/ml, 1. Rimactane Syr.
btl.50ml
11.4. Anti Tuberkulosis
1 Etambutol 1. Ethambutol* Dosis Dws. 15-25 mg/kgBB/ds,
Tabl. 250; 500mg lx/hari
Anak. 7.5-15 mg/kgBB
/ds, lx/hari
P Tidak untuk neonatus
2 Isoniazid 1. Isoniazid* Dosis Dws. Fase Intensif.5-10
Tabl. 100; 300 mg. mg/kgBB/ds lx/hr,Fase
lanjutan700 mg/ds 2x
/mngg. Anak. 15 mg/
kgBB/ds, lx/hr. Inf. berat.
20 mg/kgBB/ds, lx/hr.
ESO Neuropati perifer
P Hati2 pd epilepsy, perlu
disertai pemberian
Piridoksin
3 Pirazinamid 1. Pirazinamid* Dosis Dws.fase Inten
Tabl. SOOmg 2. Pezeta Ciba 500 25mg/kgBB/ds, lx/hr
Fase Lanjutan 50 mg/
kgBB/ds 2x/mngg
Anak. 10 mg/kgBB/ds,
lx/hari
ESO Hepatotoksik, gang,
gastrointestinal, artralgia,
disuria, febris,
menghambat ekskresi
asam urat, serangan gout.
4 Rifampisin 1. Rifampisin* Dosis Dws. 450-600 mg/ds,
Tabl. 300 mg 2. Rimactane lx/hr 1 Jam ac.
3. Rifampin Selama 4-8 minggu, kmd
dilanjutkan 600 mg lx/2-
3hr, selama 6 bln.
Tabl, 450 mg 1. Rifampisin* Anak. 10 mg/kgBB/ds,
lx/hr
KI Kehamilan trimester I,
2. Rimactane
3. Kalrifam bayi baru lahir dan
premature
4. Rifacin ESO Hepatotoksik, sindrom
hepatorenal,
gangguan
Tabl, 600 mg 1. Rifampism* gastrointestinal,
2. Rimactane hipersensitifitas
3. Kalrifam
4. Rifampin
Syr.20 mg/ml,btl 1. Rimactane Syr.
.50ml
5 Streptomisin Sulfat 1. Streptomycin Dosis Dws.FaseIntensf
Serb. Inj. 1, 1.5, 5 g Sulphate 15mg/kgBB/ds,I.m
vial. Fase lanjutan
1g/kgBB/ds,2x/mingg
Anak. 20-40 mg/kgBB
/ds, lx/hari.
Infeksi Berat. 40 mg/
ESO kgBB/ds, Ix/hr
Otoloksik, nefrotoksik,
neuritis perifer, skotoma,
hipersensitifuas.
6 Komb. Tabl.: 1. Pulmolin Dosis Dws. 5-10 mg/kgBB/hr
INH 400 mg 2. Pehadoxin Forte atau 1 tabl/hr
Vit. B6 10 mg Anak 10-20 mg/kgBB/hr
Max. 1 tab/hr
7 Komb. Tab/5 ml syr. 1. Pyravit syr Pencegahan 4-6
INH 100 mg Vit B6 2. Pehadoxin tabl. mg/kgBB/hr
10 Max. 300 mg/hr (Dws)
11.5. Antiseptik, Disinfektan
1 Etakridin /Rivanol 1. Rivanol I Antiseptik untuk luka
SerbLart.0.1%,btl Dosis Obat luar
300ml (Produk RSS)
2 Hydrogen Peroksida HidrogenPeroksida I Antiseptik
Cairan 3%, btl. 10 Dosis Obat luar
ml.
3 Etanol 70% 1 1. Etanol I Disinfeksi untuk kulit
Lart. btl. 100 ml Dosis Obat luar
4 Kalium KaliumPermanganat I Antiseptik
Permanganat Dosis Obat luar
Serb.Kristal, 5 g.
5 Klorheksidin 1. Hibiscrub I Disinfeksi unt. Tangan
glukonat Lart.4%; Obat luar
5% gln. 2. Microshield P Hibitane diencerkan dg
3. Hibitanc 5%conc air atau alcohol sesuai
kebutuhan
6 Kresol 1. Lisol I Disinfeksi lantai
tersaponifikasi
(Lisol) Lart 50%, btl
7 Paraformaldehid 1. Paraformaldehid I Disinfeksi untuk alat
Tabl.l g, Lart. 5%. 1 Dosis Obat luar
lt
8 Yodium Povidon 1. Povidon Iodida Sterilisasi dinding
Lart. 10%, btl. 60 abdomen preoperasi,
ml, 300 ml, 1L sterilisasi dinding vagina,
precurettage. Obat luar
9 Komb. lart: 1. Hibicet Hospital P Diencerkan dg air atau
Cetrimid 15%+ Concentrat alcohol dg perbandingan
klorhek sidin sesuai penggunaan.
glukonat 1.5% Dosis Obat luar
10 Glutaraldehid, 2%, 1. Cidex Dosis Obat luar
gln
11 Kloroksilenol 1. Kloroksilenol Dosis Obat luar
Lart. 4.8%, gln.
12 Hypoklorit (HOP) 1. Hypoklorit I Disinfeksi untuk alat
Lart. 5.25%, btl bukan logam, lantai,
linen. Obat luar
13 Sod.Dikloroisosianu 1. Presept I Disinfeksi unt.
rat effervescent, Alkes,linen terinfeksi.
50%, tbl Dosis Obat luar
11.6. Cleaning Agent
1 Subtilitin Dodecyl 1. Cidezym I Enzimatik detergen
pheloethoxylate
2 Teepol (Na-alkyl I Detergen dalam
benzene sulfonat) pencucian alat.
Anti Parasit Anti Parasit

12. ANTI PARASIT


No.Kls Nama Generik Nama Dagang Ds, I, Keterangan
Terapi (Brand Name) KI, P,
Eso
12.1. Antelmintik
1 Dietil Karbamazin 1. Dietil Dosis Dws./Anak.2
Sitrat, Tabl. 100 mg mg/kgBB/ds, 3x/hari
Karbamazin I Filariasis, askariasis,
ankilostomiasis
2 Mebendazol 1. Mebendazol Dosis Dws ./Anak. Oksiuriasis
Tabl. 100 mg 100 mg.ds
tunggal. Cacing lain: 200
mg/hr, 3 hr
Syr. 100 mg/5 ml 1. Vermox KI Kelahiran trimester I
3 Piperazin 1. Upixon Dosis Anak: l-2Th 0.5 g/ds,
Syr. 200 mg/ml,15 2x/hr.3-5Th 1 g
ml. /ds, 2x/hr. 6Th -Dws. 1
g/ds, 3x/hr Oksiuriasis,
I
askariasis Tendensi
KI
kejang, gagal ginjal

4 Pirantel Pamoat 1. Pirantel Dosis Dws./Anak. 10


Tabl. 125 mg, 250 2. Combantrin mg/kgBB/ds, dosis
mg. tunggal
Susp. 25 mg/ml, 60 1. Pirantel Pamoat KI Gangguan fungsi ginjal.
ml 2. Combantrin
5 Albendazole 1. Helben Dosis Dws & anak >2Th 400mg
Tabl, 400 mg ds tunggal
Syr, 200 mg/5 ml Strongiloidiasis &
Taeniasis selama
3 hr ber turut2
Enterobiasis, diulang
setelah 2 dan 4 minggu.
12.2. Anti Protozoa
12.2.1 Anti Amuba
1 Dehidro Emetina 1. Dehidro Emetina Dosis Dws. 1.5 mg/kgBB/ds,
Inj. 30 mg/2 ml Ix/hr.
Max. 90 mg/hari. sk., im.
ESO Toksik untuk jantung dan
ginjal
2 Metronidazol Tabl. 1. Metronidazol* Dosis Dws.500mg/ds,3x/hr
250; 500 mg. selama 5-10 hr
2. Nidazol Anak. 10mg/kgBB/
ds,3x/hr - 5-10 hr
3. Trichodazol KI Pend, diskrasia darah,
hipersensitif
ESO Leukopenia, gang,
Infus. 5 mg/ml, 100 1. Metronidazol FR gastroinstinalis,
ml. 2. Flagyl
gangguan SSP
3. Metro fusin P Kehamilan trimester I.
12.2.2 Anti Malaria
1 Kumine 1. Kuinin (Kina)* Dosis Dws. Pencegahan. 4 tabl.
Tabl. 222 mg, 2x/hari,
sebagai Pengobatan 2 tab, 3x/hr,
H2SO4.7H4O selama 7 hr
10 mg/kgBB/ds, 3x/hari,
i.v. untuk
M.Pemisiosa
Inj. I.v. 25%. 2 ml. 1. Kuinin ESO Chiconism
sebagai 2 HC1 Dihidroklorida*
2 Klorokuin Fosfat 1. Klorokuin* Dosis Dws. Pencegahan. 500-
Tabl. 150; 250 mg. 750 mg.
lx/mng. Pengob.awal 750
mg. kmd 250 mg/hr.
Anak. Pencegahan. 1-4Th
150 mg. 5-8 Th.300
mg.Pengob.5-
KI 10mg/kgBB/hr
Psoriasis, porfiria.
3 Kombinasi tiap tabl.: 1. Pirimetamin Dosis Dws. 3tab/hari sbg dosis
Pirimetamin 25 mg Sulfadoksin * tunggal.
Sulfadoksin 500 mg 2. Fansidar Anak.2-4 Th.1/2tabl.; 4-
6 Th.l tabl
7-9 Th. 11/2 tabl.; 10-14
3. Suldox ESO Th. 2 tabl.
Anemia megaloblastik,
eritema multi forme,
sindroma "Steven
Johnson"
Imunosupresan & Imunomodulator Imunosupresan & Imunomodulator

13. IMUNOSUPRESAN & IMUNOMODULATOR


No.Kls Nama Generik Nama Dagang Ds, I, Keterangan
Terapi (Brand Name) KI, P,
Eso
13.1. Imunosupresan & Imunologikal
1 Azatioprin 1. Imuran Dosis Dws. 2-5 mg/kgBB/hari
Tabl. 50 mg Pencegahan. 15 mg/ds
lx/minggu
2 Human Ig 5 S 1. Gamma Venin P Dosis Dws. bacterial/virus 1-3
polivalen ml/kgBB/hr iv.
Inj. 2.5; 0.5 mg/vial.
3 Siklosporin 1. Sandimmun Dosis Dws. awal transplantasi
Soft kaps, organ 10-15 mg/kgBB/hr
25; 50; 100 mg dim dosis
Syr, 100 mg/ml bagi,selanjutnya
Inj, 50 mg/ml disesuaikan dg
kebutuhan.
13.2 Anti Virus
1 Asiklovir 1. Asiklovir* Dosis Dws.200 mg/ds 5x/hari
Tabl. 200; 400 mg selama 5 hari
2. Zovirax Anak. > 2 Th. Sama dg
dosis dewasa
3. Verpes < 2 Th. 14 dosis
dewasa.
4. Clinovir I Herpes zozter, simplex
Inj, 250 mg, vial 1. Zovirax dan herpes genitalis.
2 Methisoprinol 1. Isoprenosine Dosis Dws dan anak 50 mg/
Tabl. 500 mg kgBB/hr dibagi dlm 3-4
Syr.50 mg/ml, ds.
btl 60 ml.
3 Gansiclovir Na. 1. Cymevene Dosis Dws. inf.CMV awal 5-10
Inj. 500 mg/vial. mg/kgBB infus perlahan,
pengobatan selama 14-21
hr.
14. ANTINEOPLASTIK
No.Kls Nama Generik Nama Dagang Ds, I, Keterangan
Terapi (Brand Name) KI, P,
Eso
14.1. Golongan Antibiotik
1 Bleomisin 1. Bleocin Dosis Dws. 15 mg/m2 Total
Serb. Inj. 15mg/amp 2. Blenamax dosis tidak lebih dari 250
mg/infus
I Ca penis (obat tunggal),
lymphona maligna
(komb. dg.kemotcrapi
lain)
2 Doksorubisin DoxorubicinCombi Dosis Dws 1-2 mg/kgBB atau
Serb. Inj. 10; 50 2. Carcinocin 40-70 mg/m2 Total dosis
mg/vial 3. Adriamycin RD tdk > dr 450 mg iv/per
inf. dim 250 ml NaCl; 30
tts/mnt
4. Doxorubin I
Sbg obat tunggal pd Ca
tiroid, Ca mam mae dg
Hodgkin lymphoma.Ca
KI ovarim
P Myelosupresi
Dosis tidak boleh lebih
dari 450 mg, terjadi
kardiotoksisitasi
3 Mitomicin C 1. Mitomycin C Dosis Dws. 20-25 mg/m' i.v.
Inj. I.v. 2 mg, 10 mg dapat diulang setelah 3-6
minggu
I Head and neck cancer,
Ca cervik, Ca colorectal.
4 Epirubisin HC1. 1. Farmorubicin RD Dosis Dws. 1-2 mg/kgBB atau
Inj. iv. 10, 50 40-70 mg/m2 (i.v/per
mg/vial. infus dalam 250 ml
NaCl; 30 tetes/menit)
I Ca mammae, nonhodgkin
lymphoma Ca colorectal
KI Haemopoesis
P Pada dosis 850 mg
(kumulatif) timbul
kardiotoksisitas.
5 Daunombisin HC1. 1. Daunorubicin Dosis 1-3 mg/kgBB atau 5-100
Inj. I.v. 20 mg HC1DBL mg/m2 tunggal, dpt
diulang setiap 3 minggu
2. Daunoblastina Total dosis tidak lebih dr
600 mg/m2.
6 Daktinomisin / Cosmegen Lyovac Protokol hkusus
Aktinomisin D (non Reg)
Inj. 0.5 mg/vial.
Antineoplastik Antineoplastik

7 Plikamisin / 1. Mithracin Protokol hkusus


Mithramisin (non Reg)
Inj. 2.5 mg/vial.
14.2. Golongan Alkilating Agent
1 Siklofostamid 1. Endoxan Dosis Dws. 50-200 mg/hr
Tabl. 50 mg 2. Neosar po.(bila diberikan sbg
Serb.Inj. kombinasi)300-600
200,1000mg. mg/m2 iv.bolus
Serb.Inj., 500 mg, 1. Leukeran
2 Klorambusil 1. Leukeren Dosis Dws. 5-15 mg/hari
Tabl. 2 mg, 5 mg (non Reg) (terapi kontinyu) Atau
20-100 mg/hari
(intermiten)
3 Melpahan 1. Alkeran. Dosis Dws. 5 mg/m2/hari
Tabl. 2 mg, 5 mg (non Reg) selama 5 hari p.o.,
Inj. 50 mg/vial diulang setiap 6 minggu
15-40 mg perinf, diulang
tiap 3mngg
4 Busulfan 1. Myleran Dosis Dws. 0.5-10 mg/hari
Tabl. Salut 0.5; 2 (non Reg) Induksi remisi 60
mg mcg/kgBB. Max. 4 mg
I CML
KI Kehamilan trismester I
P Hati2 pd pend, depresi
sumsum tulang
Penghitungan btr darah
min tiap 4mngg
5 Ifosfamid 1. Holoxan Dosis (harus diberi kan
Inj. 0.5, 1, 2 g/vial. Mitoxana(non Reg) bersama Mesna)
14.3 Golongan Vinka Alkaloid
1 Vinblastin Sulfat 1. Vinblastine Dosis Dws. 0.1-0.2 mg/kgBB
Serb. Inj. iv. 1 /han i.v.
mg/ml., 1; 2; 10 ml. Sulphate DBI ESO Neuritis perifer, rambut
2. Erbablas rontok, obstipasi
3. Velbe (non Reg)
2 Vinkristin, Serb. Inj. 1. VinkristineCombi Dosis Dws. 0.05-0.15
I.v. 1 mg/ml, 1; 2 2. Krebin mg/kgBB/ds, lx/minggu
ml. 3. Vinkristine PCH
3 Vindesina Sulfat. 1. Eldesine P Jangan diberikan secara
Inj. 5 mg/vial. (non Reg) intratekal.
4 Etoposida 1. Etoposide DW Dosis Dws. ca paru jenis sel
Inj. 20 mg/ml, 5 ml. 2. Lastet kecil, limphoma
3. Posyd malignum 50 mg/m2/hr
selama 21 hr.
I Ca paru jenis sel kecil,
Kaps. 25, 50, 100 1. Lastet
mg. limphoma ma lignum,
leukemia akut, tumor
testis, ca kandung kemih,
Trofoblastik.
14.4 Golongan Anti Metabolit
1 Metotreksat 1. Emthexate Dosis Dws. 25-50 mg/m2/ds,
/Amethop terin 2. MethotrexateUpj. 2x/minggu p.o. 25-50
Tabl. 2.5 mg. mg/m2,2x/minggu i.v.
Inj.iv/im., 5,50mg/ 3. MethotrexateEbe Dosis > 200 mg/m2
vial (sebagai garam we setiap 1-3 mingg hrs
Na) menggunakan fonilic
I acid rescue.
4. Farmitrexate Ca mammae,
osteosarcoma
KI Kehamilan pseoriatik,
leukopeni,trombositopeni
ESO Myelosupresi, erosi
lambung usus
2 Merkaptopurin 1. Puri Nethol Dosis Anak. 2.5 mg/kgBB/hari
(6 MP) Tabl. 50 mg (non Reg) I Leukemia akut
KI Depresi sumsum tulang,
leukopeni
P Pemantauan darah
penderita
3 Fluorouracil 1. Fluorouracil* Dosis Dws. 100 mg/ds, 2x/hr
Inj.iv. 250,500mg/ 2. Curacil selama 28 hr po, 500-
vial 1000 mg/m2 lx/minggu
i.v.
3. 5 FU Upj. I Ca mammae, Ca
colorectal
4. Fluracedyl KI Wanita hamil
5. FU Ebewe P Monitoring (test) AL, AT,
Hb. Interaksi dengan
Metotreksat.
4 Sitosin Arabinosa 1. Cytosar U Dosis Remisi leukemia akut
Inj. 20 mg/ml, 5 ml. 2. Cytarabine DBL 200 mg/m2/hr dg infus iv
3. Alexan terus menerus slm 5 hr
dg interval 2 mgg.
Pemeliharaan 1-1.5
mg/kgBB/hr sk, dg
interval 1-4mngg
5 Thioguanin Trioquanin (6TG) Dosis Protokol hkusus
Tabl.40 mg. (non Reg)
Inj. 100 mg/vial
14.5 Golongan Analog Nukleosida
1 Gemsitabin HC1. 1. Gemzar Dosis Ca paru jenis non sel
Inj.200 mg/vial, 1 kecil 1000 mg/m2, infus
g/vial. iv slm 30 menit,1x/mngg,
selama 3 minggu,
istirahat 1 minggu, kmd
siklus terapi diulang
kembali.
Ca pancreas, sda. Selama
7 minggu, istirahat 1
minggu, siklus
berikutnya 1x/mngg
selama 3 minggu.
2 Citarabin 1. Erbabin Dosis Remisi induksi pd
Inj, 100 mg/ml, vial leukemia mielositik akut
5,10 ml. terapi tunggal 200
mg/m2/hr infiis iv terus
menerus selama 24 jam.
Lama terapi 5 hr, total
dosis 1g/m2.
Terapi diulang setelah 2
minggu.
14.6 Golongan Taxane
1 Paklitaxel 1. Taxol Dosis 175 mg/m2 iv, stl 3 hr,
Inj. 6 mg/ml, 5 ml. tiap 3 minggu.
2 Dosetaxel 1. Taxotere Dosis Infiis 100 mg/m2 slm 1
Inj.40 mg/ml, 0.5,2 jam tiap 3 mngg
ml Premedikasi dg
deksametason 16 mg/hr
po. Dimulai 1 hr sbl
terapi, prn ad 3 hri.
14.7 Golongan Komplek Platina
1 Sisplatinum 1. Cisplatin Kalbe Dosis Dws. 50-120 mg/m2
Inj. 10; 50 mg. 2. Cisplatin Ebewe dalam 500 ml D5%,
3. Platosin diulang setelah 4
minggu, atau 15-20
mg/m2/hari selama 5 hari
ESO Gangguan
gastrointestinal, myelo
Inj. 25 mg, 1. Cisplatin
supresi, gagal ginjal,
hipomagnesia,
hipokalemia, neuropati.
2 Karboplatin 1. Carboplatin Dosis Awal 400 mg/m2
Inj. 50; 150,500 Ebewe tunggal, infiis iv, selama
mg/vial. 15-60 menit, 1x/4
minggu.
2. CarbopIatinUDW I Ca ovarium lanjut dr
3. Carbocin epithelial pd terapi urutan
awal dan kedua stl terapi
lain gagal, ca sel kecil pd
Inj. 150; 450 1. Erbakar paru.
mg/vial.
14.8 Lain-Lain
1 L. Asparaginase 1. Leunase Dosis 50-200 IU/kgBB/hr, iv,
Inj. 10.000 IU/vial. drip infus.
2 Termoksifen Sitrat 1. Tamoxifen Dosis Dws. 10-20 mg/ds,
Tabl. 10mg, 20 mg. 2x/hari
Ebewe(10) I Ca mammae
2. Tamoplex KI Kehamilan
3. Tamofen (10) ESO Menopouse symtom,
nausea, vomitus
3 Ca Leucovorin /Ca 1. Rescuvolin Dosis Overdosis antagonis
Folinat (RUTS) asam folat, po. 15 mg/6
Tabl. 15 mg. 2. Erbanfol jam, 10x dimulai 24 jam
Inj. amp. 3 mg/ml; 3. Leukovorin stl inf. Metotrexat Inj.
50 mg/5 ml, vial. 4. Ca Levofolinat iv/im 10 mg/m2/6 jam
diteruskan ad kadar
serum Metotrexat
dibawah 10-8M. Anemia
megaloblastik tidak > 1
mg/hr ini atau po.
4 Metil Prednisolon 1. Medixon Dosis Awal po. 4-48 mg/hr.
Tabl. 4 mg, 16 mg. 2. Solu medrol Terapi dosis tinggi 160
Inj. 125 mg/2 ml, mg/hr selama 1 minggu
2; 8 ml dilanjutkan dg 64 mg/hr
selama 1 bulan. Inj. 30
mg/kgBB iv, perlahan
selama min 30 menit, prn
diulang setiap 4-6 jam
selama 2 hr.
5 Medroxy 1. Veraplex Dosis Ca mamme 500 mg/hr.
progesterone asetat Ca Endometrium 100-
Tabl, 250; 500 mg 500 mg/hr
6 Megestrol Asetat 1. Megaplex Dosis Ca mamme 4-40mg/hr /
Tabl, 40 mg 1 x 160mg/hr
Ca Endometrium 40-320
mg/hr dim ds terbagi
7 Flutamide 1. Flutaplex Dosis Dws. 250 mg/ds 3x/hr
Tabl, 250 mg 2. Flutamide I Ca prostat lanjut
P Tes fungsi hati scr
periodic dan penentuan
juml sperma pd
penggunaan jangka
panjang
Obat yang Mempengaruhi Darah Obat yang Mempengaruhi Darah

15. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH


No.Kls Nama Generik Nama Dagang Ds, I, Keterangan
Terapi (Brand Name) KI, P,
Eso
15.1. Anti Anemia
1 Asam Folat 1. Asam Folat Dosis Dws. 1 mg/ds, 3x/hr.
Tabl. 1 mg Anak. 0.5 mg/ds, 3x/hr.
Unt. kasus berat, dosis
dinaikkan sesuai
kebutuhan.
I Anemiamegaloblastik
hususnya anemia pd
kehamilan dan kurang
kalori protein
2 Besi Sulfat 7 H2O 1. Ferro Sulfat Dosis Dws. 300 mg/ds, 3x/hr
Tabl. Salut 300 mg po. Anak. 30 mg/kgBB/
hari, terbagi dalam 2
I dosis.
Anemi defisiensi Fe,
suplemen untuk resiko
tinggi defisiensi Besi
3 Sianokobalamin/vit 1. Cyanocobalamin Dosis Dws. 1 mg, 2x/mngg im.,
B12 sk. selama 6-7 mngg,
Inj. 500 mcg/ml, kemudian 1 mg, lx/bulan
1ml. 35-150 meg/hari p.o.
Tabl. 50 mcg. 1. Vitamin B12
4 Komb. kaps, berisi: 1. Adfer Dosis Dws. 1-2 kaps/hr
FeGlukonat,Mg,Cu, 2. Ferrofort ESO Gangguan GI
VitC, it.B12As.Folat, 3. Prenamia
Sorbitol.
5 Komb. tiap kapsul : 1. Folamil Dosis Dws. 1 kaps/hr
BKaroten,Kalk,Cu,F KI Hipersensitif, kandungan
lour Fe Fumarat, F, F dlm minuman dan
As. Folat, makanan > 0.7 ppm
Nikotinamid, Vit B,
C, D
15.2. Anti Koagulan ; Anti Trombotik dan Fibrinolitik
1 K/Na Warfarin 1. Warfarin Dosis Disesuaikan ad nilai
Tabl. 5 mg 2. Simarc ~ 2 trombosit 2-3x normal.
3. Sintrom Dws. Awal. 10-20 mg/hr,
2 hr
Pemeliharaan. 2-12
mg/hari
I Deep vein thrombosis,
emboli sistemik berulang
KI Hamil, hipertensi berat,
peptic ulcer.
Protocol khusus
2 Na. Heparin 1. Heparin Dosis Dws. 5000 IU/ds atau 70-
Inj. I.v., s.k. 2. Inviclot 140 Iu/kgBB setiap 4 jam
5.000 IU/ml, 5 ml I Trombosis vena
3 Streptokinase 1. Kabikinase I Infrak miokardium akut
Serb.inj. 750.000 2. Streptase Protocol khusus
lU/vial, 1.500.000
IU/vial
4 Enoxaparin Na 1. lavenox Dosis Mencegah tromboemboli
Inj. 20 mg, 40 mg. 20-40 mg/hr sk.
Hemodialisa 1 mg/kgBB
ia, pd 4 jam awal, inj.
segar 0.5-1 mg/kgBB hrs
diberikan bilan cincin
fibrin terbentuk
5 Nadroparin Na. 1. Fraxiparine Dosis Dws pencegahan gangg
Inj.25.000 tromboembo lik 1x0.3
AxalCU/ml 0.3; 0.4; ml/hr/7500 ICUAxa slm
0.6; 0.8 ml min 7hr Pencegahan
pembekuan drh slm
hemo dialisa dan
pembedan orto
disesuaikan dg BB
I penderita.
Tromboembolik,
mencegah pembekuan
darah slm hemodialisis
6 Tiklopidina HC1 1. Ticlid Dosis Dws. 1-2 tabl/hr
Tabl. 250 mg. 2. Agulan I Resiko trombogenik pd
penderita yg tidak dpt
menerima asetosal
7 Nikoumalon/Asenok 1. Sinthrome Dosis
u marol.Tabl. 1 mg (non Reg)
8 As. Asetil Salisilat 1. Trombo Aspilet Dosis Dws. 80-160 mg/hr,
Tabl, 80; 160 mg 2. Ascardia infark miokard s/d 300
3. Farmasal mg/hr, TIA s/d 1000
mg/hr
P Dg warfarin meningkat-
kan resiko perdarahan GI
dan inta serebral.
9 Clopidogrel 1. Plavix Dosis Dws. 75 mg/ds 1x/hr
Tabl, 75 mg I Mencegah arterosklerotik
KI Ulkus peptic aktif,
perdarahan intra kranial
15.3 Hemostatika Hemorheologik
15.3.1 Hemostatika
1 Fitomenadion 1. Fitomenadion Dosis Dws. Perdarahan ringan
(vit.K) km defisiensi vit. K 5-10
Tabl. Salut 10 mg mg p.o./i.v.pm. diulang
Inj. 10 mg/ml, sesudah 8-12 jam.
amp. 1 ml
Keadaan berat. 10-20 mg
i.v. perlahan 1 mg/menit.
Anak/Bavi: Protokol
hkusus
2 Protamin Sulfat 1. Protamine Sulfat I Antidotum heparin
Inj.10 mg/ml, amp.5 Leo Protocol khusus
ml
3 Asam Traneksamat 1. Transamin Dosis Dws. 250-500 mg/ds,3-
Kaps. 250; 500 mg. 2. Kalnex 4x/hari p.o. 50-100
Inj. 100 mg/ml, 5 3. Ditranex mg/ds, l-2x/hari i.v., i.m.
ml. Anak: Protocol khusus
I Fibrinolisis primer
4 Etamsilat 1. Dycinone Dosis Dws. 500 mg/ds, 3x/hari
Kaps. 250; 500 mg. po.,
Inj. 250 mg/2 ml Darurat 250 mg/2 ml i.v.,
i.m.
I Perdarahan karena
fragilitas kapiler
KI Porfiria
14.3.2 Hemorheologik
1 Pentoksifllin 1. Reotal Dosis Dws. po. 100-400 mg/ds
Tabl. 100 mg. 3x/hr, pemeliharaan 400
mg/ds 2x/hr
Kaps. SR. 400 mg. 1. Reotal SR Inj. 100 mg iv, ia.
2. Trental Infus iv 100-400 mg/hr
3. Tioxad dlm 250-500 ml lar infus
selama 90-180 menit
Infus ia. 100-300 mg/hr
Inj. 100 mg/ml, 5; 1. Reotal dlm 20-50 ml lar NaCl
15 ml. 2. Trental 0.9% selama 10-30 mnt
I
Klaudikaso intermitcn pd
tungkai
2 Naftidrofonl 1. Praxilene Dosis Dws. & Usila: Vascular
Tabl. 100; 200 mg. 2. Frilix perifer 100-200 mg/ds
3. Vascuprax 3x/hr, min selama 3 bln
Vaskular otak 100 mg/ds
3x/hr min 3 bln
KI Gang, fungsi jantung,
blok AV
3 Dipindamol 1. Persantin Dosis Dws. pencegahan
Tabl. 25 mg, 75 mg. 2. Vasotin tromboemboli 75-100
3. Vasodamol mg/ds 4x/hr ac. pn naik
ad 600 mg/hr. inj. 150-
250 mg/ 24 jam,
Tabl, 50 mg 1. Persantin infus iv perlahan.
4 Silostazol 1. Pletaal Dosis Dws. 100 mg/ds 2x/hr
Tabl. 50 mg. KI Perdarahan, hamil
P Mensturasi, perdarahan
atau diatesis hemoragik,
disfungsi hati dan ginjal
berat
5 Nadropann Ca 1. Fraxiparine Dosis Pencegahan umum 0.3
Inj, 10.250 IU/ml ml/hr (7500 ICU Axa)
selama min 7 hr.
Pembedahan ortopedi
discs uaikan dg berat
badan.
I Tromboemboli
6 Clopidogrel 1. Plavix Dosis Dws. 75 mg/hr
Tabl, 75 mg I Mengurangi terjadinya
aterosklerotik
KI Ulkus peptic aktif,
perdarahan intraka nial.
15.4 Produk dan Substituen Plasma Ekspander
1 Dekstran 70, inf. 1. HM Dextran NS ESO Hipersensitifitas
500 ml 2. Dextran 70 P Oedem paru, gagal ginjal
(6% dekstran dim akut, dehidrasi.oligoria,
0.9% NaCl) pemberian tidak > dr
1000 ml dg kecepatan
10-40 ml/menit
Protocol khusus
2 Dekstran 40, inf. 1. LM Dextran L ESO Hipersensitifitas
500 ml 2. Plasmafusin 4% P Oedem paru, gagal ginjal
(10% dekstran dim akut, dehidrasi.oligoria,
Ringer laktat) pemberian tidak > dr
1000 ml dg kecepatan
10-40 ml/menit
Protocol khusus
3 Hidroksi Etil Starch 1. Expafusin I Penambah volume
Lar. 6%, 500 ml 2. Haes Steril 6% plasma tubuh.
Protocol khusus
Lar. 10%, 500 ml 1. Heas Steril 10%
4 Poligelina 1. Haemacel I Semua jenis syok, untuk
Lar. 3.5%, 500 ml mesin jantung paru atau
ginjal buatan, dan sbg
pencegahan pada operasi
major
KI Hipersensitif
P Hati2 pd pemberian
bersama glikosida
jantung
5 Albumin Serum 1. H.A. Behring Dosis Kadar Albumin yg
Normal 2. Plasbumin 25% diinginkan -
Inj. 20%. 25%, 5% 3. Albutein Kadar Albumin Aktual x
20; 50; 100 ml 0.8 x kgBB
Luka bakar syok
I hipovolemik, hipoalbu
minemia berat, gagal
ginjal liati akut, renal
dialysis
Hipersensitif, gagal
KI jantung
Protocol khusus
6 Fraksi Protein 1. Plamanat KI Penderita dengan
Plasma (termasuk cardiopulmonary bypass,
Fibrinogen) Lar. anemia berat, payah
Infus kadar jantung
Protein 5%, btl.500 Protocol khusus
ml
7 Gama Globulin 1. Gama Globulin I Penderita infeksi dg hipo
Inj. 165 mg/ml, amp gama globulinemia.
Protocol khusus
8 Pengganti Plasma 1. Pengganti Protocol khusus
DOEN Plasma DOEN
Poligelin, N, NaCl,
KC1, Ca terikat dg
Polipeptida
Obat yangMempengaruhi
Obat yang Mempengaruhi Sistem
Sistem Imun
Imun

16. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN


No.Kls Nama Generik Nama Dagang Ds, I, Keterangan
Terapi (Brand Name) KI, P,
Eso
16.1. Serum
1 Serum Anti Bisa 1. ABU Polivaten P Penderita harus
Ular/ABU diobservasi selaam 24
ABU I (khusus ualr jam
dr luar Papua), Protocol khusus
Inj. vial 5 ml
2 Serum Anti Difteri 1. Anti Difteri Dosis Dws./ Anak. Pengobatan
(ADS) 10.000-20.000 IU/ds,
Inj. 10.000 IU/vial i.m., i.v.
3 Serum AntiTetanus 1. ATS Dosis Pencegahan 1.500 IU,
ATS i.m.
Inj. 1.500 IU/amp Pengobatan > 10.000 IU,
Inj. 10.000 IU/amp i.m., i.v.
20.000 IU/amp
4 Serum Imuno 1. Tetagam I Pencegahan hepatitis B,
Globulin 2. Tetaglobulin Rubella, dan terapi
Inj. 10 ml/vial hipogammaglobulinemia
Protocol khusus
5 Serum Hiperimum 1. Anti Rabies Dosis Dws. 50 IU/kgBB
Anti Rabies sebagian kecil diinfiltrasi
Inj.im. 100 IU/ml, disekitar gigitan dan
vial selebihnya i.m.
16.2. Vaksin, Toksoid
1 Vaksin Serap 1. Tetanus Toxoid Dosis Dws. Imunisasi dasar 0.5
Tetanus (Tetanus ml/ds 2x, im.I dan II dg
Adsorbed Toksoid) jarak 4-6 minggu
Inj. im. 5 ml/vial Wanita Hamil:
I. Waktu ditemukan
hamil
II. Minimal 4 minggu
setelah yang I Anak.
Bersama vaksin
difteri dan/atau
pertusis. Booster pd
usia 12 Th
2 Vaksin BCG 1. BCG Dosis Dws. 0.1 ml/dosis
Inj. Amp. 2 ml, 4ml. Bayi. 0-1 bulan 0.05 ml
i.k.
3 Vaksin Campak Vial 1. Vaksin Campak Dosis Anak. > 8 bulan 0.5
10 ml berisi vaksin ml/ds i.m., s.k. dalam
campak beku
kering 10 ds,dg
pelar husus 5ml
4 Vaksin Serap Difteri 1. Vaksin DPT Dosis Imunisasi dasar :
Tetanus 0.5 ml/ds 3x, i.m. dengan
Pertusis/DPT jarak 4-6 minggu
Inj. I.m. vial 5 mg.
5 Vaksin Serap Difteri 1. Vaksin DT Dosis Anak. > 6 Th./kelas I SD
Tetanus (DT) : 0.5 ml/ds im.
Inj. im. Vial 5; 25
ml.
6 Vaksin Polio 1. Vaksin Polio Dosis Anak. 2 tetes/ds oral
Tetes, botol 20 tetes Dasar :
Bayi Lahir diluar RS.
Lahir di RS.
I usia 2 bulan 0 bulan
II usia 3 bulan 2 bulan
III usia 4 bulan 3 bulan
IV usia 5 bulan 4 bulan
(ke III ber sama2 dg.
Vaksin DPT)
7 Vaksin Rebies u/ 1. Vaksin Rabies Dosis Dws. 2 ml/ds 1x/hari s.k.
Manusia kering untuk Anak. < 3 Th. 1 ml/ds
Serb. Inj. im. 1 ds + orang/SMB dan 1x/hari s.k.
pelar 2 ml Pelarut > 3 Th. 2 ml/ds
Boster : Serb. Inj. 2. Boster untuk 1x/hari s.k.
im. 1 ds + pelar 4 ml vaksin SMB dan Sekitar
Pelarut pusar/interskapular slm
14 hr

8 Vaksin Hepatitis B 1. Engerix B Dosis Dws. > 20 Th. 1 ml/ds


Inj. 10 mcg/0.5 ml, i.m.
20 mcg/ml Anak/bayi
< 10 Th. 0.25-0.5 ml/ds
i.m.
> 10 Th.0.5 ml/ds i.m. 3x
dg interval 1 bln dan 5
bln, dpt diulang tiap 5 Th
Obat
Obat Miometrium
Miometrium

17. OBAT MIOMETRIUM


No.Kls Nama Generik Nama Dagang Ds, I, Keterangan
Terapi (Brand Name) KI, P,
Eso
17.1. Oksitoksik
1 Metil Ergotamin 1. Metilergometrin* Dosis Dws. Manajemen aktif
Maleat 2. Metilat kala III 0.1-0.2 mg im.
Tabl. Salut 0.125 mg 3. Methovin Stl kepala/bahu depan
Inj. 0.20 mg/ml, 1 1. Spasut keluar atau saat terakhir
ml. 2. Myomergin segera stl bayi lahir
Kala III setelah lahir
dibawah anestesi umum
0.2 mg iv.
Atoni uterus 0.2
im.atau0.1-0.2 iv. Secio
caesarea setelah
penarikan bayi 0.2 mg
im. Atau 0.1-0.2mg
iv/intramural
Promotif involusi uteri
0.125 mg/ds 3x/hari po.
Selama 3-4 hr
KI Perdarahan nifas, sub
invalusi 0.125-0.25mg/ds
po.atau 0.1-0.2 im
Kehamilan, persalinan
kala I dan II sblm puncak
kepala keluar, inertia
utceriprimer & sekunder,
hipertensi, toksemia, dan
hipersensitif
Hati hati pada penderita
P hipertensi dan payah
jantung.

2 Oksitosin 1. Oxytosin S Dosis Dws. induksi persalinan,


Inj.10 IU/ml 2. Syntocinon stimulasi kontraksi
3. Piton S uterus, l-5IU(dalam
500ml cairan infus
dengan kecepatan 2-8
tetes/menit pm.
Dinaikkan tiap 30-45
menit sampai tercapai
efek optimal Max. 40
tetes/menit) sexio
caesarea 5IU intramural
setelah bayi lahir
post pengeluaran bayi
untuk pencegahan
perdarahan dan pelekatan
plasenta 2-5 IU i.m.,i.v.,
infus stimulasi laktasi 2
IU i.m.
KI Posisi abnormal janin
atau kepala, pre eklamsi
berat, hipertonik, uterus
disfungsi, fetal distress,
plasenta previa total,
prolaps tali pusat.
17.2. Relaksan Uterus
1 Papaverin HC1 1. Papaverin Dosis Dws. 40-80 mg/ds 2-
Tabl. 40 mg 3x/hr,
Inj. 40 mg/ml 40-80 mg im, sk.
P Pemberian i.v. pada
pasien glaucoma
2 IsoksuprinHCl 1. Isoksuprin HCl Dosis Dws. Hipeimotilitas
Tabl. 20mg uterus, 0.2-0.5 mg/menit
Inj. 5 mg/ml per infus, infus dapat
diberikan setelah 12 jam
atau 10 mg/menit i.m.,
diulang tiap 1-2 jam.
Pemeliharaan 20 mg/ds
3-4x/hr po.
Dismenorea, 20 mg/ds 3-
4x/hari p.o. (1-3 hari
sebelum haid)
Gangguan sirkulasi,20
mg/ds 3-4x /hari po. 10
KI mg/ds 3x/hari per infus
Perdarahan serebral yang
barn terjadi
Obat
Obat Penyakit
Penyakit Kulit
Kulit

18. OBAT PENYAKIT KULIT


No.Kls Nama Generik Nama Dagang Ds, I, Keterangan
Terapi (Brand Name) KI, P,
Eso
18.1. Anti Akne
1 Asam Retinoat 1. Vitacid Dosis Obat luar
Krim 0.025%, KI Akne rosacea,Keratolitik.
0.05%, 0.1%. tube. P Hindari mata, mulut,
Jelli 0.025% 20 g. selaput mukosa
Lart. 0.05%, 50 ml.

2 Benroil Peroksida 1. Benzolac Dosis Obat luar


Krim/jeli 2.5%, tube I Akne inflamatis
Krim/jeli 5%, tube 1. Benzolac 5
3 Lotio Kumerfeldi 1. Lotio Dosis Obat luar
Larutan 100 ml. Kumerfeldi I Akne Komedonal
4 Tretinoin 1. Nuface I Akne
Krim 0.025; 0.05%,
tb
5 Nikotinamid 1. Niacef I Membantu penyembuhan
Jelly. 4% Akne, pemeliharaan kulit
berminyak
18.2 Anti Inflamasi
1 Hidrokortison 1. Hidrokortison Dosis Obat luar
Asetat, 2. Enkacort I Iritasi/Inflamasi ringan
krim 1%, 2.5% tb
17 butirat krim, lotio 1. Locoid
0.1% tube
2 Diflukortolon 1. Nerisona Dosis Obat luar
Valerat Krim. salep 2. Nerilon Kortikosteroid kuat
0.1%, tube. 3. Nerisona Forte KI Tuberculosis kulit, cacar,
0.3% cacar air.
3 Mometason Furoat 1. Elocon Dosis Obat luar.
Krim, Salep, Lot, 2. Elox I Dermatitis yang
0.1% memerlukan anti
inflamasi & anti mitotik
4 Desoxymetason 1. Inerson Dosis Obat luar
Krim, Salep, 0.25%, 2. Esperson I Dermatitis
tube. 3. Topcort
Jelly 0.05%, tube. 1. Esperson
2. Topcort
5 Flutikason Propionat 1. Cutivate I Dermatitis sedang
Krim. 0.05%. tb, dengan efek anti mitotic
5,10g ringan, untuk wajah,
untuk anak2.
6 Alklometason 1. Perdern I Dermatitis sedang
Dipropionat dengan efek anti mitotic
Krim. 0.05%, tb ringan, untuk wajah,
5;10g. untuk anak2
7 Betametason 1. Diprosone OV I Kotikosteroid kuat,
Dipropionat Krim, 2. Oviskin dermatitis rekalsitran,
Salep, Jelly 0.05% Dermatitis pada wajah,
Dermatitis pada anak2.
8 Betametason 1. Celestoderm V I Kotikosteroid kuat,
Valerate dermatitis rekalsitran.
Krim 0.1%. tb 5; 10 Dermatitis pada wajah,
g Dermatitis pada anak2.
9 Prednikarbat 1. Dermatop I Kotikosteroid kuat,
Krim, Salep. 0.25%, dermatitis rekalsitran,
tube 5; 15 g. Dermatitis pada wajah,
Dermatitis pada anak2.
10 Fluosinolon 1. Dermasolon I Dermatitis rekalsitran
Asetonid 2. Cinolon dan memerlukan
Krim, Jelly, 0.25 Kortikosteroid kuat
mg/g, tube
11 Klobctasol 1. Ikaderm Dosis Dioleskan 2x/hr
Propionat. 2. Lotasbad I Dermatitis rekalsitran
Krim, Oint 0.05%, 3. Kloderma P Jangan digunakan lebih
tube, 5; 10g. dari 2 minggu
12 Oesonid 1. Desolex Dosis Dioleskan 2x/hr
Krim 5 gr 2. Apolar I Dermatitis pada Bayi &
Anak
18.3 Kaustik
1 Fenol Cair 1. Fenol cair Dosis Obat luar
Botol 10 ml
2 Perak Nitrat 20% 1. Perak Nitrat Dosis Obat luar
Botol 20 ml P Jangan kena mata
18.4 Keratoplastik dan Keratolitik
1 Asam Salisilat 1. Salisil salep 2%, Dosis Obat luar
Salep, 2%, 5%,10%. 5%, 10% I 2% - keratoplastik, 5%,
10% -verruca vulgaris,
cornu cutaneum
P Hati-hati pada pemberian
daerah luas, > 50%
terutama pada anak
2 Podofilin 1. Tinctur Podofilin Dosis Obat luar
Tinctur 25%, 10 ml. I Kondiloma akuminata
KI Wanita hamil
(teratogenik)
3 Komb.lOOg sip/ 1. Diprosalic Dosis Obat luar
100ml Lotio oleskan 2x/hr bbrp
lot. tetes
Betametason Salep oleskan 2x/hr
Dipropi onat 0.064 g
As Salisilat 30 g/20
g
18.5 Perangsang Jaringan Granulasi
1 Perak Nitrat 1. Perak Nitrat Dosis Obat luar
Lart. 0.05% I Ulkus/perangsang
granulasi
2 Komb. krim, 1 gram 1. Trofodermin Dosis Obat luar
Klostebol 5 mg 4-6 x/hari
Neomisin sulfat 3.5 I Ulkus/perangsang
mg granulasi
3 Kombinasi Jeli, 1. Bioplacenton Dosis Obat luar
berisi: 4-6 x/hari
Ekstrak placenta I Combustio
10%
Neomisin sulfat
0.5%
4 Urea 10% 1. Carmed I Menjaga kelembaban
Krim,20g, Lot. 60 kulit
ml
18.6 Anti Infeksi
18.6.1 Anti Bakteri
1 Framisetin Sulfat 1. Daryantulle Dosis Obat luar
Kasa steril 1%, 10 x 2. Sofratulle I Luka/Ulkus
10
2 Oksi Tetrasiklin 1. Oksitetrasiklin Dosis Obat luar
HC1 HCl
Salep 3%, tube.
3 Antibakteri DOEN Antibakteri DOEN Dosis Obat luar
Salep, Komb.: Salep
Basitrasin 500 IU/g
Polimiks B 10.000
IU/g
4 Natrium Fusidat 1. Fuladic Dosis Obat luar
Krim, salep, 2%, 2. Fusicom Oleskan 3 x/hari
tube.
5 Gentamisin Sulfat 1. Gentamisin Sulfat Dosis Obat luar
Krim, salep, 1%, 2. Garamisin Oleskan 3-4x/hr
tube. 3. Ikagen P Jangan diteruskan jika
tetjadi iritasi
6 Klindamisin Fosfat. 1. Albiotin Dosis Obat luar
Lot. 10mg/ml, 30ml. 2. Mediklin I Akne papulo
Jelly, 5 g pusmilata/modulokistik
7 Komb. krim/salep: 1. Diprogenta I Dermatitis dengan
Gentamisin Sulfat 2. Digenta infeksi sekunder
0.1% 3. Benoson G
Betametason
Dipropi onat 0.05%.
8 Eritromisin 1. Erymed I Akne rosasea
Krim, Jelly, Lot 2%
9 Mupirocin 1. Bactoderm Dosis Dioleska 3x/hr, selama
Krim, 10 g 10 hr.
Infeksi bakteri primer
I akut pd kulit
Hipersensitif, tidak unt.
KI Mata, hidung bag dim.
Rasa terbakar, tersengat
ESO dan gatal
10 Komb. krim 5; 10 g 1. Gentasolon Dosis Obat luar
Gentamycin Oleskan 2-3 x/hari
Fluicinolon acetonid P Tidak untuk profilaksis
atau pengoba tan jangka
panjang
11 Komb. krim 5 g: 1. Lotriderm I Dermatitis denagn
Clotrimazol infeksi sekunder
Betametason
18.6.2 Anti Fungsi
1 Gentian Violet 1. Gentian Violet Dosis Obat luar
Lart. 1%, botol 10 I Kandida oral
ml P Jangan terkena mata
2 Mikonazol Nitrat 1. Mikonazol Dosis Obat luar
Serbuk 2%, sachet I Tinea
Krim, salep 2%
3 Natriun Tiosulfat 1. Natriun Tiosulfat Dosis Obat luar
Lart. 25%, botol I Petiriasis Versikolor
4 Antifungi DOEN 1. Whitefield Salep Dosis Obat luar
Salep, pot, Komb.: I Untuk keadaan akut dan
Asam benzoat 6% kronis
Asatn salisilat 3% P Hati hati pada pemberian
daerah yang luas.
5 Nistatin 1. Mycostatin Dosis Obat luar
Krim 100.000 IU/g Dioleskan 2
6 Selenium Sulfida 1. Selenium Sulfida Dosis Obat luar
Lart. 2.5%, botol 1
/2 jam sebelum mandi, 1
x/hari
I Petiriasis Versikolor
7 Bifonazol 1. Mycospo Dosis Obat luar
Krim, Lot. 1%. 1 x/hari
8 Ketokonazol 1. Profungal Dosis Obat luar
Krim 2% 2. Formico Krim Dioleskan 2 x/hr
3. Fungasol I Anti jamur dan Candida
Scalp. Soln. 1%, 1. Fungasol SS Dosis Shampo
2%, btl 2. Ketomed SS I Dandruf, Tinea capitis
P Hati hati pada mata
9 Klotrimazol 1. Lotremin Obat luar
Krim, Lot, 1%
10 Siklopirok 1. Loprox Nail I Onikomikosis
Lart. 80 mg/g, 1.5 g.
11 Butenafin HCl. 1. Dermax Dosis Obat luar
Krim, 1%, tube Krim Dioleskan 1x/hr
I Teniasis
12 Tiokonazol 1. Trosyd Dosis Obat luar
Krim, 1%, 5g
Oleskan 1-2x/hr selama
1-6 minggu tergantung
ESO penyebabnya
Iritasi lokal
13 Kombinasi, krim,5g: 1. Thecort Dosis Oleskan 1-2x/hr selama
Mikonazol 2% 5-7 hr
Hidrokortison 1% KI TBC kulit, herpes
simplek, vaksinia,
varisela
P Penggunaan tdk > 7 hr
14 Terbenafin 1. Termisil Dosis Dioleskan 1x/hr
Krim 5%, 5gr. I Dermatophytosis
18.6.3 Anti Skabies
1 Gameskan 1. Gameksan Dosis Obat luar
Emulsi 1%, 100 ml P Hati-hati bila diberikan
pada anak-anak
Krim, 1%, 10 g 1. Scabisid
2 Salep 2-4 Salep: 1. 2-4 Salep Dosis Obat luar
Asam salisilat 2% P Hati-hati pada pemberian
Belerang mdap 4% daerah yang luas
3 Benzyl Benzoat 1. Benzyl Benzoat Dosis Obat luar
Lart. 20%
4 Permethrin 1. Scabimite Dosis Oleskan 1x/hr merata
Krim, 10 g, 30 g seluruh permukaan kulit
kepala dan jari kaki
terutama lipatan, biarkan
8-12 jam, kmd dicuci
bersih.
ESO Panas spt terbakar, gatal,
eritema, hipertensi
ringan.
18.6.4 Anti Virus
1 Asiklovir 1. Asiklovir Dosis Oleskan 5 x/hr selama 5-
Krim, 5%, tube. 2. Clinovir 10 hari
I Herpes simplek pd kulit
dan membran mukosa,
herpes labial, genital.
ESO Terbakar sementara, kulit
kering, mengelupas,
eritema
Cat. Probenesid meningkat-
kan waktu paruh obat
dlm plasma.
18.7 Lain-lain
1 Bedak Dalisil 1. Bedak Salisil Dosis Obat luar
Serb. 2%, sachet
100g
2 Liquor Faberi 1. Liquor C Menthol Dosis Obat luar
Liq. + mentol 0.5%
Liq. + mentol 1%
3 Hidrokuinon 1. Mediquin Dosis Obat luar
Krim 5%, tube. 2. Vitaquin I Hiperpigmentasi
P Lakukan tes kepekaan
kulit, jangan kena mata
4 Metoksalen 1. Delsoralen Dosis Obat luar(tidak boleh > 1
Lotio 1%, botol, 10 minggu)
ml. I Vitiligo
KI Lupus eritematosus,
infeksi
5 Komb, krim, lotio: 1. Parasol Dosis Obat luar
2 Etilheksil p. I Tabir surya
metoksi sinamat
oksibenson
Tita nium dioksida
Vitamin E
6 Liquor Carbonas 1. Liquor Carbonas Dosis Obat luar
Detergen Detergen Salep I Anti mitotik
Salep 2%, 5%, tube.
7 Panthenol 1. Bepanthen Dosis Oleskan 1-3x/hr
Krim, Salep, 5%, I Epitelisasi pada luka
tube
8 Hidroquinon 4% 1. Melanox Forte Dosis Obat luar
Krim, 15 g I Hyperpigmentasi
9 Kombinasi, Krim, 5 1. Topsy Dosis Obat luar
g: I Anestesi topikal
Lidokain 2.5%
Prilokain 2.5%
Obat
Obat Penyakit
Penyakit Mata
Mata

19. OBAT PENYAKIT MATA


No. Kls Nama Dagang Ds, I,
Terapi Nama Generik KI, P, Keterangan
(Brand Name)
Eso
19.1 Sistemik
1 Asetazolamid 1. Diamox Dosis Dws. Awal 500 mg/ds
Tabl. 250 mg Pemeliharaan 250 mg/ds, 4x/hr
Kelainan hepar, renal
Hipokalemia, hiponatremia
2 Manitol 1. Manitol Dosis Dws. 1.500 - 2.000 mg/kg
Infus 20%, 500 BB/ds. (1-2 tts/detik, per infus)
ml I Glaucoma
KI Penyakit hati, ginjal
3 Retina (vit. A), 1. Vit A Dosis Dws. 25.00-50.000 IU/hr
Tabl 6.000 IU Max. 2 bulan
20.000 IU, Profilaksi 2.500-5.000 IU/hari
50.000 IU
19.2 Topikal
19.2.1 Midriatik
1 Atropin Sulfat 1. Atropin Sulfat Dosis Obat luar, Dws. 1 tts/ds,
Tts mata 0.5%, 2. Cendo Tropin KI 3x/hari
btl 15ml Glaucoma sudut sempit

Tts mata 1%, 1. Isotic Cydoma P


btl 15 ml Hati-hati pada anak
2 Homatropin 1. Homatro 2% Dosis Obat luar, Dws. 1 tts/ds,
HBr KI 3x/hari
P Glaucoma sudut sempit
Hati-hati pada anak-anak
3 Tropikamida 1. Mydriatyl 1% Dosis I Obat luar, Dws. 1-3 tts/ds
Tts mata 1% Unt pemeriksaan fundus okuli
Btl 5 ml
4 Fenil Efrin 1. Erfisel Dosis 1 tetes
HCI, I Medroatik schort acting
Tts Mata 1.8% KI Glaucoma
2.5%, 5%, btl P Perubahan arteriosclerosis yg
nyata, hipertensi
19.2.2 Miotik/Antiglaukoma
1 Pilokarpin 1. Cendo Carpine Dosis Obat luar, Dws. 1-2 tts/ds, 3-6
HCI/Nitrat Tts 2% x/hari
mata 1;2% I Mengendalikan tek. Glaucoma,
Btl 5 ml menghambat efek sikloplegik
KI Iritis
2 Timolol Maleat. 1. Cendo Timolol Dosis Obat luar, Dws. 1-2 tts/ds, 2x/hr
Tts mata 2. Isotic Adretor
0.25;0.5% btl
5ml
3 Komb. Tetes Dosis Obat luar
mata :
Fenilefrin HCI
10%
Bezalkonium
Klorida
1:10.000
Na Bisulfit
0.03%
4 Betaksolol HCI 1. Betoptima Dosis 1-2 tetes/ds 2x/hr
Tts mata I Menurunkan TIO, glaucoma sdt
0.5;0.25%, btl terbuka kronis & hipertensi
okular
5 Latanoprost, 1. Xalatan Dosis 1 tetes/hr
Tts mata, ESO Konjungtiva hiperemis,
0.005%, btl, 2,5 hiperpigmen tasi iris, ruam.
ml.
19.2.3 Anti Infeksi
1 Amfoterisin Slp 1. Fungicid 1% Dosis Obat luar
mata 3%, tb
3.5 g
2 Benzilpenisilin, 1. Cendo Dosis Obat luar
Salep mata Penisillin
1.000 IU/g, tb 5
g
3 Kloramfenikol 1. Chlorampenicol Dosis Obat luar
Salep mata 1%,
tube
Tetes mara 1. Chlorampenicol
0.5%, 1%, botol 0.5%
5 ml 2. Isotic Salmicol
3. Cendo Fenicol
4 Oksitetrasiklin 1. Oksitetrasiklin Dosis Obat luar
HCI HCI
Slp mata 1%, tb Protocol khusus
3.5 g
5 Sulfasetamid 1. Cendo Dosis Obat luar
Na Cetamide
Tetes mata 2. Isotic Cetrid Dws. 1-2 tts/ds, 3-6 x/hari
15%, btl 5 ml
6 Gentamisin 1. Gentamycin Dosis Obat luar
Sulfat 2. Ximex Konigen
Tts mata 0.3%,
btl 5ml
Slp mata 0.3%, Cendo Gentamycin
tb3.5 g
7 Komb. 1ml/g 1. Cendo Statrol Dosis Obat luar
tts/slp mt
Neomisinsulfat
3.5 mg
Polimiks.
Bsulf6.250IU

94 Formularium RS Dr. Sardjito, 2002


Formularium RS Dr. Sardjito, 2002
Fenilefrin HCI
1.2 mg
8 Komb. Tts 1. Cendo Xitrol Dosis Obat luar
mata, 1 ml : 2. Ximex
Deksamet Na Optixitril
Fosfat 0.1% 3. Polidemisin
Neomisin sulf.
3.5 mg
PolimiksB
sulf6.000IU
9 Idosuridin 1. Cendrid Dosis Obat luar
Tts mata 0.1%, 2. Isotic Ixodine 1 tetes/jam
btl 5 ml
10 Komb.tts/slp 1. Cendo Mycos Dosis Obat luar
mata:
Hidrokort.asetat
0.5%
Kloramfenikol
0.2%
11 Ofloxacin 1. Tarivid Dosis Kunjungtivitis bakteri hari
Tts. Mata, 3%5 1&2, 1-2 tts/2-4 jam, hari 3 s/d
ml 7 1-2 tts 4x/hr. Ulkus kornea
bacterial hari 1&2 1-2 tts tiap
30 menit, hari 3 s/d 7 tiap jam,
hari 7 s/d 9 4x/hr.
12 Tobramycin 1. Cendo Tobro Dosis Obat luar
Tts Mata
19.2.4 Lain-lain
1 Dinatrium 1. EDTA Dosis Obat luar
Edetat, TM 7.5 Protocol khusus
mg/ml, btl 15
ml
2 Metilselulosa 1. CMC I Untuk diagnostik
Larutan 2%, Protocol khusus
botol 5 ml
3 Emolien 1 ml 1. Cendo Lyters Dosis Obat luar
tts mata
Na CI 8.64 mg Protocol khusus
K CI 1.32 mg
4 Natrii 1. Convers Dosis Obat luar
Kromoglikat
Larutan 2%, btl, Protocol khusus
15 ml
5 Na Katalina / 1. Catalin Dosis Dws. 1-2 tts/ds, 5-6x/hari, pada
Perinoksin Na Mata yang sakit
Tts mata I Katarak
0.75mg/15ml, 1
tabl + 15 ml
pelar
Obat
Obat Penyakit
Penyakit THTTHT

6 Komb. Tts 1. Catarlent Dosis Obat luar


mata, 1 ml 1-2 tetes, 3-4 x/hari
K iodine 5 mg I Katarak
K CI 5 mg
Na tiosulfat 0.5
mg
Timerosal
0.002 mg
7 Diklofenak 1. Flamer eye Dosis Obat luar
Natrium drops
Tts. Mata,
8 Komb. Tts 1. Augentonic Dosis Obat luar
mata, 1 ml 1-2 tetes, 3x/hari
Eskulina 0.09% Antiastenopia
Air kulit
Hamamelidis
2%
Vitamin A 900
IU
Kinikardin
0.1%
Fenazon 0.1%
Seng sulfat
0.1%
Mentol
0.0004%
Minyak mawar
0.02%
Asam Borat
1.3%
Na Borat 0.04%

Formularium RS Dr. Sardjito, 2002 1


Formularium RS Dr. Sardjito, 2002
20. OBAT PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN
No. Ds, I,
Nama Dagang
Kls Nama Generik KI, P, Keterangan
(Brand Name)
Terapi Eso
20.1 Anti Infeksi
1 Kloramfenikol 1. Chloramphcnicol P Pemakaian berlebihan pd
Tts telinga 3%, TT* telinga tengah menyebabkan
btl 5 ml ototoksik
2 Komb. Tts 1. Ottopraf P Pemakaian berlebihan pada
telinga, 1 ml telinga menyebabkan
Polimiks B sulf 2. Otopain ototoksik
10.000IU
Neomisin SO4 5
mg
Lidokain HC 40 Protocol khusus
mg
Fludrokort.Asetat
1 mg
3 Komb. krim, tiap 1. Trofodermin
g
Neomisin Sulfat Protocol khusus
3.5 mg Klostebol
5 mg
4 Obat Telinga Obat Telinga
DOEN, btl 5 ml, DOEN
tiap ml berisi: Protocol khusus
Neomisin Sulfat
5 mg
PolimiksBsulf
10.000IU
5 Komb.tts telinga, 1. Sofradex Protocol khusus
1ml Framisetin
sulfat 5g
Gramisidin 0.05
mg
Deksametason
0.5 mg
6 Siprifloxacin 1. Baquinor Otic Protocol khusus
Tts. Telinga, 3
mg/ml
7 Ofloxacin 1. Tarivid Otic Dosis Dws. 6-10 tts/ds 2x/hr
Tts. Telinga, 3 I Otitis media supuratifkronik,
mg/ml otitis ekstema
ESO Nyeri telinga, superinfeksi
P Peradangan meluas ke
membrana timpani.
20.2 Lain-lain
1 As. Triklorasetat I Pemakaian local untuk
25% kaustik
ObatGigi
Obat Gigi & Kesehatan
& Kesehatan Mulut
Mulut

Kristal P Sangat korosif.


Protocol khusus
2 Hydrogen 1. Hydrogen I Pemakaian local untuk cuci
Peroksida, peroksida telinga
Cairan konsentrat Protocol khusus
3%; 5%
3 Karbo Gliserin 1. Fenol Gliserol Pemakaian local u/
Tts telinga I 0%, melunakkan serumen.
5 ml. Protocol khusus
4 Oksimctazolin 1. Illiadin Kinder Dosis Dws. 2-3 tts/ds, 3-4 x/hari 2-
HCI Tts hdg 3 semprot/ds, 3-4 x/hari
0.025%,10ml
Spray 0.05%, 15 1. Illiadin Spray Protocol khusus
ml.
5 Perak Nitrat, Lar 1. Perak Nitrat Protocol khusus
40%, 10ml
6 Spons Gelatin 1. Spongostan I Hemostatis
Lbr. 5x7x1cm Standard Protocol khusus
7 Skintest + 1. Laprin L/M Protocol khusus
disentisisasi
(Laprin), Inj, vial
21. OBAT GIGI dan KESEHATAN MULUT
Ds, I,
No. kls Nama Dagang
Nama Generik KI, P, Keterangan
Terapi (Brand Name)
Eso
21.1 Obat Gigi
1 AirRaksa 1. Air Raksa Protocol khusus
Cairan 99.9%,
btl 100 g
2 Eugenol 1. Eugenol P Protocol khusus
Cairan 93.4%, Hindari kontak dengan mata
botol
3 Gutta Percha 1. Gutta Percha Protocol khusus
Points
Ktk, 120 batang
4 Paper Points 1. Paper Points Protocol khusus
Kotak, 100 batang
5 Klor Fenol 1. Klor Fenol Protocol khusus
Kamfer
Mentol (CHKM) Kamfer Mentol
Cairan, botol 10
ml
6 Mummifying 1. Mummifying Protocol khusus
Pasta Pasta
7 Pasta Devitalisasi 1. Pasta Protocol khusus
Non Arsen Devitalisasi
Pasta, botol
8 Silver Amalgam 1. Silver Amalgam Protocol khusus
Serb. 65-75%,
btl 10-02
9 Spons Gelatin 1. Spongostan I Sebagai hemostatik local
Kubus 1x1x1 cm, Gigi Protocol khusus
klg
10 Hydraulic Protocol khusus
Temporary Filling
Material, pasta
11 Temporary 1. Temporary Protocol khusus
Stopping Stopping
Flectcher Flecther
Serbuk dan cairan
12 Semen Silikat 1. Semen Silikat I Untuk restorasi gigi anterior
Serbuk dan Protocol khusus
Cairan, botol
13 Trikresol Trikresol Formalin Protocol khusus
Formalin/TKF
Cairan, botol
14 Yodoform Pasta 1. Iodoform Pasta Protocol khusus
15 Dentin Dentin Conditioner Protocol khusus
Conditioner
Cairan, btl, 6 g
Obat Gigi&&Kesehatan
Obat Gigi Kesehatan Mulut
Mulut

16 Etching 1. Etching 3 M Protocol khusus


Cairan, btl, 9 ml
17 Kalsium 1. Calcimol Protocol khusus
Hidroksid 2. Caulk Dycal
Pasta
Catalyst, Pasta,
tb, 11 g
18 Komposit Pasta 1. 3 M (bermacam Protocol khusus
Pasta, 40g warna)
19 Pasta pengisi 1. Endomethasone Protocol khusus
saluran akar, ivory
serbuk, btl.
20 Semen seng fosfat 1. Elite cement Protocol khusus
Serbuk, btl, 35 g 100
Cairan, btl, 30g
(18ml)
21 Single Bond 1. Single Bond Protocol khusus
Adhesive Cairan, Adhesive 3M
btl, 6 ml
21.2 Obat Topikal Mulut
1 Boraks Gliserin 1. Boraks Gliserin Protocol khusus
Lart. 5%, botol, l
0 ml.
2 Gentian Violet 1. Gentian Violet Protocol khusus
Lart. 1%, botol,
10 ml
3 Hydrogen 1. Hidrogen Protocol khusus
Peroksida Cairan Peroksida (H2O2)
konsentrat, btl
4 Polikresulen 1. Albothyl P Selama pengobatan tidak
kondensasi diperlukan obat topical lain
Metakresol Protocol khusus
Sulfonat &
Metanal,
lar.kons., btl 10
ml.
5 Nistatin, Susp. 1. Kandistatin Dosis Dws. 1-2 ml/ds 4x/hr. bayi,
100.000 IU/ml, anak I ml/ds 3-4x/hr.
btl 12 ml Protocol khusus
6 Povidon Iodina 1. Isodine Gargle Dosis Kumur 30 detik, ulangi 2-4
Lart. 1%, 190 ml. jam
Protocol khusus
7 Extr. Sanguis 1. Solcoseryl Protocol khusus
Deprot.
Spec,Tb10 mg
8 Lar. 120 ml, botol 1. Hexadol Dosis 15 ml, kumur 30 detik, 2x/hr
Hexetidin 0.1% pagi malam, atau oleskan pd
Alkohol 9% luka.
Protocol khusus

Formularium RS Dr. Sardjito, 2002 101


Formularium RS Dr. Sardjito, 2002
9 Benzedamina 1. Tantum Verde Dosis Tanpa pengenceran 15 ml
HCI Lar,7.5 kumur 1 mnt 2-3x/hr Max 7
mg/ml, btl 120ml hr.
Protocol khusus
Antidotum
Antidotum

22. ANTIDOTUM
Ds, I,
No. Kls Nama Dagang
Nama Generik KI, P, Keterangan
Terapi (Brand Name)
Eso
22.1 Antagonis Fisiologik
1 Naltreksan HCI 1. Nalorex (non Dosis Protocol khusus
Tabl. 50 mg. Reg) Awal 25-50 mg/hr.
KI Ketergantungan opiat,
hepatitis akut.
2 Flumazenil 1. Anexate Dosis Protocol khusus
lnj, 0.5 mg/5 ml Dpt dilar.dlm D5 atau NaCl
I 0.9% infus.
Menghilangkan efek sedatif
sentral benzodiazepin.
K Epilepsy, pend. yang telah
diobati dg benzodiazepin
jangka panjang.
3 Atropin Sulfat 1. Atropin Sulfas Dosis Dws. Awal 0.5-2 mg/5
lnj. 1.m., i.v., s.k. menit i.v., sampai terjadi
0.25 mg/ml, amp 1 atropinisme.
ml. Pemeliharaan. Tiap 10;15;30
menit, minimum 2x/hari.
Anak. 0.01-0.04
mg/kgBB/ds/5-10 menit
I sampai atropinisme.
Keracunan pestisida gol.
organofosfat
4 Naloksan HCl Narcan (non Reg) Dosis Dws. 0.4 mg/ds i.v.,
Inj. 0.4 mg/ml, 1 prn.diulang tgt kebutuhan.
ml. Inj. Mg/ml, 2 Anak. 0.01 mg/kgBB/ds,
ml. diberikan 3x setiap 2-3
menit.
I Keracunan obat
22.2 Antidotum Kimia
1 Metiltionin klorida 1. Methilen Blue Dosis Dws. 1-2 mg/kgBB/ds i.v.
(Biru Metilen) (Biru Metilen) I ldiopati Meth-Hb, induksi
(sebagai dihidrat) obat akut Meth-Hb,
lnj. iv. 10 mg/ml, Limphografi
amp
2 Deferoksamin 1. Desferal I Hemokromatosis, keracunan
Mesilat (Disferal) KI Fe, Anafilaksis
Serb.Inj.500mg/ml, Gagal ginjal
vial 10 ml Protocol khusus
3 Kalsium Folinat 1. Leucovorin 50 Dosis Dws. Awal. 0.5-1 mg/ds i.m.
(Leukovorin Ca) mg Pemeliharaan 0.1 mg/hari
lnj. 3 mg/ml, amp 2. Rescuvolin I Keracunan Mete_trexate/
RTUS 50 antagonis asam folat.
3. Erbanfol / 50
mg.

Formularium
Formularium RS Sardjito,
RS Dr. Dr. Sardjito, 2002
2002 103
Tabl. 15 mg 1. Rescuvolin
2. Erbanfol / 15
mg.
4 Natrium 1. Natrium Dosis Dws. Stress ulcer 500 mg
Bikarbonat Tabl. Bikarbonat 3x/hr
500 mg Alkalinisasi 3 g dalam air
Inj. 0.83 mEq/ml 1. Meylon/25 ml setiap 2 jam sampai pH
2. Sod. urine > 7
Bikarbonat 100 Pemeliharaan 5-10 g/hari
I Stress ulcer, alkalinisasi
urine
5 Natrium , Tiosulfat 1. Natrium Dosis Dws. 12.5-25 g/ds i.v.
lnj. amp. iv. 10 Tiosulfat Anak. 10g/ds iv. Diulang
25%ml. setiap 10menit sampai sadar
atau tidak biru
I Keracunan sianida
6 Protamin Sulfat 1. Protamin Dosis Dws. 1 mg Protamin Sulfat
mg/ml, Inj. I.m.10 Sulphate Leo untuk menetralisasi 80 unit
mg/ml, amp. 5 ml heparin.
Pemakaian tidak boleh > 50
mg
I Netralisasi heparin
7 Kalsium Dinatrium 1. Kalsium Dosis Dws.2-3 g/hr terbagi 2 ds,
EDTA Dinatrium iv. Pelan
Inj. 200 mg/ml, 5 EDTA Anak. 50-75 mg/kgBB/hari
ml (untuk kasus yang berat)
I Keracunan logam berat spt.
Pb.
22.3 Mengurangi Absorbsi
1 Apomorfi HCI Inj. 1. Apomorfin Dosis Dws. 100 mcg/kgBB/ds
S.K.10 mg/ml, HCI Anak. 70 mcg/kgBB/ds
Amp, 2 ml Emetik : 2-8 mg/ds s.k., i.m
P Hati-hati pd anak, depresi
pernafasan & SSP,
hipersensitif thd opiat,
hamil, menyusui penderita
dg gangguan neuropsi
kiatri/dimensia
2 Ipeka Sir. 0. 1. Ipeka Sir. Dosis Dws. 30 ml/ds dlm 1-2 gelas
0.14%botol 30 ml 0.14% air
(dihitung sbg Anak.<2 Th 5-10 ml; 2-3 Th
Emetin) 15-20ml > 3 Th.25 ml
prn.diulangi stl 20 menit
P Untuk induksi muntah
3 Karbon Adsorben 1. Bekarbon Dosis Dws. Awal 5-10 g/ds sbg
Serb. Aktif, ktg. susp. Dlm 100 ml air, kmd
0.5 kg. ulang tiap 20 menit,
Max. 50 g
I Diberikan pd keracunan
makan an (kimia) pd sal.
pencernaan
4 Magnesium Sulfat 1. Magnesium Dosis Dws. 5-15 g/ds dalam 250
Serbuk. Ktg. 30 g Sulfat ml air, diminum sekaligus.
Anak 5-15 g/ds dlm 250 ml
air, diminum sekaligus.
ZatZat Diagnostik
Diagnostik

23. ZAT DIAGNOSTIK


No. Kls Ds, I,
Nama Barang
Terapi Nama Generik KI, P, Keterangan
(Brand Name)
Eso
23.1 Bahan Kontras Radiologi
23.1.1 Urografi (Pyelografi)
1 lopamidol 1. lopamiro 300 KI Hipertiroid
Inj. I.v. 0.612 g/ml, 10 P Digunakan pada pasien
ml, 30 ml, 50 ml yang alergi Meglumine
Inj. I.v., 0. 755 g/ml, 1. lopamiro 37 0 Na Amidotrizoat.
10ml, 30ml.
2 MegluminNa 1. Urografin 76 KI Hipersensitivitas,
Amidotrizoate % tirotoksisi tas,
Inj. I.v 76 %, 20 ml. kehamilan, infeksi
pelvis,
decompensatiocordis"
P Dapat terjadi shock
anaphylaksis pada pasien
alergi
3 Iohexol Inj. I.v. 300 1. Omnipaque Protocol khusus
mgI/ml 300
10; 20; 50ml
Inj.iv.350 mgI/ml, 1. Omnipaque
20; 50ml 350
4 d' lopromide 1. Ultravist 200 KI Manifes hipertiroidisme,
inj. iv. 0.449 g/ml, inflamasi pelvis,
inj.iv. 0.623 1. Ultravist 300 kehamilan, DM, gagal
g/ml,50ml ginjal, gangg faal hati
inj. I.v. 0. 769 g/ml 1. Ultravist 370 berat, payah jantung.
Protocol khusus
5 Komb. 20ml: 1. Urovideo KI Hipersensitivitas,
Meglumeine 2.62 g 60% tirotoksisitas, keha
Sod. Hydroxide 80 mg milan,infeksi pelvis,
Disodium edetat 8 mg "decompensatio cordis"
P Dpt terjadi shock
anaphylaksis pd pasien
alergi
23.1.2 Biligrafi (Cholescysto-cholangiografi)
1 Iotroxinate 1 I i.v. cholangiogram
Inj. I.v. 180 mg/ml ESO Alergi yodium
Protocol khusus
2 Iopanoic Acid 1 Dosis Dws.3 g pc. 14 jam sbl
Tabl. 0. 5 g KI pemeriksaan. Gangguan
faal hati, gagal ginjal
kronik/akut penyakit GI
yg mengganggu
absorbsi, alergi yodium.
Protocol khusus

Formularium RS Dr. Sardjito, 2002 1


Formularium RS Dr. Sardjito, 2002
3 Natrium Iopodate 1. Biloptin I Cholesitogram oral
Kaps.500mg., btl.6kap Protocol khusus
kadar Yod 300 mg
23.1.3 Bronchografi
1 Propiliodon 1 Protocol khusus
Inj. 50%, 20 ml.
2 Yopidol 1 Protocol khusus
Lart.60%
23.1.4 Saluran Cerna
1 Barium Sulfat Serb. 1. Barium Sulfat KI Perforasi IT, Neonatus
Ktg. Protocol khusus
2 Meglumin natrium 1. Urografin I Visualisasi tractus
Amidotrizoate 60% digestivus, CT
Inj. 59.7%, btl 120 ml Scan abdomen
P Tidak boleh diberikan
i.v.
Protocol khusus
23.1.5 Angiografi (Carotis, Abdominal, Periferal, Cardiograji)
1 Meglumine Amidotri 1. Angiografin Dosis Dws. 1-2 ml/kgBB
zoate.lnj.iv.65%, 50ml 65% Kebutuhan tergantung
pemeriksaan.
2 d' lopromide 1. Ultravist 300 P U/angiokardiografi,
lnj i.v. 0.623 g/ml. katetensasi jantung
Inj i.v. 0.769 g/ml 1. Ultravist 370 dipakai tar 0.769 g/ml.
Untuk arteriografi
perifer, angiografi
pembuluh darah besar
dipakai tar. 0.623 g/ml
KI Manifes hipertiroidisme,
inflamasi pelvis,
kehamilan, DM, gagal
ginjal, gang. faal hati
berat, payah jantung.
3 lohexole 1. Omnipaque Protocol khusus
Inj. iv. 300 mgl/ml 300
4 Iopamidol 1. Protocol khusus
Inj. iv.0.612 g/ml
23.1.6 Lymphografi
1 Oleum Yodatum lnj. 1. Protocol khusus
Mengandung 0.96 ml
(sesuai 0.48 g Yod)
23.1.7 Myelografi
1 Iopamidol 1. Iopamiro 200 Protocol khusus
Inj. 0.408 g/ml,
Inj. 0.612 g/ml, 1. Iopamiro 300
2 d' lopromide 1. Ultravist 300 Protocol khusus
Inj. 0.623 g/ml
23.1.8 Hysterosalfingografi
1 Meglumine Na 1. Urografin 65% Protocol khusus
Amidotrizoate.
Inj. 76%, 20 ml.
2 d. Iopromide 1. Ultravist 240 Protocol khusus
Inj. 0.499 g/ml
lnj 0.623 g/ml, 1. Ultravist 300
Inj. 0.769 g/ml 1. Ultravist 370
23.1.9 CT Scan
1 Meglumine 1. Angiografin Dosis 1-2 ml/kgBB CTScan
Amidotrizoate. 65% kepala 50
lnj. iv. 0.65 g/ml CT Scan
abdomen/thorak S0-60
ml
2 d. Iopromide Inj. 1. Ultravist 240 KI Manifes hipertiroidisme,
0.499 g/ml ini pelvis, kehamilan,
DM, gagal ginjal, gang.
faal hati bent, payah
jantung.
Protocol Khusus
lnj 0.623 g/ml, 1. Ultravist 300
lnj. 0.769 g/ml 1. Ultravist 370
23.2 Radiofarmaka
23.2.1 Pemeriksaan
1 Scintigrafi 1 Dosis Dws.2mg, Anak. 1 mg
Hepatobiliar HIDA Radioaktif Tehnitium 99
m
Lyophilized 10 mg, Dws. S-8 milicurie
(2,6-dimethyl phenyl Anak. 3-5 milicurie
carbo moxyl emthyl)-
immino diacetic acid
dan 0.16mg stannous
chlorida
2 Scintigrafi Dosis Dws. 13 mg, Anak. 0.6
mg
Tulang/MDT Radioaktif Tehnitium 99
m
Lyophilized 6.8 mg Dws. 15-20 milicurie
Anak. 7 .5-10 milicurie
Methylen difosforic
acid 0.6 mg stannous
chlorida
3 Scintigrafi Cerebral, 1 Dosis Dws. 0.6 CaNa2, DPTA 3
Ginjal (DPTA) mg Sn2CI2H2O. Anak.0.3
CaNa2, DPT A 1.5 mg
Sn2Cl2 2 H2O
Lyophilized3mgCaNa3
DPTA 15 mg Sn2CI22 Dosis Radioaktif: Dws. I
H2O 0-15 milicurie. Anak. 5
milicurie
4 Lymphoscintigrafi 1 Dosis Dws. 0.1 ml
(TSPC) Radioaktif: I milicurie
Lyophilized 0.1 mg tri P Anak tidak dianjurkan
Zat Diagnostik Zat Diagnostik

sulfur, colloid stabili


zed 20mg gelatin
5 Renografi 1 Dosis Dws. 150 microcurie
Hippuran J131 Anak 75 microcurie
23.2.2 Terapi
1 Radiasi Internal dg 1 Dosis Adenoca Thyroid
Jodium 131 Diagnostik : 10 milicurie
Terapi : 100 milicurie
Thyrotoksicosis :20-50
milicurie
Akut : Oedema glottis,
lcukope nia,
trombositopenia ,
ESO anemia.
Kronik : Fibrosis paru,
sterilitas pd wanita, oligo
s/d ozoospemia
23.3 Test Kulit Biologik
1 Tuberculin Protein 1. PPDT.2 TIJ Dosis Dws. 0.1 ml/ds i.k.
Purified Derivative
lnj. ik. 1:10 2; 25 ml
23.4 Test Fungsi
23.4.1 Ginjal
1 Na Aminohipurat Inj. 1. Nephrotest Dosis Dws. Untuk mengukur
iv. 200 mg/ml, RPF : 2g/ds iv. Pelan.
amp.10ml Untuk mengukur Tm: 30
g/ds, iv. pelan.
23.4.2 Hati
1 Na Bromsulfotalein 1 Dosis Dws. 5 mg/kgBB/ds
Inj. iv. 5% , amp 3 ml. dalam lar 5%, i.v. infusi
lebih dr 3 menit.
KI Asma, alergi,
hipersensitivitas thd obat
23.4.3 Zat untuk Diagnostik Lainnya
1 Metiltionin Klorida 1 I Unt. pemeriksaan lesi
(Biru Metilen) kornea, menentukan
lnj. l.v. 0.5%, 10 ml. ketepatan pemasangan
lensa kontak.
2 Na Fluoresin 1. Fluoresein Dosis Dws. 4 ml lart. 20% i.v.
Tts mata 1%, 2%, cepat
botol, 5 ml. Anak. 15.4 mg/kgBB/ds
Inj. 10%; 20%, 1. Fluoresein I Unt. menentukan masa
amp, 5 ml. inkubasi, mendeteksi
tumor melalui pembuluh
darah mata.

108 Formularium RS Dr. Sardjito, 2002


Formularium RS Dr. Sardjito, 2002
24. SEDIAAN TAMBAHAN
Ds, I,
No. Kls Nama Dagang
Nama Generik KI, P, Keterangan
Terapi (Brand Name)
Eso
24.1 Suplemen
24.1.1 Sediaan Herbal
1 Preparat Curcuma 1. Cursil Dosis Dws. 1 kaps/ds, 3-4 x/hr
tiap kapsul berisi: po,
Curcuminoid 10 KI Kehamilan
mg I Hepatitis
Miny. Xantoliza 25
mg
Silymarin 35 mg
2 Komb. Tiap kap : 1. Lecur Dosis Dws. 1 kaps/ds, 3x/hr
Curcumin 25 mg I Mencegah kerusakan &
Lecitin 100 mg memperbaiki fungsi hati,
Vit E 100 mg membantu menormalkan
profil lipid plasma, anti
oksidan
3 Komb. Tiap kap : 1. Hp-Pro Dosis Awal 1 kaps/ds 3x/hr, prn
Fruct. Schizandraw = dinaikkan 2 kaps/ds 3x/hr
Extr. Siccum 7.5 I Hepatitis akut & kronis,
mg livercirrhosis
4 Komb. Kapsul : 1. Curliv Dosis Dws. 1 kaps/ds, 3x/hr
Schizandrea I Hepatitis
Fructus
Curcuma
xanthoriza
Cholin bitartrat
5 Komb. Kapsul 1. Hepatofalk Dosis Kasus berat 2 kaps/ds
Curcuma 3x/hr, kasus ringan,
xanthoriza pemeliharaan 1 kaps/ds
3x/hr
Celidonium majus I Kerusakan hati toksik,
Sylimarin gejala kolik pd system
billiaris dan sal GI,
dyspepsia
KI Obstruksi billiaris
P Pand. dg batu empedu
6 Komb. Kapsul 1. Tripote Dosis Dws. 1 kaps/ds 3x/hr
Damiana I Memulihkan kesehatan
aphrodisiaca
Extr. Siberian
ginseng
Extr. pauma
7. Komb. Tabl : 1. Imboost Dosis Dws. Dan anak >12Th 1
Extr.Chinacea tabl atau 10 ml syr/ds 2-3
kering hr, 2-6Th 5 ml/ds 1-2x/hr
Zn picolinat I Infeksi akut dan kronis,
Sediaan
Sediaan Tambahan
Tambahan

terapi penum jang pd


candidiasis dan vaginitis.
8 Komb. Kaps: 1. Tensigard I Menurunkan hipertensi
Orthosiphonis
Folium Opii Herba
9 Komb. Kaps : 1. Im Reg Dosis Dws. 1-2 kaps/hr
Ekstr. Lycii
fructus,
Radix ginseng,
Fructus
Ligustru, Lucidi
Radix Angelia
10 Komb. kaps: 1. BRM Dosis Dws. 1-2 kaps/hr
(ekstrak)
Salviae
miltiorrhizae
Radix, Lycii
Fructus
Conodopsipilosula
Radix, Marine
Algae
11 Komb.kaps: 1. X-Gra Dosis Dws. 2 kaps/ds 1x/hr
(ekstrak)
Ganoderma I Dorongan seksual, fungsi
lucidum ereksi
Eurycomae Radix
Panax ginseng
Retrofracti Fructus
Royal Jelly
12 Komb.kaps : 1. Hepagard Dosis Dws pencegahan 1 kaps/
(ekstra) ds
Silybui mariae Pengobatan. 2 kaps/ds
Fruct. 3x/hr selama 4-8 minggu,
Cynarae Folium kemudian turun 1 kaps/ds
Curcumae longae 3x/hr
Rhiz. I Hepatitis akut, kronis,
cirrosishepatis.
KI Gangg.sal. empedu,
hamil, menyusui
24.1.2 Suplemen untuk Hati, Lipotropikum
1 Komb. Tablet : 1. Lipagent Dosis Dws. I tabl/hr
Methionin, Cholin
bitar trat, Vit.B, E,
H, As.Ni
kotinamid, Ca.
Pantoten
2 Asam 1. Urdafalk Dosis 8-10 mg/kgBB/hr terbagi
Ursodeoksikolat dlm 2-3 ds
Kaps, 250 mg I Hepatitis, batu empedu

Formularium RS Dr. Sardjito, 2002 1


Formularium RS Dr. Sardjito, 2002
kolesterol radiolusen yg
diameter < 20 mm
3 As. 1. Chenofalk Dosis 15 mg/kgBB/hr
Chenodeoksikolat I Batu empedu kolesterol
Kaps. 250 mg radiolusen
4 Komb. Tablet 1. Kitoles Dosis 1-2 tabl/ds 3x/hr
Chitosan, Niacin, P Alergi pd kerang & ikan,
Chromium hamil, menyusui
picolinat
5 Komb. Kaps 1. Hepagard Dosis Dws pencegahan 1
ekstrak) kaps/ds 2-3x/hr pc
Silybui mariae Pengobatan. 2 kaps/ds
Fruct. Cynarae 3x/hr min selama 4-8
Folium Curcumae minggu, kemudian turun
longae Rhiz. 1kaps/ds 3x/hr
I Hepatitis akut, kronis,
cirrosishepatis.
KI Gangg.saluran empedu,
hamil, menyusui.
6 Omitin Aspartat 1. Hevtin Dosis Dws. 1-3 softgel/hr dlm ds
Softgel, 250 mg bagi
I Cirrosis hepatis,
hiperemonemia,
menurunkan lemak
24.1.3 Suplemen untuk Tulang
1 Alfacalcidol 1. One Alpha Dosis Dws dan anak BB > 20 kg
Soft kaps.0.25; I 1 mcg/hr
mcg
2 Calcitriol 1. Rocarrol Dosis Dws osteoporosis, pasca
Soft kaps.0.25; 0.5 2. Kolkatriol menopouse 0.25-0.5
mcg mcg/hr
3 Preparat Ossium 1. Ossopan Dosis Dws. 1-2 tabl 200 mg/ds
(OHC) 2. Ossoral 3x/hr ac. Pd. Osteoporosis
Tabl, 200; 800 mg 2-4 tabl 800 mg/ds 2x/hr,
Fraktur 1-2 tabl 800 mg/hr
4 Chondroitin sulfat 1. Viostin S Dosis 1 kaps/ds 1-3x/hr
Kaps, 400 mg 400
5 Komb. Tabl: 1. Osteotin Dosis BB< 55 kg 1 kaps/ds
3x/hr
Chondroitin sulfat 2. Oste BB> 55 kg 2 kaps/ds
3x/hr
Glikosamin HCI 3. Viostin Com
Vit + mineral 4. Curtin plus

6 Risedronat Na 1. Actonel Dosis Dws. 1 tabl/hr 30 mnt ac.


Tabl,5 mg I Osteoporosis pd wanita
menopause
24.1.4 Suplemen Nutrisi
1 Komb. kaps: 1. Prolacta Dosis Dws. 1 kaps/ds 2x/hr
DHA for mother Bayi 1-2 kaps/hr dicampur
Omega 3, DHA, 2. Prolacta dg makanan/sus
EPA, GLA, Natural DHA for baby
vit E
2 Komb. Kaps.: 1. Caloma Dosis Wanita hamil 2 kaps/hr,
Omega 3, Vit, Menopause dan Usila 2-3
Mineral kaps/hr
3 Komb.Kaps. 1. Superton Dosis Dws. 1-2 kaps/ds 2-3x/hr,
Asam Amino 2. Lipagent pc.
esensial, Vitamin, I Malnutrisi, anemia, badan
mineral lemah, lanjut usia,
kehamilan
24.2 Impotensi
1 Sildenafil sitrat 1. Viagra Dosis Dws. 25-100 mg/hr 1 jam
Tabl. 25; 50 mg sbl aktivitas seksual, Max.
frekwensi 1x/hr.
2 Komb. Kapsul 1. Tripote Dosis Dws. 1 kaps/ds 3x/hr
Damiana
aphrodisiaca
Extr. Siberian
ginseng
Extr. pauma
3 Komb.kaps : 1. X-Gra Dosis Dws. 2 kaps/ds 1x/hr
(ekstrak)
Ganodenna I Dorongan seksual, fungsi
lucidum ereksi
Eurycomae Radix
Panax ginseng
Retrofracti Fructus
Royal Jelly
24.3 Intra artikuler
Na Hyaluronat 1. Hyalgan Dosis 2 ml atau < pd satu sendi,
lnj. vial 2 ml 1x semprot
I OA sendi lutut, sendi
degeneratif
KI Infeksi sendi
ESO Pembengkakan sendi
sementara
24.4 Lain-lain
1 Air untuk Injeksi 1. Aqua p.i. Dosis Tergantung kebutuhan.
Arnp/vial/btl. 20;
500;1000 ml
2 Karbon dioksida 1. CO2 Dosis Dws. Keracunan CO2, 5-
Gas dalam tabung 7% + O2 untuk unhalasi
pendek.
Campuran CO2 + O2
untuk mempercepat
anestesi inhalasi.
3 Komb. Sodalime ESO >7% CO2 menyebabkan
Na hidroksida K pusing, nyeri kepala,
hidroksida bingung, palpitasi,
Daftar Pustaka Daftar Pustaka

hipertensi, sesak. ≥ 10%


CO2 menyebabkan
pingsan
Kombinasi: Dosis Dws. 500 mg dim
Na hidroksida pemakaian terus menerus
K hidroksida menyerap CO2 slm 2-3
Ca hidroksida jam. Istirahat pendinginan
memulihkan sodalime
secara otomatis.
P Pemakaian bersama
trikloretilen akan
menguraikannya
dikloroetilen yang toksik
untuk system saraf

114 Formularium RS Dr. Sardjito, 2002


Formularium RS Dr. Sardjito, 2002
DAFTAR PUSTAKA

1. Daftar Obat Esensial Nasional 1998, Departemen Kesehatan Republik


Indonesia, Jakarta 1998
2. Farmakope Indonesia Edisi IV, Departemen Kesehatan Republik Indonesia,
Jakarta 1995
3. Ekstra Farmakope Indonesia, Jakarta 1974
4. Formularium RSUP Dr. Sardjito, edisi 1998, Yogyakarta 1998
5. Foularium RSUP Dr. Sardjito dengan Nama Dagang, edisi 2000, Yogyakarta 2000
6. Martindale, The Extra Pharmacopoeia, 31 Th Edition, The Pharmaceutical
Press, London, 1996
7. British National Formulary, Number 28, The Pharmaceutical Press, London, 1994
INDEKS
 Indeks Kelas Terapi
 Indek Obat Nama Generik & Lazim
 Indek Obat Nama Dagang (Brand Name)

Formularium RS Dr. Sardjito, 2002


Indeks
Indek Kelas
Kelas Terapi
Terapi

INDEKS KELAS TERAPI


No. Kelas Kelas Terapi Hal
1 Obat Susunan Saraf 1-14
1.1 Analgetik-Antipiretik, Anti Inflamasi, Antipirai 1-4
1.1.1 Analgetik Antipiretik 1
1.1.2 Anti Inflamasi non Steroid, Antipirai 2
1.2 Analgetik Narkotik 4
1.3 Anestetik 4-6
1.3.1 Anestetik Lokal/Regional 4
1.3.2 Anestetik Umum 5
1.3.3 Induksi 5
1.3.4 Premedikasi 6
1.3.5 Pelumpuh otot 6
1.4 Antiepilepsi Antikonvulsan 6-8
1.5 Antiparkinson 8
1.6 Psikofarmaka 9-12
1.6.1 Antiansietas & Anti Insomnia 9
1.6.2 Anti Depresi dan Anti Mania 9
1.6.3 Anti Psikotik 10
1.6.4 Hipnotika Sedatif dan Lain-lain 11
1.7 Anti Emetik 12
1.8 Anti Vertigo 13
1.9 Anti Migren 13
1.10 Obat Tonus Otot Rangka 13-14
1.10.1 Penghambat Neuromuskuler 13
1.10.2 Obat Miastenia Grafis 14
2. Obat Kardiovaskuler 15-19
2.1 Anti Angina 15
2.2 Anti Aritmia 15
2.3 Inotropik 16
2.4 Anti Hipertensi 17-19
2.4.1 ACE Inhibitor 17
2.4.2 Alfa Bloker 17
2.4.3 Beta Bloker 17
2.4.4 Angiotensin Reseptor Bloker 18
2.4.5 Centrally Acting Drug 18
2.4.6 Antagonis Kalsium 19
2.4.7 Diuretik 19
2.5 Gangguan Vaskular 19
3 Obat Saluran Pernafasan 20-23
3.1 Antitusif 20
3.2 Ekspektoran, Mukolitik 20
3.3 Anti Asma 22
4 Obat Saluran Cerna 24-27
4.1 Antasida 24
4.2 Obat Diare 24
4.3 Katartik/Laksan 25

Formularium RS Dr. Sardjito, 2002 1


Formularium RS Dr. Sardjito, 2002
4.4 Obat Tukak Peptik 25
4.5 Anti Spasmodik & Obat Sterilisasi Usus 26
4.5.1 Anti Spasmodik 26
4.5.2 Obat Sterilisasi Usus 27
4.7 Lain - Lain, Anti hemorhoide 28-29
5 Obat Ginjal dan Saluran Kemih 28
5.1 Diuretik 28
5.2 Antiseptik Saluran Kemih 30-31
6 Anti Alergi 30
6.1 Anti Histamin 30
6.2 Kortikosteroid 31
6.3 Ana hilaksis 32-35
7 Cairan u/ Keseimbangan Air Elektrolit, Dialisis dan Nutrisi 32
7.1 Cairan Dialisis 32
7.2 Cairan Nutrisi 32
7.2.1 Cairan Nutrisi Parenteral 33
7.2.2 Nutrisi Enteral 33
7.3 Larutan Keseimban an cairan Elektrolit 34
7.4 Lareutan Elektrolit dan Glukosa 36-37
8 Hormon 36
8.1 Androgen Anabolik 36
8.2 Estrogen 36
8.3 Kontraseptik, Obat Fertilitas dan Harmon Lain 36
8.4 Progestin 36
8.5 Tiroid dan Antagonis 38
9 Anti Diabetik 38
9.1 Anti Diabetik Oral 38
9.2 Anti Diabetik Parenteral 39-42
10 Vitamin, Mineral dan Metabolikum 39
10.1 Vitamin-Mineral 39
10.1.1 Vitamin 40
10.1.2 Mineral 40
10.1.3 Multivitamin + Mineral, Antioksidan 40
10.2 Metabolitropikum 40
10.2.1 Glikotropikum, Nootropiks, Neurotoniks 41
10.2.2 Neurodegeneratif 41
10.2.3 Anti Hiperlipidemia 43-51
11 Anti Infeksi 43
11.1 Anti Bakteri Sistemik 43
11.1.1 Golongan Penisilin 44
11.1.2 Derivat Aminoglikosida 45
11.1.3 Golongan Makrolid 46
11.1.4 Golongan Tetrasiklin 46
11.1.5 Golongan Sefalosporin 47
11.1.6 Golongan Sulfoamid 48
11.1.7 Golommn Kuinolon 48
11.1.8 Lain - lain 49
11.2 Anti Fungi Sistemik 50
11.3 Anti Lepra 50
11.4 Anti Tuberkulosis 50
11.5 Antiseptik, Disinfektan 51
11.6 Cleaning Agent 51
12 Anti Parasit 52
12.1 Antelmintik 52
12.2 Anti Protozoa 52
12.2.1 Anti Amuba 52
12.2.2 Anti Malaria 52
13. lmunosupresan dan lmunomodulator 53
13.1 lmunosupresan 53
13.2 Anti Virus 53
14 Anti Neoplastik 54-57
14.1 Golongan Antibiotik 54
14.2 Golongan Alkilating Agent 54
14.3 Golongan Vinka Alkaloid 55
14.4 Golongan Anti Metabolit 55
14.5 Golongan Analog Nukleosida 56
14.6 Golongan Taxane 56
14.7 Golongan Komplek Platina 56
14.8 Lain-lain 56
15 Obat yang Mempengaruhi Darah 58-31
15.1 Anti Anemia 58
15.2 Anti Koagulan, Antitrombotik, Fibrinolitik 58
15.3 Hemostatika Hemorheologik 59
15.3.1 Hemostatika 59
15.3.2 Hemorheologik 59
15.4 Produk dan Substituen Plasma, Plasma Eks ander 60
16 Obat yang mempengaruhi Sistem Imun 62-63
16.1 Serum 62
16.2 Vaksin, Toksoid 62
17 Obat Miometrium 64-65
17.1 Oksitoksik 64
17.2 Relaksan Uterus 64
18 Obat Penyakit Kulit 66-70
18.1 Anti Akne 66
18.2 Anti lnflamasi 66
18.3 Kaustik 67
18.4 Keraptoplastik dan Keratolitik 67
18.5 Perangsang Jaringan Granulasi 67
18.6 Anti Infeksi 67
18.6.1 Anti Bakteri 67
18.6.2 Anti Fungi 68
18.6.3 Anti Skabies 69
18.6.4 Anti Virus 69
18.7 Lain - Lain 70
19 Obat Penyakit Mata 71-73
19.1 Sistemik 71
19.2 Topikal 71
19.2.1 Midriatik 71
19.2.2 Miotik/Anti Glaukoma 71
19.2.3 Anti Infeksi 72
19.2.4 Lain-lain 72
20 Obat Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorokan 74
20.1 Anti Infeksi 74
20.2 Lain-lain 74
21 Obat Gigi dan Kesehatan Mulut 75-76
21.1 Obat Gigi 75
21.2 Obat Topikal Mulut 76
22 Antidotum 77-78
22.1 Antagonis Fisiologik 77
22.2 Antidotum Kimia 77
22.3 Mengurangi Absorbsi 78
23 Zat Diagnostik 79-82
23.1 Bahan Kontras Radiologi 79
23.1.1 Urografi (Pyelografi) 79
23.1.2 Biligrafi (Cholescysto-cholangiografi) 79
23.1.3 Bronchografi 79
23.1.4 Saluran Cerna 79
23.1.5 Angiografi 80
23.1.6 Lymphografi 80
23.1.7 Myelografi 80
23.1.8 Hysterosalfingograf 80
23.1.9 CT Scan 80
23.2 Radiofarmaka 81
23.2.1 Pemeriksaan 81
23.2.2 Terapi 81
23.3 Tes Kulit Biologik 81
23.4 Tes Fungi 81
23.4.1 Ginjal 81
23.4.2 Hati 81
23.4.3 Zat untuk Diagnostik Lainnya 82
24 Sediaan Tambahan 83-85
24.1 Suplemen 83
24.1.1 Sediaan Herbal 83
24.1.2 Suplemen untuk Hati, Lipotropikum 84
24.1.3 Suplemen untuk Tulang 84
24.1.4 Suplemen Nutrisi 84
24.2 Impotensi 85
24.3 Intra artikuler 85
24.4 Lain-lain 85
Indeks ObatNama
Indek Obat NamaGenerik
Generik & Lazim
& Lazim

INDEK OBAT NAMA GENERIK & LAZIM

NAMA GENERIK No. Kelas Hal


Terapi
A
Acefilline piperazin 3.3 23
Adenosin di Na trifosfat 2.2 16
Adrenalin / Epinefrin 6.3 31
Air Raksa 21.1 76
Albendazole 12.1 53
Albumin Serum Normal 15.4 61
Alfacalcidol 24.1.3 85
Alklometason Dipropionat 18.2 67
Allilestrenol 8.4 36
Alprazolam 1.6.1 9
Ambroksol HCI 3.2 20
Amfoterisin 19.2.3 73
Amikasin Sulfat 11.1.2 45
Amilodipin 2.5.6 19
Aminofilin. 3.3 22
Amiodarone HCI 2.2 16
Amitriptilin HCI 1.6.2 9
Amoksisilin 11.1.1 44
Amoksisilin + As Klavulanat 11.1.1 45
Ampisilin 11.1.1 44
Ampisilin + Sulbactam 11.1.1 44
Antasid DOEN 4.1 24
Anti Hemoroid DOEN 4.6 27
Antibakteri DOEN 18.6.1 69
Antifungi DOEN 18.6.2 69
Antrakurium Besilat 1.10.1 14
Apomorfin HCI 22.3 79
Asam Asetil Salisilat 15.2 60
Asam Asetil Salisilat (Asetosal, Aspirin) 1.1.1 1
Asam Askorbat 10.1.1 40
Asam Chenodeoksikolat 24.1.2 85
Asam Folat 15.1 59
Asam Mefenamat 1.1.1 1
Asam Nalidiksat 5.2 28
Asam Pipemidat 5.2 29
Asam Retinoat 18.1 67
Asam Salisilat 18.4 68
Asam Traneksamat 15.3.1 60
Asam Triklorasetat 20.2 75
Asam Ursodeoksikolat 24.1.2 85
Asetazolamid 5.1 28
Asetazolamid 19.1 72
Asiklovir 13.2 54
Asiklovir 18.6.4 70

Formularium RS Dr. Sardjito, 2002 1


Formularium RS Dr. Sardjito, 2002
Aspirin HCI 1.9 13
Atenolol 2.5.3 18
Atorvastatin 10.2.3 43
Atrakurium Besilat 1.3.5 6
Atropin Sulfat 1.3.4 6
Atropin Sulfat 1.5 8
Atropin Sulfat 1.6.4 12
Atropin Sulfat 2.2 16
Atropin Sulfat 4.5.1 26
Atropin Sulfat 19.2.1 72
Atropin Sulfat 22.1 78
Azatioprin 13.1 54
Azitromisin 11.1.3 46
B
Barium Sulfat 23.1.4 80
Beclometason dipropionat + Salbutamol, 3.3 23
Beclometason dipropionat 3.3 23
Bedak Salisil 18.7 70
Benzatin Benzilpenicillin 11.1.1 45
Benzedamina HCI 21.2 77
Benzilpenisilin, 19.2.3 73
Benzoil Peroksida 18.1 67
Benzyl Benzoat 18.6.3 70
Besi Sulfat 7 H2O 15.1 59
Betahistin dihidroklorida 1.8 13
Betahistin mesilat 1.8 1.8 13
Betaksolol HCI 19.2.2 72
Betamet Dipropionat + As Salisilat 18.4 68
Betametason 6.2 31
Betametason + Deksklorfeniramin maleat 6.2 31
Betametason Dipropionat 18.2 67
Betametason Valerate 18.2 67
Bifonazol 18.6.2 69
Bisakodil 4.3 25
Biseprolol 2.5.3 17
Bleomisin 14.1 55
Boraks Gliserin 21.2 77
Bromheksin HC 3.2 20
Bromokriptin Mesilat 1.5 8
Budesonida 3.3 23
Bupivakain HCI. 1.3.1 4
Busulfan 1.4.2 56
Butenatin HCI. 18.6.2 70
C
Ca Leucovorin/Ca Folinat 14.8 57
Cairan Asam amino 7.2.1 32
Cairan Intralipid 7.2.1 32
Calcitriol 24.1.3 85
Candesartan 2.5.4 18
Carvediol 2.5.3 18
Cefdinir 11.1.5 48
Cefoperozon 11.1.5 48
Cefotiam 11.1.5 47
Ceftizoxim 11.1.5 48
Celecoxib 1.1.2 4
Cetrimid 15% + Klorhek sidin glukonat 1.5% 11.5 52
Chondroitin sulfat 24.1.3 85
Citalopram 1.6.2 10
Citarabin 14.5 57
Clarithromycin 11.1.3 46
Clebopride maleat 1.7 13
Clopidogrel 15.2 60
Clopidogrel 15.3.2 61
Clotrimazol + Betametason 18.6.1 69
Co dergokrin Mesilat 10.2.1 42
Codein HCI 1.6.4 12
Coenzym B12 10.1.1 40
Colistin sulfat 4.5.1 27
D
d' lopromide 23.1.1 80
d' lopromide 23.1.8 81
d' lopromide 23.1.9 81
d' lopromide 23.1.5 81
d' lopromide 23.1.7 81
Daktinomisin / Aktinomisin D 14.1 55
Dapson 11.3 51
Daunorubisin HCI. 14.1 55
Deferoksamin Mesilat (Disferal) 22.2 78
Dehidro Emetina 12.2.1 53
Deksametason 3.3 22
Deksametason 6.2 30
Deksametason Na Fosfat 6.3 31
Dekstran 40 15.4 61
Dekstran 70 15.4 61
DekstrometorfanHBr 3.1 20
Deltiazem 2.2 16
Dentin Conditioner 21.1 76
Desonid 18.2 68
Desoxymetason 18.2 67
Dialysis Peritonia 7.1 32
Diazepam 1.4 6
Diazepam 1.3.4 6
Diazepam 1.6.1 9
Diazepam 1.6.4 11
Dibekasin Sulfat 11.1.2 45
Dietil Karbamazin 12.1 53
Difenhidramin HCI 6.1 30
Diflukortolon Valerat 18.2 67
Digoksin 2.2 16
Diklofenak Kalium 1.1.2 3
Diklofenak Natrium 1.1.2 2
Diklofenak Natrium 19.2.4 74
Dikloksasilin 11.1.1 44
Diltiazem 2.1 15
Diltiazem 2.5.6 19
Dimenhidrinat 6.1 30
Dinatrium Edetat, 19.2.4 73
Dinitrogen Oksida (N2O) 1.3.2 5
Dioksidantrakinon 4.3 25
Diosmin + Hespiridin 4.6 27
Dipiridamol 2.5.4 18
Dipiridamol 2.6 19
Dipiridamol 15.3.2 61
Disopiramid Fosfat 2.2 16
DL o<Tokoferol/Vit.E 10.1.1 40
Dobutamin HCI 2.3 17
Doksasozin 2.5.2 17
Doksisiklin 11.1.4 47
Doksorubisin 14.1 55
Domperidon 1.7 12
Donapezil HCI 10.2.2 42
Dopamine HCI 2.3 16
Dopamine HCI 6.3 31
Dosetaxel 14.6 57
Droperidol 1.3.2 5
E
Efedrin HCl 3.3 22
Ekstrak Beladon 4.5.1 26
Ekstrak placenta + Neomisin sulfat 18.5 68
Enfluran 1.3.2 5
Enoxaparin Na 15.2 59
Entacapone 1.5 9
Enzym 11.6 52
Eperison HCI 4.5.1 26
Epimestrol 8.2 36
Epinefrin (Adrenalin) 2.3 16
Epinefrin (Adrenalin) 3.3 22
Epirubisin HCI. 14.1 55
Eritromisin 11.1.3 46
Eritromisin 18.6.1 69
Estazolam 1.6.1 9
Estrogen Konjugasi 8.2 36
Etakridin/Rivanol 11.5 52
Etambutol 11.4 51
Etamsilat 15.3.1 60
Etanol 70% 11.5 52
Etching 21.1 76
Etilklorida (Kloretan) 1.3.1 4
Etinilestradiol 8.2 36
Etoposida 14.3 56
Eugenol 21.1 76
Extr. Sanguis Deprot. Spec 21.2 77
F
Famotidine 4.4 26
Fenil Efrin HCl, 19.2.1 72
Feniramin Hidrogen Maleat. 6.1 30
Fenobarbital 1.4 7
Fenofibrat 10.2.3 42
Fenoksi Metil Penisilin (Penisilin V) 11.1.1 45
Fenol Cair 18.3 68
Fenoterol HBr 3.3 23
Fentanil 1.2 4
Fentiazak 1.1.2 4
Fexofenadine HCl 6.1 30
Fitomenadion (vit.K) 15.3.1 60
Fiufenazin Dekanoat 1.6.3 10
Flukonazol 11.2 50
Flumazenil 22.1 78
Flunarizina 1.9 13
Fluoksetina HC1 1.6.2 10
Fluorouracil 14.4 56
Fluosinolon Asetonid 18.2 68
Flutamide 14.8 58
Flutikason Propionat 3.3 23
Flutikason Propionat 6.2 31
Flutikason Propionat 18.2 67
Fluvastatin Na 10.2.3 43
Fosfamycin Na 11.1.8 50
Fraksi Protein Plasma (termasuk Fibrinogen) 15.4 62
Framisetin Sulfat 18.6.1 68
Furosemid 2.5.7 19
Furosemid 5.1 28
Fursultiamina HCl 10.1.1 40
G
Gabapentin 1.4 8
Gama Globulin 15.4 62
Gameksan 18.6.3 70
Gansiclovir Na. 13.2 54
Garam Oralit Bikar bonat 4.2 24
Garam Oralit Sitrat 7.3 34
Gemfibrozil 10.2.3 43
Gemsitabin HC1. 14.5 57
Gentamisin SO4 +Betamet Dipropi onat 18.6.1 69
Gentamisin Sulfat 11.1.2 46
Gentamisin Sulfat 18.6.1 69
Gentamisin Sulfat 19.2.3 73

Formularium RS Dr. Sardjito, 2002 1


Gentamycin + Fluicinolon acetonid 18.6.1 69
Gentian Violet 18.6.2 69
Gentian Violet 21.2 77
Ginkobiloba Ekstrak 10.2.1 42
Glibenklamida 9.1 39
Glikazida 9.1 39
Glikuidon 9.1 39
Glimepiride 9.1 39
Glipizida 9.1 39
Gliseril Guaiakolat 3.2 20
Gliserin 4.3 25
Glukosa 7.4 34
Glukosa Infus 40% 5.1 28
Glutaraldehid 11.5 52
Griseofulfin 11.2 50
Grm Oralit Sitrat 4.2 24
Gutta Percha Points 21.1 76
H
Haloperidol 1.6.3 10
Halotan 1.3.2 5
Hemodialisat 7.1 32
Hexetidin + Alkohol 21.2 77
Hidroklorotiazid 2.5.7 19
Hidroklorotiazid 5.1 28
Hidrokortison Asetat 18.2 67
Hidrokortison Na Suksinat 6.2 31
Hidroksi Etil Starch 15.4 61
Hidroksiprogesteron 8.4 36
Hidrokuinon 18.7 71
Hidroquinon 4% 18.7 71
Hiosin N Butilbromid 4.5.1 26
Homatropin HBr 19.2.1 72
Human Chorionic Gonadotropin (HCG) 8.3 36
Human Ig 5 S polivalen 13.1 54
Hydraulic Temporary 21.1 76
Hydrogen Peroksida 20.2 75
Hydrogen Peroksida 21.2 77
Hydrogen Peroksida (H2O2) 11.5 52
Hydroxyzine 1.6.2 10
Hypericum pervoratum 1.6.2 10
Hypoklorit (HOP) 11.5 52
I
I N H + Vit. B6 11.4 52
Ibesartan 2.5.4 18
Ibopamin 2.3 17
Idoksuridin 19.2.3 73
Ifosfamid 14.2 56
Imidapril 2.5.1 17
Imipramina HCI 1.6.2 10
Indometasin 1.1.2 2
Insulin Monokomponen 9.2 39
Insulin Reguler 9.2 39
Insulin Seng Mono komp 9.2 39
lohexote 23.1.1 80
lohexote 23.1.5 81
Iopamidol 23.1.1 80
Iopamidol 23.1.5 81
Iopamidol 23.1.7 81
Iopanoic Acid 23.1.2 80
Iotroxinate 23.1.2 80
Ipeka Syrup 0.14% 22.3 79
Isofluorane 1.3.2 5
Isoksuprin HCl 17.2 66
Isoniazid 11.4 51
Isosorbid 5 mononitrat 2.1 15
Isosorbid Dinitrat 2.1 15
Itraconazol 11.2 50
K
K/Na Warfarin 15.2 59
Kalium Klorida 7.3 33
Kalium Permanganat 11.5 52
Kalsium Dinatrium EDTA 22.2 79
Kalsium Folinat (Leukovorin Ca) 22.2 78
Kalsium Glukonat 7.3 33
Kalsium Hidroksid Pasta 21.1 76
Kalsium Laktat (kalk) 10.1.2 41
Kanamisin Sulfat 11.1.2 46
Kaptopril 2.5.1 17
Karbamazepin 1.4 7
Karbamazepin 1.6.2 10
Karbimazol 8.5 38
Karbo Adsorben 22.3 79
Karbo Gliserin 20.2 75
Karboplatin 14.7 57
Karbosisteina 3.2 20
Ketamina HCl 1.3.3 5
Ketokonazol 11.2 50
Ketokonazol 18.6.2 70
Ketoprofen 1.1.2 3
Ketorolac 1.1.2 4
Ketotifen 3.3 23
Kinidin Sulfat 2.2 15
Klindamisin Fosfat 18.6.1 69
Klindamisin HCl 11.1.8 50
Klobazam 1.6.1 9
Klobetasoi Propionat 18.2 68
Klofazimin (lampren) 11.3 51
Klomifen Sitrat 8.3 36
Klomipramin 1.6.4 12
Klonazam 1.4 7
Klonidin 2.5.5 18
Klor Fenol Kamfer Mentol (CHKM) 21.1 76
Klorambusil 14.2 55
Kloramfenikol 11.1.8 49
Kloramfenikol 19.2.3 73
Kloramfenikol 20.1 75
Klorfeniramin Maleat 6.1 30
Klorheksidin glukonat 11.5 52
Kloroksilenol 11.5 52
Klorokuin Fosfat 12.2.2 53
Klorpromazin HC 1.6.3 11
Klorpromazin HCI 1.7 12
Klorpropamida 9.1 39
Klortalidon 5.1 28
Klostebol + Neomisin sulfat 18.5 68
Klotrimazol 18.6.2 70
Klozapin 1.6.3 11
Kodein HCl/Fosfat 3.1 20
Komb Pseudoefedrin + Terfenadin 6.1 30
Komposit Pasta 21.1 76
Kontrasepsi 8.3 36
Kortikotropin 6.2 31
Kotrimoksazol 5.2 29
Kresol tersaponifikasi (Lisol) 11.5 52
Kuinapril 2.5.1 17
Kuinine 12.2.2 53
L
L. Asparaginase 14.8 57
Laktulosa 4.3 25
Lamotrigin 1.4 8
Lansoprazol 4.4 25
Larutan Lugoi 8.5 38
Latanoprost 19.2.2 73
Levodroprosina 3.1 20
Levofloxacin 11.1.7 49
Lidokain + Prilokain 18.7 71
Lidokain HCl 1.3.1 4
Lidokain HCI 2.2 15
Lignokain HCl 1.3.1 5
Linkomisin HCl 11.1.8 49
Liquor Carbonas Detergen 18.7 71
Liquor Faberi 18.7 71
Lisinopril 2.5.1 17
Loperamid HCI 4.2 24
Loratadin 6.1 30
Lorazepam 1.6.1 9
Losartan 2.5.4 18
Lotio Kumerfeldi 18.1 67
Lovastatin 10.2.3 42
Lymphoscintigrafi (TSPC) 23.2.1 82
M
Magnesium Sulfat 1.4 7
Magnesium Suifat 22.3 79
Maltosa 7.4 35
Manitol 5.1 28
Manitol 19.1 72
Manitol 7.4 35
Maprotilin HCl 1.6.2 9
Mebendazol 12.1 53
Medroksi Progesteron Asetat 8.4 36
Medroxy progesterone asetat 14.8 58
Megestrol Asetat 14.8 58
Meglumin Natrium Amidotrizoate 23.1.1 80
Meglumin Natrium Amidotrizoate 23.1.4 81
Meglumin Natrium Amidotrizoate 23.1.8 81
Meglumine Amidotri zoate 23.1.5 81
Meglumine Amidotrizoate 23.1.9 81
Mekobalamina 10.2.1 42
Meksiletin HC1 2.2 15
Meloksikam 1.1.2 3
Melphalan 14.2 55
Mepenzolat Bromida 4.5.1 26
Mephidrolin Napadi silat 6.1 30
Mepivacaine 1.3.1 5
Merkaptopurin (6 MP) 14.4 56
Meropenem 11.1.8 50
Metampiron (Antalgin, Dipiron, Metamizol) 1.1.1 1
Metenamina Mandelat 5.2 28
Metformin HCl 9.1 39
Methisoprinol 13.2 54
Metil Ergotamin Maleat 17.1 65
Metil Fenidat HC1 1.6.4 12
Metil Prednisolon 6.2 31
Metil Prednisolon 14.8 58
Metildopa Anhidrat 2.5.5 18
Metilselulosa . 19.2.4 73
Metiltionin klorida (Biru Metilen) 22.2 78
Metiltionin Klorida (Biru Metilen) 23.4.3 83
Metoklopropamid HC1 1.7 12
Metoksalen 18.7 71
Metoprolol 2.5.3 18
Metotreksat/Amethopterin 14.4 56
Metronidazol 11.1.8 49
Metronidazol 12.2.1 53
Midazolam 1.3.4 6
Mikonazol + Hidrokortison 18.6.2 70
Mikonazol Nitrat 18.6.2 69
Mitomicin C 14.1 55
Moklobemida 1.6.2 10
Mometason Furoat 18.2 67
Morfin HCl 1.2 4
Morfin HC1 1.3.4 6
Moxifloxacine 11.1.7 49
Mummifyine Pasta 21.1 76
Mupirocin 18.6.1 69
N
N. acetylsisteine 3.2 21
Na Aminohipurat 23.4.1 82
Na Bromsulfotalein 23.4.2 82
Na Fluoresin 23.4.3 83
Na Hyaluronat 24.2.2 85
Na Katalina/Perinoksin Na 19.2.4 74
Na. Heparin 15.2 59
Na. Lauril Sulfoasetat 4.3 25
Nadroparin Ca 15.3.2 61
Nadroparin Na 15.2 60
Naftidrofuril 15.3.2 61
Naloksan HCl 22.1 78
Naltreksan HCl 22.1 78
Naproksen Natrium 1.1.1 1
Na Tiroksina = Ltiroksina 8.5 38
Natrii Kromoglikat 19.2.4 74
Natrium Bikarbonat 7.3 34
Natrium Bikarbonat 22.2 78
Natrium Fenitoin 1.4 7
Natrium Fusidat 18.6.1 69
Natrium Iopodate 23.1.2 80
Natrium Klorida 7.3 33
Natrium Pikosulfat 4.3 25
Natrium Tiopental 1.3.3 5
Natrium Tiosulfat 18.6.2 69
Natrium Tiosulfat 22.2 79
Natrium Valproat 1.4 8
Neomisin 4.5.1 26
Neomisin Sulfat 11.1.2 46
Neostigmin 1.10.2 14
Netilmisin Sulfat 11.1.2 46
Nifedipin 2.5.6 19
Nikergolina 2.6 19
Nikotinamid 18.1 67
Nikoumalon/Asenokumarol 15.2 60
Nimesulid 1.1.2 4
Nimodipin 10.2.1 42
Nistatin 11.2 50
Nistatin 18.6.2 69
Nistatin 21.2 77
Nitrofurantoin 5.2 28
Nitrogliserin 2.1 15
Noretisteron 8.4 36
O
Obat Batuk Hitam 3.2 20
Oflosaksin 11.1.7 49
Oflosaksin 19.2.3 73
Oflosaksin 20.1 75
Oksi Tetrasiklin HC1 11.1.4 47
Oksi Tetrasiklin HC1 18.6.1 68
Oksi Tetrasiklin HC1 19.2.3 73
Oksigen (O2) 1.3.2 5
Oksimetazolin HC1 20.2 75
Oksitosin 17.1 65
Okskarbazepin 1.4 8
Olanzapin 1.6.3 11
Oleum Yodatum 8.5 36
Oleum Yodatum 23.1.6 81
Omeprazol 4.4 26
Ondansetron HCl 1.3.4 6
Ondansetron HCl 1.7 13
Ornitin aspartat 24.1.2 85
Orsiprenalin Sulfat 2.2 16
Orsiprenalin Sulfat 3.3 23
P P
Paklitaxel 14.6 57
Pankuronium Br 1.3.5 6
Pankuronium Br 1.10.1 14
Panthenol 18.7 71
Papaverin HCl 17.2 65
Paper Points 21.1 76
Paraformaldehid 11.5 52
Parasetamol (Acetaminofen) 1.1.1 1
Pasta Devitalisasi Non Arsen 21.1 76
Pasta pengisi saluran akar 21.1 76
Pefloksasin 11.1.7 49
Pengganti Plasma DOEN 15.4 62
Pentoksifilin 2.6 19
Pentoksifilin 15.3.2 60
Perak Nitrat 18.5 68
Perak Nitrat 20% 18.3 68
Perak Nitrat, Lar 40% 20.2 75
Perfenazin 1.6.3 11
Perindopril 2.5.1 17
Permethrin 18.6.3 70
Petidin HCI (Meperidine HC1) 1.2 4
Petidin HCl (Mepheridin HCI) 1.3.4 6
Pilokarpin HCl/Nitrat 19.2.2 72
Piperazin 12.1 53
Pirantel Pamoat 12.1 53
Pirasetam 10.2.1 41
Pirazinamid 11.4 51
Pirenzepinadi – HC1 4.4 25
Piridoksin HCI/vit.B6 10.1.1 40
Pirimetamin + Sulfadoksin 12.2.2 53
Piritinol HC1 10.2.1 42
Piroksikam 1.1.2 3
Plikamisin/Mithramisin 14.1 55
Podofilin 18.4 68
Poligelina 15.4 61
Polikresulen : kond. Metakresol Sulfonat & Metanal 21.2 77
Povidon lodina 21.2 77
Pravastatin Na 10.2.3 42
Prazosin HC1 2.5.2 17
Prednikarbat 18.2 68
Prednison 6.2 31
Preparat Ossium (OHC) 24.1.3 85
Probenesid 1.1.2 2
Proglitasone 9.1 39
Prokain Benzilpenisilin (Penisilin G kristal) 11.1.1 45
Prokainamid HC1 2.2 16
Prokaterol HC1 3.3 23
Propafenon 2.2 16
Propil Tio Urasil (PTU) 8.5 38
Propiliodon 23.1.3 80
Propofol 1.3.3 5
Propranolol HC1 2.5.3 17
Protamin Sultat 15.3.1 60
Protamin Sulfat 22.2 79
Pseudoefedrih HCI 6.2 31
Q
Quetiapine fumarat 1.6.3 11
R
Racecadotril 4.2 24
Radiasi Internal dengan Lodium 23.2.1 82
Ramipril 2.5.1 17
Ranitidine 4.4 25
Rekuronium Br 1.3.5 6
Renografi Hippuran 23.2.1 82
Repaglinide 9.1 39
Residronat Na 24.1.3 85
Retinai (vit. A) 10.1.1 40
Retinal (vit. A) 19.1 72
Rifampisin 11.3 51
Rifampisin 11.4 51
Ringer Laktat dan Glukos 7.4 34
Ringer Laktat 7.3 34
Risperidon 1.6.3 11
Rivastigmin 10.2.2 42
Ropivacaine 1.3.1 5
Roxithromycin 11.1.3 46
S
Salbutamol Sulfat 3.3 22
Salep 2-4 18.6.3 70
Scintigrafi Cerebral, Ginjal (DPTA) 23.2.1 82
Scintigrafi Hepatobiliar HIDA Lyophilized 23.2.! 82
Scintigrafi Tulang/MDT 23.2.1 82
Sefadroksil Monohidrat 11.1.5 47
Sefaleksin 11.1.5 47
Sefazolin 11.1.5 47
Sefepim HCL 11.1.5 48
Sefixim 11.1.5 48
Sefotaksim 11.1.5 47
Sefpirom 11.1.5 48
Sefprosil 11.1.5 47
Sefradin 11.1.5 47
Seftazidim 11.1.5 48
Seftriakson 11.1.5 48
Sefuroksim 11.1.5 47
Selegiline 1.5 9
Selenium Sulfida 18.6.2 69
Semen seng fosfat 21.1 77
Semen Silikat 21.1 76
Sertraline 1.6.2 10
Serum Anti Bisa Ular/ABU 16.1 63
Serum Anti Difteri (ADS) 16.1 63
Serum Anti Tetanus ATS 16.1 63
Serum Hiperimum Anti Rabies 16.1 63
Serum Imuno Globulin 16.1 63
Setirizina di HC1 6.1 30
Sevofluran 1.3.2 5
Sianokobalamin/vit B12 15.1 59
Siklofostamid 14.2 55
Siklopirok 18.6.2 70
Siklosporin 13.1 54
Silazapril 2.5.1 17
Sildenafil sitrat 24.2.1 86
Silostazol 15.3.2 61
Silver Amalgam 21.1 76
Simetidin 4.4 25
Simvastatin 10.2.3 43
Single Bond Adhesive 21.1 77
Siprifloxacin 20.1 75
Siprofloksasin 11.1.7 49
Siproheptadin HC1 6.1 30
Sisplatinum 14.7 57
Sitikolina 10.2.1 42
Sitosin Arabinosa 14.4 56
Skintest + disentisisasi (Laprin) 20.2 75
Sorbitol 4.3 25
Spiramisin 11.1.3 46
Spironolactone 2.5.7 19
Spironolactone 5.1 28
Spironolactone + Thiabutazide 5.1 28
Spons Gelatin 20.2 75
Spons Gelatin 21.1 76
Steroid Tibolon 8.3 36
Sterptomisin Sulfat 11.1.2 46
Streptokinase 15.2 59
Streptomisin Sulfat 11.4 52
Sucralfat 4.4 26
Sufentanil 1.2 4
Suksametonium Cl (Suksinikolina diklorida dihidrat) 1.10.1 14
Suksametonium HC1 1.3.5 6
Sulbenisilin 11.1.1 45
Sulbutiamina 10.2.1 42
Sulfadiazin 11.1.6 48
Sulfadimidin 11.1.6 48
Sulfametoksazol + Trimetoprim 11.1.6 49
Sulfasetamid Na 19.2.3 73
Sulpirida 1.6.3 11
Sumatriptan Suksinat 1.9 13
Syr. Thymi Majemuk 3.1 20
T
Teepol (Na-alkyl benzene sulfonat) 11.6 52
Teicoplanin 11.1.8 50
Temoksifen Sitrat 14.8 57
Temporary Stopping Flectcher 21.1 76
Tenoksikam 1.1.2 3
Teofilin 3.3 23
Terazozin 2.5.2 17
Terbenafin 18.6.2 70
Terbutalin Sulfat 3.3 22
Testosteron 8.1 36
Tetracain 1.3.1 5
Tetrasiklin HC1 11.1.4 47
Thioguanin 14.4 56
Tiamin HC1 (vit. BI) 10.1.1 40
Tianeptin 1.6.2 10
Tikarsilina + As. Klavulanat 11.1.1 44
Tiklopidina HC1 15.2 60
Timepidium Bromid 4.5.1 26
Timolol Maleat 19.2.2 72
Tinoridin 1 1.1.2 4
Tiokonazol 18.6.2 70
Tipepidina hibensate 3.1 20
Tiroid 8.5 38
Tobramisin Sulfat 11.1.2 46
Tobramycin 19.23 73
Topiramat 1.4 8
Tramadol 1.1.1 1
Trazodona HCl 1.6.2 10
Tretinoin 18.1 67
Triamsinolon/acetonid 6.2 31
Triazolam 1.6.4 12
Trifluoperazin HC1 1.6.3 11
Triheksifenidil HC1 1.5 8
Triheksifenidil HC1 1.6.4 12
Trikresol Formalin/TKF 21.1 76
Tropikamida 19.2.1 72
Tuberculin Protein Purified Derivative 23.3 82
U
Urea 10% 18.5 68
V
Vaksin BCG 16.2 63
Vaksin Campak 16.2 63
Vaksin Hepatitis B 16.2 64
Vaksin Polio 16.2 64
Vaksin Rabies untuk Manusia 16.2 64
Vaksin Serap Difteri Tetanus (DT) 16.2 63
Vaksin Serap Difteri Tetanus Pertusis/DPT 16.2 63
Vaksin Serap Tetanus 16.2 63
Valsartan 2.5.4 18
Venkuronium Br 1.3.5 6
Venkuronium Br 1.10.1 13
Verapamil 2.1 15
Verapamil HCl 2.2 15
Vinblastin Sulfat 14.3 56
Vindesina Sulfat 14.3 56
Vinkristin 14.3 56
Vitamin B. komplek 10.1.1 41
X
Xilocaine 1.3.1 5
Y
Indeks Obat Nama Generik & Lazim Indek Obat Nama Generik & Lazim

Yodium Povidon 11.5 52


Yodoform Pasta 21.1 76
Yopidol 23.1.3 80
INDEK OBAT NAMA DAGANG (BRAND NAME)
NAMA DAGANG (BRAND NAME) No. Kelas Terapi Hal.
2-4 Salep 18.6.3 69
3 M (bermacam warna) 21.1 55
A
AT S 16.1 62
A B U Polivalen 16.1 62
Accupril 2.4.1 17
Actived 3.2 21
Actived DM 3.2 21
Actived Expect 3.2 21
Actonel 24.1.3 84
Actos 9.1 38
Actrapid 9.2 38
Adalat 2.4.6 19
Adalat Oros 2.4.6 19
Adalat Ret 2.4.6 19
Adfer 15.1 58
Adrenalin Bitartras 63/2.3/3.3 31/16/22
Adriamycin RD 14.1 54
Agulan 15.2 59
Air Raksa 21.1 75
Aktavol 10.1.3 40
Albiotin 11.1.8/18.6.1 49 / 68
Albothyl 21.2 76
Albutein 15.4 60
Aldactone 2.4.7/5.1 19/28
Aldazide 2.4.7/5.1 19/28
Aldiab 9.1 38
Alexan 14.4 55
Alganax 1.6.1 9
Alinamin 10.1.1 39
Alinamin F 10.1.1 39
Alkeran (non Reg) 14.2 54
Alostil 11.1.2 44
Alupent 2.2/33 16/23
Amaryl 9.1 38
Amikin 11.1.2 44
Aminofusin Hepar 250 ml 7.2.1 33
Aminofusin L 600 7.2.1 32
Aminofusin Paed 7.2.1 32
Aminoleban 7.2.1 33
Aminoleban Powder 7.2.2 33
Aminosteril 10% 7.2.1 32
Aminosteril 5% 7.2.1 32
Aminosteril Infant 10% 7.2.1 32
Aminosteril Infant 6% 7.2.1 32
Indeks Obat Nama Dagang Indek Obat Nama Dagang

Aminovel 1000 7.2.1 32


Aminovel 600 7.2.1 32
Amiparen 7.2.1 32
Amocomb 11.1.1 44
Amoxan 11.1.1 43
Amoxil 11.1.1 44
Anafranil 1.6.4 12
Analsik 1.1.1 2
Andriol 8.1 36
Anesject 1.3.3 5
Anexate 22.1 77
Angiografin 65% 23.1.5/23.19 80/80
Angioten 2.4.4 18
Anti Difteri 16.1 62
Anti Rabies 16.1 62
Antihemorhoid Supp 4.6 27
Antiprestin 1.6.2 10
Apolar 18.2 67
Apomorfin HC1 22.3 78
Aprovel 2.4.4 18
Aqua p.i. 24.4 85
Arealion 200 10.2.1 41
Arcocillin 11.1.1 43
Arcocillin F 11.1.1 43
Ardium 4.6 27
Aricept 10.2.2 41
Arkin 1.5/1.6.4 8 / 12
Artane 1.5/1.6.4 8 / 12
Artrilox 1.1.2 3
Ascardia 160 1.1.1 / 15.2 1/ 59
Ascardia 80 1.1.1 / 15.2 1/ 59
Asering 7.4 34
Asidraf 400/800 4.1 24
Asiklovir 18.6.4 69
Aspilet 1.1.1/1.1.2 1/2
Aspirin 1.9 13
Astifen 3.3 23
Asvex 3.1 20
Ativan 1.6.1 9
ATP Dankos 10.1.3 40
ATP Kyowa 2.2 16
Atropin Sulfat 1.3.4/1.5/19.2.1/22.1 6/ 8/ 71 / 77
Augentonic 19.2.4 73
Augmentin 11.1.1 44
Aulin 1.1.2 4
Aurorix 1.6.2 10
Auspilic 11.1.1 44
Avelox 11.1.7 48
Avil 6.1 30
Avil Retard 6.1 30
B
BCG 16.2 62
Bactesyn 11.1.1 43
Bactoderm 18.6.1 68
Bactricid 11.1.6 48
Bactricid F 11.1.6 . 48
Bactricid Ped 11.1.6 48
Bactrim 5.2 29
Baquinor 11.1.7/20.1 48/74
Baralgin 1.1.1 1
Barium Sulfat 23.1.4 79
Becom C 10.1.3 40
Bedak Salisil 18.7 69
Bekarbon 22.3 78
Belatram 1.1.1 2
Bellacid 11.1.1 43
Bellamox 11.1.1 44
Bellaphen 1.9 13
Benoson G 18.6.1 68
Benzatin Benzilpenicillin 11.1.1 44
Benzolac 18.1 66
Benzyl Benzoat 18.6.3 69
Bepanthen 18.7 70
Berifen RS 100 1.1.2 3
Berotec 3.3 23
Berotec MA 3.3 23
Betalitik 3.2 .20
Betarhine 6.1 30
Betaserc 1.8 13
Betoptima 19.2.2 71
Bevizil 10.1.3 40
Bicrolid 11.1.3 45
Bifotik 11.1.5C 47
Biloptin 23.1.2 79
Bio ATP 10.1.3 40
Biolincom 11.1.8 48
Bioplacenton 18.5 67
Bioralit 4.2 24
Bisolvon 3.1 20
Blenamax 14.1 54
Bleocin 14.1 54
Blopres 2.4.4 18
Boraks Gliserin 21.2 76
Boster untuk vaksin SMB dan Pelarut 16.2 63
Brasmatic 3.3 22
Bricasma 3.3 22
Bricasma inhaler turbuhaler 3.3 22
Bricasma Respules 3.3 22
BRM 24.1.1 83
Bronchipret 3.2 21
Bronchopront 3.2 20
Buscopan 4.5.1 26
C
Ca Levofolinat 14.8 56
Cafergot 1.9 13
Calapol 1.1.1 1
Calcimol 21.1 75
Caloma 24.1.4 85
Calsium Glukonat 7.3 33
Cantil 4.5.1 26
Caporetic 2.4.1 17
Carbocin 14.7 56
Carboplatin Ebewe 14.7 56
CarbopIatin UDW 14.7 56
Carcinocin 14.1 54
Cardura 2.4.2 17
Carmed 18.5 67
Carpiaton 2.4.7/5.1 19/28
Cataflam 1.1.2 3
Cataflam D 1.1.2 3
Catalin 19.2.4 73
Catapres 2.4.5 18
Catarlent 19.2.4 73
Caulk Dycal 21.1 75
Cedantron 1.7 13
Cedocard 2.1 15
Cefazolin 11.1.5A 46
Cefizox 11.1.5C 47
Cefobid 11.1.5C 47
Cefrom U.1.5C 47
Cefspan 11.1.5C 47
Cefzil 11.1.5B 46
Celebrex 1.1.2 4
Celestamin 6.2 31
Celestoderm V 18.2 66
Cendo Carpine 2% 19.2.2 71
Cendo Cetamide 19.2.3 72
Cendo Fenicol 19.2.3 72
Cendo Gentamycin 19.2.3 72
Cendo Lyters 19.2.4 73
Cendo Mycos 19.2.3 72
Cendo Penisillin 19.2.3 72
Cendo Statrol 19.2.3 72
Cendo Timolol 19.2.2 71
Cendo Tobro 19.2.3 72
Cendo Tropin 19.2.1 71
Cendo Xitrol 19.2.3 72
Cendrid 19.2.3 72
Ceradolan 11.1.5B 46
Cetadexon 3.3/6.2 22/30
Cetalmic 1.1.1 1
Cetatrex 1.9 13
Chenofalk 24.1.2 84
Chloraethyl 1.3.1 4
Chloramex 11.1.8 48
Chloramphenicol 0.5% TM 19.2.3 72
Chloramphenicol SM 19.2.3 72
Chloramphenicol TT 20.1 74
Cidex 11.5 51
Cidezym 11.6 51
Cimetidin 4.4 25
Cinolon 18.2 67
Cipram 1.6.2 10
Ciproxin 11.1.7 48
Cirloid 10.2.1 41
Cisplatin 14.7 56
Cisplatin Ebewe 14.7 56
Cisplatin Kalbe 14.7 56
Clabat 11.1.1 44
Clacef 11.1.5C 46
Claforan 11.1.5C 47
Claneksi 11.1.1 44
Claritin 6.1 30
Clast 1.7 13
Clavamox 11.1.1 44
Clenil 3.3 23
Clenil corp Spray comp. 3.3 23
Climadan 11.1.8 49
Clinimix 7.2.1 32
Clinovir 13.2/ 18.6.4 53/69
Clozaril 1.6.3 11
CMC 19.2.4 72
CO2 24.4 85
Cobazim 10.1.1 39
Codein/HC1 1.6.4/3.1 12/20
Colistine 4.5.2 27
Colme 11.1.8 48
Colsancetine 11.1.8 48
Combantrin 12.1 52
Combicef 11.1.5C 47
Comsporin 11.1.5C 47
Comtan 1.5 9
Comtro 11.1.3 45
Comtusi 3.2 21
Concor 2.4.3 17
Convers 19.2.4 73
Cordalat 2.4.6 19
Cordarone 2.2 16
Coronipin 2.4.6 19
Cortidex 6.2/6.3 3 0/ 31
Cosmegen Lyovac (non Reg) 14.1 54
Cravit 11.1.7 48
Curacil 14.4 55
Curliv 24.1.1 83
Cursil 24.1.1 83
Curtin plus 24.1.3 84
Curvit 10.1.3 40
Cutivate 18.2 66
Cymevene 13.2 53
Cytarabine DBL 14.4 55
Cytosar U 14.4 55
D
D5 – ¼ NS 7.4 34
D5 – ½ NS 7.4 34
Dalfarol 10.1.1 39
Damaben 1.7 12
Danoflox 11.1.7 48
Danzet 10.1.3 40
Daryantulle 18.6.1 67
Datan 1.1.1 1
Daunoblastina 14.1 54
Daunorubicin HCl DBL 14.1 54
Daxet 11.1.1 44
Degrium 1.9 13
Dehydrobenzperidol (non Reg) 1.3.2 5
Delladryl 6.1 30
Delsoralen 18.7 70
Dentin Conditioner 21.1 75
Depakene (sbg. Asam) 1.4 8
Depakote (sbg. Asam) 1.4 8
Depo Provera 8.3 36
Dermasolon 18.2 67
Dermatop 18.2 67
Dermax 18.6.2 69
Desferal 22.2 77
Desolex 18.2 67
Detrovel 10.2.3 42
Dexa M 33/6.2/6.3 22/31/31
Dexacap 2.4.1 17
Dexaflox 11.1.7 48
Dexanta 4.1 24
Deximox 11.1.1 44
Dextran 70 15.4 60
Dextrose 10% 7.4 34
Dextrose 40% 5.1/7.4 28/34
Dextrose 5% 7.4 34
Dialon 1.1.2 2
Diamicron 9.1 38
Diamox 5.1/19.1 28/71
Diasol 7.1 32
Dibekacin 11.1.2 45
Diflucan 11.2 49
Digenta 18.6.1 68
Digest 4.4 25
Digoxin Sandoz 2.2 16
Dilantin 1.4 7
Dilbloc 2.4.3 18
Diovan 2.4.4 18
Diprivan 1.3.3 5
Diprogenta 18.6.1 68
Diprosalic 18.4 67
Diprosone OV 18.2 66
Ditalin 1.4 7
Ditranex 15.3.1 59
Dobuject 2.3 17
Dobutamin Guilini 2.3 17
Dobutrex 2.3 17
Dogmatil 1.6.3 11
Dogmatil Forte 1.6.3 H
Dolana 1.1.1 2
Dometic 1.7 12
Dopamin Giulini 2.3 /6.3 16/31
Doperba 2.3 16
Dormicum 1.3.4 6
Doxorubicin Combi 14.1 54
Doxorubin 14.1 54
Dulcolax 4.3 25
Duphalac 4.3 25
Dycinone 15.3.1 59
Dynacef 11.1.5A 46
E
EDTA 19.2.4 72
Efrisel 19.2.1 71
Eldesine (non Reg) 14.3 55
Elite cement 100 21.1 76
Elkana 10.1.3 40
Elocon 18.2 66
Elox 18.2 66
Elpicef 11.1.5C 47
Emthexate 14.4 55
Encebion 10.2.1 40
Encephabol 10.2.1 41
Encephabol F 10.2.1 41
Endomethasone ivory 21.1 75
Endoxan 14.2 54
Enerbol 10.2.1 41
Engerix B 16.2 63
Enkacort 18.2 66
Enova 10.1.1 39
Eoineprin HCI/Bitartrat 2.3/3.3/6.3 16/22/31
Erbabin 14.5 56
Erbablas 14.3 55
Erbakar 14.7 56
Erbanfol 14.8 56
Erbanfol 15 mg 22.2 77
Erbanfol 50 mg 22.2 77
Ergotika 10.2.1 41
Erymed 18.6.1 68
Erysanbe 11.1.3 45
Erythrin 11.1.3 45
Esilgan 1.6.1 9
Esmeron 1.3.5 6
Esperson 18.5 66
Etanol 11.5 51
Etching 3 M 21.1 75
Ethaphyllin 3.3 23
Ethicef 11.1.5A 46
Ethrane 1.3.2 5
Etoposide DW 14.3 55
Eugenol 21.1 75
Evion 10.1.1 39
Evothyl 10.2.3 41
Exabet 6.2 31
Exelon 10.2.2 41
Expafusin 15.4 60
F
Fansidar 12.2.2 52
Farbion 10.1.1 40
Farbion 5000 10.1.1 40
Fargoxin 2.2 16
Farmabes 2.1 15
Farmasal 1.1.1/1.1.2/15.2 1/2/59
Farmitrexate 14.4 55
Farmorubicin RD 14.1 54
Farmoten 2.4.1 17
Farnormin 2.4.3 18
Farsix 2.4.7/5.1 19/28
Farsobid 2.1 15
Fartolin 3.3 22
Fatral 1.6.2 10
Feldene 1.1.2 3
Fenol cair 18.3 67
Fenol Gliserol 20.2 74
Fentanyl Inj 1.2 4
Ferrofort 15.1 58
Fixef 11.1.5C 47
Flagyl 11.1.8 48
Flamar 1.1.2/19.2.4 2/73
Flixonase 3.3/6.2 23/31
Flixotide spray 3.3/6.2 23/31
Fluimucil 3.2 21
Fluoresein 23.4.3 82
Fluothane 1.3.2 5
Fluracedyl 14.4 55
Flutamide 14.8 57
Flutaplex 14.8 57
Folamil 15.1 58
Forane 1.3.2 5
Formico 18.6.2 69
Fortum 11.1.5C 47
Fosmicin 11.1.8 49
Foxim 11.1.5C 47
Fraxiparine 15.2/15.3.2 59/60
Frilix 15.3.2 60
Frisium 1.6.1 9
Frixitas 1.6.1 9
FU Ebewe 14.4 55
Fuladic 18.6.1 68
Fundamin E 10.1.3 40
Fungasol 18.6.2 69
Fungasol SS 18.6.2 69
Fungicid 1% 19.2.3 72
Fusicom 18.6.1 68
G
Gama Globulin 15.4 61
Gameksan 18.6.3 69
Gamma Venin P 13.1 53
Garam Oralit 7.3 34
Garamisin 18.6.1 68
Gastrozepin 4.4 25
Gemzar 14.5 56
Gentamisin 18.6.1/19.2.3 68/74
Gentasolon 18.6.1 68
Gentian Violet 18.6.2/21.2 68/76
Geriavita 10.1.3 40
Glimel 9.1 38
Glostrum 10.1.3 40
Glucodex 9.1 38
Glucotika 9.1 38
Glucotrol XL 9.1 38
Glumin 9.1 38
Glurenorm 9.1 38
Govotil 1.6.3 10
Gutta Percha 21.1 75
H
H.A. Behring 15.4 60
Haemacel 15.4 60
Haes Steril 10% 15.4 60
Haes Steril 6% 15.4 60
Halcion 1.6.4 12
Haldol 1.6.3 10
Haldol Decanoas 1.6.3 10
Halothan 1.3.2 5
Selben 12.1 52
Helitic 11.1.3 45
Hepagard 24.1.1/24.1.2 84/84
Heparin 15.2 58
Hepatofalk 24.1.1 83
Herbesseer 90 SR 2.4.6 19
Herbesser 2.1/2.2 15/16
Hevtin 24.1.2 84
Hexadol 21.2 76
Hexer 4.4 25
Hexymer 1.5/1.6.4 8/12
Hibicet Hospital Conc 11.5 51
Hibiscrub 11.5 51
Hibitane 5% Conc 11.5 51
Hidrasec 4.2 24
Hidrogen Peroksida (H2O2) 11.5/20.2/21.2 51/74/76
Histapan 6.1 30
HM Dextran NS 15.4 60
Holoxan 14.2 55
Homatro 2% 19.2.1 71
Hp-Pro 24.1.1 83
Humulin 30/70 100 IU 9.2 38
Humulin 30/70-40 IU 9.2 38
Hyalgan 24.3 85
Hydergin 10.2.1 41
Hydergin/FAS 4.5 10.2.1 41
Hygroton 5.1 28
Hyperchol 10.2.3 41
Hypobhac 11.1.2 45
Hypoklorit 11.5 51
Hytrin 2.4.2 17
I
Ikacyclin 11.1.4 46
Ikaderm 18.2 67
Ikagen 18.6.1 68
Ikaneuron 10.1.1 40
llliadin Kinder 20.2 74
Illiadin Spray 20.2 74
Illusemin 1.1.2 4
Im Reg 24.1.1 83
Imboost 24.1.1 83
iindur 2.1 15
Imodium 4.2 24
Impugan 2.4.7/5.1 19/28
lmuran 13.1 53
Inclarin 6.1 30
Indexon 3.3/6.2 22/30
Indop 2.3/6.3 16/31
lnerson 18.2 66
Inflammide 3.3 23
Inhibace 2.4.1 17
Inopamil 2.3 17
Inotrop 2.3 16
Inpepsa 4.4 26
Insulatard 9.2 38
Interdoxin 11.1.4 46
Interflox 11.1.7 48
Interhistin 6.1 30
Intermoxil 11.1.1 44
Internolol 2.4.3 18
Interpect 3.2 20
Interpril 2.4.1 17
Interzol 11.2 49
Inviclot 15.2 58
Iodoform Pasta 21.1 75
Iopamiro 200 23.1.7 80
Iopamiro 300 23.1.1/23.1.7 79/80
Iopamiro 370 23.1.1 79
Ipeka Sir. 0.14% 22.3 78
Ismo 2.1 15
Isodine Gargle 21.2 76
Isoket 2.1 15
Isoksuprin HCl 17.2 65
Isoprenosine 13.2 53
Isoptin 2.1/2.2 15/15
Isoptin SR 2.1 15
Isotic Adretor 19.2.2 71
Isotic Cetrid 19.2.3 72
Isotic Cydoma 19.2.1 71
Isotic Ixodine 19.2.3 72
Isotic Saimicol 19.2.3 72
Iterax 1.6.2 10
Ivelip 7.2.1 33
Ixor 11.1.3 45
J
Jumex 1.5 9
Juvelon B 10.1.3 40
K
Ka En IB 7.4 35
Ka En 3A 7.3 34
Ka En 3B 7.4 35
Ka En MG3 7.3 34
Kabikinase 15.2 58
Kalfoxim 11.1.5C 46
Kalium Permanganat 11.5 51
Kalmeco 10.2.1 41
Kalmethason 3.3/6.2/6.3 22/30/31
Kalmoxillin 11.1.1 43
Kalnex 15.3.1 59
Kalpicillin 11.1.1 43
Kalrifam 11.3/11.4 50/50
Kalsium Dinatrium EDTA 22.2 78
Kalthrocin 11.1.3 45
Kalxetin 1.6.2 10
Kandistatin 11.2/21.2 49/76
KC1 7.6% 7.3 33
Kedacillin 11.1.1 44
Kelfex 11.1.5A 46
Kemicetin 11.1.8 48
Kenacort 6.2 31
Kcnacort A IA/ID 6.2 31
Kenacort A IM 6.2 31
Kendarone 2.2 16
Ketomed SS 18.6.2 69
Kidmin 7.2.1 33
Kitoles 24.1.2 84
Kloderma 18.2 67
Klor Fenol Kamfer Mentol 21.1 75
Kloroksilenol 11.5 51
Kolkatriol 24.1.3 84
Krebin 14.3 55
L
Lamictal 1.4 8
Lamprene 11.3 50
Lana Ginkola 10.2.1 41
Lanitop 2.2 16
Lanoxin 2.2 16
Lanturol 10.1.1 39
Lapibal 10.2.1 41
Laprin L/M 20.2 74
Largactil 1.6.3 11
Larutan Lugol 8.5 37
Lasix 2.4.7/5.1 19/28
Lastet 14.3 55
Lavenox 15.2 58
Laxarec 4.3 25
Laxoberon 4.3 25
LAZ 4.4 25
Lecur 24.1.1 83
Lescol 10.2.3 42
Lesifit 10.1.3 40
Leucovorin 14.8/22.2 56/77
Leukeran (non Reg) 14.2 54
Leunase 14.8 56
Levazide 1.5 8
Levopront 3.1 20
Librax 4.5.1 26
Lididex 5% hyperb 1.3.1 4
Lidokain HCl 1% 1.3.1 4
Lidokain HCl 10% 2.2 15
Lidokain HCl 2% 1.3.1 4
Lidonest 5% hyperb 1.3.1 4
Lincobiotic 1 1.1.8 48
Lincocin 11.1.8/ 11.1.8 48/49
Lipagent 24.1.2/24.1.4 84/85
Liphantyl 10.2.3 41
Liphantyl 200 M 10.2.3 41
Lipitor 10.2.3 42
Lipovas 10.2.3 41
Lipovenoes 10%, 20% 7.2.1 32
Liquor C Menthol 18.7 70
Liquor Carbonas Detergen 18.7 70
Lisol 11.5 51
Livial 8.3 36
LM Dextran L 15.4 60
Locoid 18.2 66
Lodep 1.6.2 10
Lodomer 2 1.6.3 10
Lopid 10.2.3 42
Lopresor 2.4.3 18
Loprox Nail Lacquer 18.6.2 69
Losec 4.4 26
Lotasbad 18.2 67
Lotio Kumerfeldi 18.1 66
Lotremin 18.6.2 69
Lotriderm 18.6.1 68
Ludiomil 1.6.2 9
Lynoral 8.2 36
M
Macrofuran 5.2 28
Madopar 1.5 8
Magnesium Sulfat 1.4/22.3 7/ 78
Maintate 2.4.3 17
Manitol 5.1 / 7. 4/ 19.1 28 / 35/ 71
Martos 10 7.4 35
Maxipime 11.1.5D 47
Mebendazol 12.1 52
Mediamer B6 1.7 13
Mediklin 18.6.1 68
Mediquin 18.7 70
Medixon 6.2/14.8 3 1/ 57
Medrol 6.2 31
Mefinal 1.1.1 1
Megaplex 14.8 57
Melanox Forte 18.7 70
Mepirox 1.1.2 3
Mepivastesin 1.3.1 5
Meptin 3.3 23
Meptin Air 3.3 23
Meptin Mini 3.3 23
Mercain 0.25%, 0.5% 1.3.1 4
Merlopam 1.6.1 9
Meronem 11.1.8 49
Mertigo 1.8 13
Methilen Blue (Biru Metilen) 22.2 77
Methotrexate Upj 14.4 55
MethotrexateEbewe 14.4 55
Methovin 17.1 64
Methycobal 10.2.1 41
Metilat 17.1 64
Metopril 2.4.1 17
Metrofusin 11.1.8/12.2.1 48/52
Metronidazol FR 11.1.8/12.2.1 48/52
Mexitec 2.2 15
Mexpharm 1.1.2 3
Meylon 7.3/22.2 34 / 77
Micrem 18.6.2 68
Microlax 4.3 25
Microshield 11.5 51
Mikasin 11.1.2 44
Mikonazol 18.6.2 68
Miloz 1.3.4 6
Minidiab 9.1 38
Minipress 2.4.2 17
Mithracin (non Reg) 14.1 54
Mitomycin C 14.1 54
Mitoxana (non Reg) 14.2 55
Mixtard 40 IU, 100 IU 9.2 38
Modecate 1.6.3 10
Monotard 9.2 38
Morfin HCl 1.2/1.3.4 4/6
Morfin Sulfat 1.2 4
Movicox 1.1.2 3
Mucohexin 3.2 20
Mucopect 3.2 20
Mucopect Ret 3.2 20
Mucosulvan 3.2 20
Mukinol 3.2 20
Mummifying Pasta 21.1 75
Mycoral 11.2 49
Mycospor 18.6.2 68
Mycostatin 18.6.2 68
Mydriatyl 1% 19.2.1 71
Myleran (non Reg) 14.2 55
Myomergin 17.1 64
Myonal 4.5.1 26
Myori 4.5.1 26
Myoviton 10.1.3 40
N
NaCI 15% 7.3 33
Nacoflar 1.1.2 3
Nalorex (non Reg) 22.1 77
Narcan (non Reg) 22.1 77
Narfoz 1.7 13
Naropin.Inj 1.3.1 5
Nasacort NS 6.2 31
Natrium Bikarbonat 7.3 / 22.2 34/77
Natriun Tiosulfat 18.6.2/22.2 68/78
Naxogin Complex 11.2 50
Neciblok 4.4 26
Neo Mercazol 8.5 37
Neobiotic 4.5.2/11.1.2 26/45
Neosar 14.2 54
Nephrosol 7.1 32
Nephrotest 23.4.1 81
Nerilon 18.2 66
Neripros 1.6.3 11
Nerisona 18.2 66
Nerisona Forte 0.3% 18.2 66
Indeks Obat Nama Dagang Indek Obat Nama Dagang

Nervitone E 10.1.3 40
Netromycin 11.1.2 45
Neurobat 10.1.1 40
Neurobion 10.1.1 40
Neurobion 5000 10.1.1 40
Neurocet 10.2.1 40
Neurontin 1.4 8
Neurophil 10.1.1 40
Neurosanbe 10.1.1 40
Neurosanbe 5000 10.1.1 40
Neurotam 10.2.1 40
Neurotrat Forte 10.1.3 40
Nevramin 10.1.3 40
Niacef 18.1 66
Nicholin 10.2.1 41
Nichovitan 10.1.3 40
Nidazol 11.1.8/12.2.1 48/52
Nilacelin 6.2 31
Nimotop 10.2.1 41
Nipe 3.2 21
Nitrocin 2.1 15
Nitromack Retard 2.1 15
Nitromack Retard Forte 2.1 15
Nonflamin 1.1.2 4
Nootropil 10.2.1 40
Noprenia 1.6.3 11
Norcuron 1.3.5/1.10.1 6/13
Norelut 8.4 36
Normofat 10.2.3 42
Norpace 2.2 16
Norvask 2.4.6 19
Norvedan 1.1.2 4
Norvedan 200 1.1.2 4
Notritis 1.1.2 3
Novalgin 1.1.1 1
Novonorm 9.1 38
Nudep 1.6.2 10
Nuface 18.1 66
Nufaclind 11.1.8 49
Nutrison 7.2.2 33
O
OBH 3.2 20
Obat Telinga DOEN 20.1 74
Ofloxacin 11.1.7 48
Oksitetrasiklin HCI 18.6.1 / 19.2.3 67/72
Oleum Yodatum 8.5 36
Omnicef 11.1.5C 47
Omnipaque 300 23.1.1 /23.1.5 79/80
OMZ 4.4 26
One Alpha 24.1.3 84
Operma 6.1 30
Oralit 4.2 24
Orasic 1.1.1 1
Osmycin 11.1.3 45
Ospamox 11.1.1 44
Ospen 11.1.1 44
Ossopan 24.1.3 84
Ossoral 24.1.3 84
Oste 24.1.3 84
Osteotin 24.1.3 84
Otopain 20.1 74
Otsu D5/ 100 ml 7.4 34
Otsu NS PB 100ml 7.3 33
Otsu WI PB 100ml 7.3 34
Ottopraf 20.1 74
Oviskin 18.2 66
Oxytosin S 17.1 64
P

Formularium RS Dr. Sardjito, 2002

Formularium RS Dr. Sardjito, 2002 1


Pamol 1.1.1 1
Pan Amin G 7.2.1 33
Pan Enteral 7.2.2 33
Pantocain ED 1.3.1 5
Papaverin 17.2 64
Paper Points 21.1 75
Paraformaldehid 11.5 51
Parasol 18.7 70
Parlodel 1.5 8
Pasta Devitalisasi 21.1 75
Pavulon 1.3.5 6
Peflacin 11.1.7 48
Pehacain 1.3.1 5
Pehadoxin 11.4 51
Pehadoxin Forte 11.4 51
Pehatifen 3.3 23
Pentacard 2.1 15
Penthotal Sodium 1.3.3 5
Perak Nitrat 18.3/18.5/20.2 67 / 67 / 74
Perderm 18.2 66
Perisolution 7.1 32
Persantin 2.4.4/2.5/15.3.2 18/19/60
Pethidin HCI 1.2/ 1.3.4 4/6
Pezeta Ciba 11.4 50
Pharothrocin 11.1.3 45
Phenytoin Ika 1.4 7
Pirantel 12.1 52
Pirofel 1.1.2 3
Piton S 17.1 64
Plamanat 15.4 61
Plantacid 4.1 24
Plasbumin 25% 15.4 60
Plasmafusin 4% 15.4 60
Platosin 14.7 56
Plavix 15.2/15.3.2 59/60
Pletaai 15.3.2 60
Polidemisin 19.2.3 72
Ponstan 1.1.1 1
Posyd 14.3 55
Potacol R. 7.4 35
Povulon 1.10.1 14
PPD T.2 IU 23.3 81
Pralax 4.3 25
Pravachol 10.2.3 41
Praxilene 15.3.2 60
Pregnyl 8.3 36
Premarose 8.2 36
Premaston 8.4 36
Prenamia 15.1 58
Presept 11.5 51
Preso 1.6.2 10
Prexum 2.4.1 17
Primadol 1.1.1 2
Primazol Ped. 11.1.6 48
Primazole F 11.1.6 48
Primene 7.2.1 32
Primoteston depot (non Reg) 8.1 36
Pro Infark 2.3 /6.3 16/31
Probenid 1.1.2 2
Profenid 1.1.2 3
Profenid E50, E100 1.1.2 3
Profertil 8.3 36
Profil as 3.3 23
Profungal 18.6.2 69
Prolacta DHA for baby 24.1.4 85
Prolacta DHA for mother 24.1.4 84
Proluton Depot (non Reg) 8.4 36
Promactil 1.6.3 11
Pronalges 1.1.2 3
Proneuron 1.1.1 2
Pronicy 6.1 30
Proris 1.1.2 2
Proris F. 1.1.2 2
Prosogan 4.4 25
Prostigmin 1.10.2 14
Protamine Sulfat Leo 15.3.1 /22.2 59/78
Proten 7.2.2 33
Prothyra 8.4 36
Provera 8.4 36
Prozac 1.6.2 10
Pulmicort 3.3 23
Pulmicort Respules 3.3 23
Pulmolin 11.4 51
Puri Nethol (non Reg) 14.4 55
Pyogenta 11.1.2 45
Pyravit 11.4 51
Q
Qidrox 11.1.5A 46
Quelicin 1.3.5/1.10.1 6/14
Quidex 11.1.7 48
R
Radin 4.4 25
Rantin 4.4 25
Recofol 1.3.3 5
Renabetic 9.1 38
Renadinac 1.1.2 2
Renagas 4.5.1 26
Renalyt 4.2 24
Renaquil 1.6.1 9
Renator II.1.7 48
Reotal 2.5/15.3.2 19/59
Reotal SR 2.5/15.3.2 19/59
Rescuvolin 14.8/22.2 56/77
Rescuvolin RTUS 50 22.2 77
Reskuin 11.1.7 48
Rhetoflam 1.1.2 3
Rhinathiol 3.2 20
Rhinathiol Prometazine 3.2 21
Rhinofed 6.1 30
Rifacin 11.3 50
Rifampin 11.3/11.4 50/50
Rimactane 11.3/ 11.4 50/50
Ringer Dextrose (RD) 7.4 34
Ringer Lactat 7.3 34
Risperdal 1.6.3 11
Ritalin 1.6.4 12
Ritalin SR 1.6.4 12
Rivanol 11.5 51
Rivotril 1.4 7
Ro-A Vit (non reg) 10.1.1 39
Robukil 11.1.8/12.2.1 48/52
Rocatrol 24.1.3 84
Rosephin 11.1.5C 47
Rovamycin 11.1.3 45
Rovamycin Paed 11.1.3 45
Rytmilen 2.2 16
Rytmodan 2.2 16
Rytmonorm 2.2 16
Ryzen 6.1 30
S
Safol 1.3.3 5
Sagestam 11.1.2 45
Salbron 3.3 22
Salbuven 3.3 22
Salisil salep 2%, 5%, 10% 18.4 67
Salticin 11.1.2 45
San B plex 10.1.3 40
Sandimmun 13.1 53
Sanmol 1.1.1 1
Sanpicillin 11.1.1 43
Sanpicillin F 11.1.1 43
Sanprima 5.2/11.1.6 29/48
Santa E 10.1.1 39
Scabicid 18.6.3 69
Scabimite 18.6.3 69
Scanaflam 1.1.2 3
Scanneuron 10.1.1 40
Sedakter 3.3 22
Sedakter 3.3 22
Selenium Sulfida 18.6.2 68
Seloken 2.4.3 18
Seloxy 10.1.3 40
Semen Silikat 21.1 75
Ser Ap Es 2.4.1 17
Serenace 1.6.3 10
Sermion 2.5 19
Seroquel 1.6.3 11
Sesden 4.5.1 26
Sevorane 1.3.2 5
Sharox 11.1.5B 46
Sibelium 1.9 13
Siclidon 11.1.4 46
Silacort 6.2 31
Silomat Comp. 3.2 21
Silver Amalgam 21.1 75
Simacron 11.1.3 45
Simarc ~ 2 15.2 58
Simcor 10.2.3 58
Single Bond Adhesive 3 M 21.1 58
Sinthrome (non Reg) 15.2 59
Sintrom 15.2 58
Sistenol 1.1.1 2
Socid 4.4 26
Sod. Bi karbonat 100 22.2 77
Sofden 1.1.2 3
Sofradex 20.1 74
Sofratulle 18.6.1 67
Solcoseryl 21.2 76
Solu medrol 6.2/14.8 31/57
Sorbitol 4.3 25
Sotatik 1.7 12
Spasut 17.1 64
Spiradan 11.1.3 45
Spongostan Gigi 21.1 75
Spongostan Standard 20.2 74
Stablon 1.6.2 10
Starcef 11.1.5C 47
Stelazine 1.6.3 11
Stesolid 1.3.4/ 1.4/ 1.6.1 / 1.6.4 6/6/9/11
Stimovul 8.2 36
Streptase 15.2 58
Streptomycin Sulphate 11.4 51
Strocain 4.1 24
Succinyl Siccum 100 (500) 1.3.5/ 1.10.1 6/14
Sudafed 6.2 31
Sufenta 1.2 4
Sufenta Forte 1.2 4
Suldox 12.2.2 52
Sumagesic 1.1.1 1
Superton 24.1.4 85
Synflex 275 1.1.1 1
Synflex 550 1.1.1 1
Syntocinon 17.1 64
T
Tamofen (10) 14.8 56
Tamoplex 14.8 56
Tamoxifen Ebewe(10) 14.8 56
Tanakan 10.2.1 41
Tanapres 2.4.1 17
Tantum Verde 21.2 76
Targocid 11.1.8 49
Tarivid 11.1.7/19.2.3/20.1 48/72/74
Taxegram 11.1.5C 46
Taxol 14.6 56
Taxotere 14.6 56
Tebokan 10.2.1 41
Tegretol 1.4/1.6.2 7/10
Telfast BD 6.1 30
Telfast HD 6.1 30
Telfast OD 6.1 30
Temporary Stopping Flecther 21.1 75
Tensigard 24.1.1 83
Tensinorm 2.4.3 18
Tensipas 2.4.5 18
Tensivask 2.4.6 19
Terasma 3.3 22
Terfacef 11.1.5C 47
Termagon 1.1.1 1
Termisil 18.6.2 69
Terramycin 11.1.4 46
Tetagam 16.1 62
Tetaglobulin 16.1 62
Tetanus Toxoid 16.2 62
Thecort 18.6.2 69
Theobron 3.3 23
Thidim 11.1.5C 47
Thioquanin (6TG) (non Reg) 14.4 55
Thyrax 8.5 37
Tiaryt 2.2 16
Tictid 15.2 59
Tilcotil 1.1.2 3
Tilflam 1.1.2 3
Tilidon 1.7 13
Timentin 11.1.1 43
Tinctur Podofilin 18.4 67
Tioxad 2.5/15.3.2 19/59
Tiroid 8.5 37
Tobryne 11.1.2 45
Tofranil 1.6.2 10
Tomit 1.7 12
Topamax 1.4 8
Topcillin 11.1.1 43
Topcort 18.2 66
Topsy 18.7 70
Toradol 1.1.2 4
Trachon 11.2 49
Tracrium 1.3.5/1.10.1 6/ 14
Tradosic 1.1.1 2
Tragesic 1.1.1 1
Tramal 1.1.1 2
Tramal R 1.1.1 1
Transamin 15.3.1 59
Transmuco 3.2 20
Transpulmin 3.2 21
Trazone 1.6.2 10
Trental. 15.3.2 59
Triatec 2.4.1/2.5/15.3.2 17/19/59
Tricefin 11.1.5C 47
Trichodazol 11.1.8/12.2.1 48/52
Trikresol Formalin 21.1 75
Trilafon 1.6.3 11
Trileptal 1.4 8
Trimoxul 5.2/ 11.1.6 29/48
Trimoxul F. 11.1.6 48
Triofusin E 1000 7.2.1 32
Tripote 24.1.1 /24.2 83/85
Trived 3.2 21
Trofodermin 18.5/20.1 67/74
Trombo Aspilet 1.1.1 / 15.2 1 /59
Tropilex 10.2.1 41
Trosyd 18.6.2 69
Trunal 1.1.1 1
Tutofusin CH Forte 7.2.1 32
Tutofusin LC 7.2.1 32
Tyason 11.1.5C 47
Tylonic 1.1.2 2
U
Ulcumet 4.4 25
Ulfam 4.4 26
Ulsanic 4.4 26
Ulsikur 4.4 25
Ultravist 200 23.1.1 79
Ultravist 240 23.1.8/23.1.9 80/80
Ultravist 300 23.1.1 /23.1.5/23.1.7 79 / 80 / 80
Ultravist 300 23.1.8/23.19. 80/80
Ultravist 370 23.1.1/23.1.5 79/80
Ultravist 370 23.1.8/23.19. 80/80
Unalium 1.9 13
Upixon 12.1 52
Urbason 6.2 31
Urdafalk 24.1.2 84
Urineg 5.2 28
Urografin 60% 23.1.4 80
Urografin 65% 23.1.8 80
Urografin 76% 23.1.1 79
Urotractin 5.2 29
Urovideo 60% 23.1.1 79
V
Vaksin Campak 16.2 62
Vaksin DPT 16.2 62
Vaksin DT 16.2 62
Vaksin Polio 16.2 63
Vaksin Rabies kering untuk orang / SMB + 16.2 63
Pelarut
Valisanbe 1.4/1.6.1/1.6.4 6/9/11
Valium 1.3.4 / 1.4 /1.6.1 / 6/6/9/11

1.6.4
Vascuprax 15.3.2 60
Vasodamol 2.4.4/2.5/15.3.2 18/19/60
Vasotin 2.4.4/2.5/15.3.2 18/19/60
Velbe (non Reg) 14.3 55
Velosef 11.1.5A 46
Ventolin 3.3 22
Verapamil 2.2 15
Veraplex 14.8 57
Vermox 12.1 52
Verpes 13.2 53
Viaclav 11.1.1 44
Viagra 24.2 85
Vibramycin 11.1.4 46
Viccilin 11.1.1 43
Vinblastine Sulphate DBI 14.3 55
Vinkristine PCH 14.3 55
VinkristineCombi 14.3 55
Viostin Com 24.1.3 84
Viostin S 400 24.1.3 84
Vioxy 10.1.3 40
Vit A. 19.1 71
Vitacid 18.1 66
Vitacimin 10.1.1 39
Vitaquin 18.7 70
Volequin 11.1.7 48
Voltaren 1.1.2 2
Voltaren R 1.1.2 3
Voltaren SR 75 1.1.2 3
Vomceran 1.7 13
Vometa 1.7 12
Vomitrol 1.7 12
W
Warfarin 15.2 58
Whitefield Salep 18.6.2 68
X
Xalatan 19.2.2 72
Xanax 1.6.1 9
Xepabet 9.1 38
X-flam 1.1.2 3
X-Gra 24.1.1 /24.2 83/85
Ximex Konigcn 19.2.3 72
Ximex Optixitril 19.2.3 72
Indeks Obat Nama Dagang Indek Obat Nama Dagang

Xon-Ce 10.1.1 39
Xylestesin 1.3.1 5
Xylocaine 1.3.1 4
Z
ZAC 1.6.2 10
Zantac 4.4 25
Zeftrix 11.1.5C 47
Zegavit 10.1.3 40
Zestril 2.4.1 17
Zetas 1.6.1 9
Zibac 11.1.5C 47
Zifin 11.1.3 45
Zinco 10.1.3 40
Zincovit plus 10.1.3 40
Zistic 11.1.3 45
Zithromax 11.1.3 45
Zofran 1.3.4/1.7 6/13
Zofredal 1.6.3 11
Zoloft 1.6.2 10
Zoloral 11.2 49
Zonal 4.5.1 26
Zovirax 13.2 53
Zumafib 10.2.3 41
Zyloric 1.1.2 2
Zyprexa 1.6.3 11

Formularium RS Dr. Sardjito, 2002

162 Formularium RS Dr. Sardjito, 2002


LAMPIRAN

• Formulir Permintaan Obat Diluar


Formularium Rumah Sakit Dr.
Sardjito
• Formulir Penambahan/Penggantian
Obat Formularium Rumah Sakit Dr.
Sardjito
• Formulir Pelaporan Efek Samping Obat
Lampiran Formulir Permintaan Obat di Luar Formulir
Lampiran Formularium
Permintaan Obat di Luar Formularium

LAMPIRAN I
FORMULIR
PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM
RUMAH SAKIT DR. SARDJITO
Nomor
:
Lampiran
:
Perihal : Permintaan obat diluar Formularium

Kepada Yth. : Direktur Umum


RS Dr. Sardjito
di Yogyakarta

Dengan hormat,

Sehubungan dengan kasus penderita tersebut dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
No. MR :
Diagnosis :
Dirawat di :

Untuk penanganan penyakitnya memerlukan obat (nama generik/paten):


……………………………………………………………………………………………………………….
sebanyak : …………………… dengan biaya total Rp…………………………………………………….
(……………………………………………………………………………………...……………………....)
Terlampir penjelasan mengenai dasar alasan penggunaan obat tersebut beserta kepustakaan yang
diperlukan.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Yogyakarta, …………..
Mengetahui: Dokter yang merawat,
Ka SMF / Instalasi …………

……………………………… …………………………………
NIP: NIP:

Tembusan Yth.:
1. Ka. Komite Medis RS Dr. Sardjito
2. Ka. Panitia Farmasi dan Terapi RS Dr. Sardjito

Formularium RS Dr. Sardjito, 2002 1


Lampiran Formulir Penambahan/Penggantian Obat Formularium

LAMPIRAN II
FORMULIR
PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM
RUMAH SAKIT DR. SARDJITO
Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Kepada Yth. : Direktur Utama


RS. Dr. Sardjito
di Yogyakarta

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan data mengenai obat:


Nama generic : …………………………………………………………..
Nama paten (kalau ada): …………………………………………………………..

untuk dipertimbangkan sebagai penambahan obat baru/pengurangan obat*) yang terdapat didalam
Formularium RS Dr. Sardjito edisi Tahun 2002.

Data obat pengganti (kalau obat yang dikurangi akan diganti):


Nama generik : …………………………………………………………....
Nama paten (kalau ada) : ……………………………………………………………

Terlampir penjelasan mengenai dasar alasan penggunaan/penghentian obat tersebut, disertai kepustakaan
yang diperlukan.

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Yogyakarta, …………..
Mengetahui: Pengusul,
Ka SMF / Instalasi………………

…………………………… .……………………….
NIP: NIP:

Tembusan kepada Yth:


1. Ka. Komite Medis RS Dr Sardjito
2. Ka. Panitia Farmasi dan Terapi RS Dr Sardjito

*) coret yang tidak perlu


Formulir Form ESO

LAMPIRAN III

FORMULIR LAPORAN EFEK SAMPING OBAT


Kode sumber data :

PENDERITA
Nama (singkatan) Umur Suku : Berat Badan Pekerjaan :
…………………. …….. ……………. ……………. ……………………..
. .
Kelamin (beri tanda X) : Penyakit Utama : Kesudahan :
(beri tanda X)
Pria ……………… ( )
Wanita …………... ( ) ( ) Sembuh
Hamil …….... ( ) ( ) Meninggal
Tidak hamil ... ( ) Tidak ( ) Sembuh dengan gejala
tahu …. ( ) sisa ( ) Belum sembuh
( ) Tidak tahu
Penyakit/Kondisi lain yang menyertai :
(beri tanda X)

( ) Gangguan ginjal ( ) Kondisi medis lainnya.


( ) Gangguan hati ( ) Faktor indudstri,
pertanian, ( ) Alergi kimia dll.
EFEK SAMPING OBAT ( E S O )
Bentuk/manifestasi ESO yang terjadi : Saat/Tanggal Kesudahan ESO (bri tanda X) :
Mulaib terjadi Tanggal : …………….
:
( ) Sembuh
( ) Meninggal
( ) Sembuh
dengan
Gejala sisa
( ) Belum
sembuh ( ) Tidak
tahu
Riwayat E S O yang pernah dialami :

Formularium RS Dr. Sardjito, 2002 1


Formulir Form ESO

O BAT
Nama Bentu Beri Pemberia Indikasi
(Dagang / Pabrik) k tanda n Penggunaa
sediaa X u/ Dosis Tgl. Tgl. n
n obat Cara / Mula Akhi
yang Waktu i r
dicuriga
i

Keterangan tambahan : Data Laboratorium : (bila ada)


(missal : kecepatan timbulnya ESO,
Apakah efek samping yang timbul
Diobati dsb)

Yogyakarta,...........................200…

Tanda tangan Pelapor

( …………………………….
.. )
SUMPLEMEN
Suplemen

SUPLEMEN FORMULARIUM RS. DR. SARDJITOTAHUN 2002


Edisi Desember 2002
No. Kis. Nama Generik Nama Dagang Ds, I, KI, P, ESO
Terapi
Ds. 10-30 mg/hr dlm. Ds
1.6.1 Buspiron HCL. Xiety 10 mg Tabl. bagi, Max. 60 mg/hr
I.Anti ansietas
KI.Hipersensitif thd Buspiron HCL
ESO. Pusing Mual, sakit kepala,
tinnitus
Ds. 100 mg/ds, 1-3x/hr
1.6.1 Ekstrak Kava Laikan 100 mg Kaps. I.Anti ansietas, gang. tekanan
darah KI. Hamil, menyusui
ESO. Dermatitis.
P. Jangan mengendarai kendaraan
Ds. 20 mg/hr, dpt dinaikkan
1.6.2 Paroksetine Seroxat 20 mg Tbl. sesuai keqadaan.
Max. 50 mg/hr
I.Depresi, OCD, PTSD, GAD, Gg,
Panik. KI.Hipersensitif thd
Paroksetine
P.unt. Depresi 20 mg/hr
Ds.2.5-5 mg/hr, im,
1.6.3 Haloperidol Lodomer Inj. iv. I.Shizofrenia
KI.Sindrom Parkinson, hipersensitif
ESO.Menguatkan efek depresan SSP
dan efek ekstrapiramidal (ds tinggi)
1. Cytotec Ds.50-200 mcg/ds 2-
4.4 Misoprostol 200 mcg tabl. 4x/hr.dc. I.Peradangan GI
2. Gastrol 200 KI.Hamil,menyusui
mcg ESO. Diare, gangguan uterus
tabl
DS. 2-4 mg/ds, 3-4x/hr, dpt
4.5.1 Tizanidine HCL. Sirdalud 2 mg tabl. dinaikkan sesuai keadaan, Max. 36
mg/hr.
I.Relaksan otot
KI. Gangg, Ginjal, hati,hamil,insomnia
P. Pasien dg. obat hipertensi
10.2.1 Sitikolina Brainact 250 mg Inj. Sama dg. Formularium RSS
15.3.2 Silostazol Cutaz Tbl. Sama dg. Formularium RSS
20.2 Hydrogen Hydrogen Peroksida Sama dg. Formularium RSS
Peroksida 5%
22.1 Naltreksan Phaltrexia 50 mg Sama dg. Formularium RSS
Tabl.

Yogyakarta, Desember 2002


Komite Medis RS. Dr. Sardjito Yogyakarta
Panitia Farmasi dan Terapi
Ketua,

Ttd

Prof. DR.dr.Samekto Wibowo, PfarK, SpFK,sPs(K)


Formularium RS Dr. Sardjito, 2002 173

Anda mungkin juga menyukai