Puji syukur kami panjatkan kc hadapan Allah Swt. atas selesainya Formularium
Rumah Sakit Dr. Sardjito ini yang merupakan revisi dari Formularium Rumah Sakit Dr.
Sardjito edisi sebelumnya.
Formularium Rumah Sakit ini merupakan salah satu pendukung Standard Terapi di
Rumah Sakit Dr. Sardjito, sehingga penggunaan Formularium Rumah Sakit ini dapat
merupakan rangkaian usaha untuk terselenggaranya sistem pelayanaakesehatan yang optimal
dan terapi yang rasional.
Formularium Rumah Sakit Dr Sardjito edisi tahun 2002 ini memuat daftar obat
Generik dan obat Paten (nama dagang, brandname) dengan sedikit penjelasan singkat, yang
merupakan rangkuman bahasan dan kesepakatan antara SMF dengan Panitia Farmasi dan
Terapi Rumah Sakit Dr. Sardjito. Dalam jangka waktu tertentu, isi Formularium ini akan
direvisi kembali. Untuk melengkapi isi Formularium Rumah Sakit selama masa antar revisi,
jika diperlukan akan dibuat suplemennya.
Seperti diketahui dan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan, sejawat dokter di
lingkungan RS Dr. Sardjito diharapkan hanya menulis nama obat yang tercantum di dalam
Formularium Rumah Sakit Dr. Sardjito ini, sedangkan penulisan obat di luar Formularium
Rumah Sakit memerlukan prosedur khusus.
Kami menyadari bahwa Formularium ini masih jauh dari sempurna, karena itu kritik
dan saran untuk perbaikan Formularium Rumah Sakit ini sangat diharapkan.
Semoga Allah Swt selalu memberikan petunjuk dan perlindungan kepada kita semua
didalam melaksanakan tugas, serta menerima segala amal ibadah kita. Amien.
Puji Syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan ilmu yang
bermanfaat, dan atas ijin-N'ya juga Buku Revisi Formularium Rumah Sakit Edisi Tahun 2002
ini dapat diterbitkan.
Buku Formularium Rumah Sakit Edisi Tahun 2002 diharapkan menjadi salah satu
sarana dalam mencapai tujuan RS Dr. Sardjito, yang telah tercantum di dalam visinya yaitu
menjadi salah satu Rumah Sakit Unggulan dalam Bidang Pelayanan, Pendidikan dan
Penelitian di kawasan Asia Tenggara Tahun 2010 yang bertumpu pada Kemandirian.
Penjabaran visi tersebut tertuang dalam misi Rumah Sakit antara lain memberikan
pelayanan kesehatan yang paripurna, bermutu dan terjangkau masyarakat. Di sisi lain
kemajuan ilmu pengetahuan terutama perkembangan ilmu dan teknologi di bidang
Kedokteran dan Farmasi, telah menuntut agar Formularium Rumah Sakit juga harus selalu
mengikuti dan menyesuaikannya. Karena itu diharapkan Formularium Rumah Sakit Edisi
Tahun 2002 ini dapat menjadi acuan dalam penulisan dan pemberian obat serta terapi yang
rasional kepada pasien, sehingga dapat dicapai pelayanan kesehatan yang optimal dan
paripurna.
Formularium Rumah Sakit Edisi Tahun 2002 ini memuat Daftar Obat Generik dan
Obat Paten disertai dengan penjelasannya, yang merupakan rangkuman dari usulan SMF
terkait, sehingga diharapkan pemberian obat akan dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan
kemampuan dari pasien.
Keharusan penulisan resep dengan mengacu pada Formularium Rumah Sakit ini,
berlaku bagi sejawat dokter ahli, dokter umum, dokter gigi, residen dan semua yang terkait,
sesuai dengan Per.Men.Kes. Nomor 0S5/Men.Kes/Per/I/!9S9 tentang "Kewajiban menuliskan
resep dan/atau menggunakan obat generik di fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah", dan
Kebijakan-kebijakan Direktur Rumah Sakit tentang penulisan resep di RS Dr. Sardjito
tertanggal 27 September 2000.
Kami berharap Buku Formularium Rumah Sakit ini akan bermanfaat bagi sejawat di
RS Dr. Sardjito dan kepada seluruh Pengurus Panitia Farmasi dan Terapi RS Dr. Sardjito,
kami menyampaikan penghargaan yang setulus-tulusnya disertai ucapan terima kasih yang
sebesar- besarnya.
Semoga Allah SWT menerima, meridloi dan mekindungi kita semua di dalam
melaksanakan tugas. Amien.
Wassalamu 'alaikum Wr. Wb.
Direktur Utama,
MEMUTUSKAN:
Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada Tanggal : 1 Juli 2002
Direktur Utama,
I. Susunan Formularium
1. Formularium RS Dr. Sardjito edisi Tahun 2002 disusun berdasarkan
ketentuan pada buku Daftar Obat Esensial Nasional 1998 yang meliputi:
- Kelas Terapi
- Nama Obat
- Bentuk dan kekuatan sediaan
- Dosis dan cara pemberian
- Catatan : meliputi keterangan mengenai obat, seperti: indikasi,
kontraindikasi, efek samping obat dan hal lain yang perlu mendapat perhatian.
2. Protokol khusus adalah protokol pemakaian obat yang dalam
penggunaannya perlu pengawasan atau digunakan khusus untuk pasien dengan
kondisi tertentu dan sesuai dengan Standard terapi masing-masing satuan medik.
III. Singkatan
1. Singkatan dalam bahasa Indonesia adalah seperti yang lazim digunakan.
2. Singkatan khusus dipergunakan untuk singkatan yang lazim digunakan
dalam Farmasi, yang biasanya dalam bahasa latin. Yaitu:
ac. : ante coenam = sebelum makan
ad : adde = sampai
amp : ampul
an. : antenoctum = sebelum tidur
Ca : cancer = kanker
cth : cohlear theae = sendok teh (5 ml)
C : cohlear = sendok makan (15 ml)
Pada kehamilan
trimester pertama
1 .1 .2 Anti Inflamasi Non Steroid, Anti Pirai
1 Alopurinol 1. Alloperinol Dosis Dws. 100 mg/ds pada
Tablet 100 mg. 2. Tylonic hari pertama pm.
3. Zyloric ditingkatkan 100 mg-50
mg/ds, 3x/hr. Anak. 10-
20 mg/kg BB/hari
Tablet, 300 mg 1. Zyloric I Disesuaikan dg kadar
asam.urat dlm plasma
2 Asam Asetil Salisilat 1. Farmasal Dosis Dws. 500-1000 mg/ds,
(Asetosal, Aspirin) 4-6 x/hr pc.
Tablet. 100 mg. Anak. 15-25 mg/kgBB,
4-6 x/hr pc.
KI Tukak lambung,
Gastroenteritis,
Tablet 80 mg 1. Aspilet Hemofili,
ESO Trombositopeni
purpurea
Dosis tinggi:
Salisilisme.gang. agre
Tablet, 500 mg 1. Asetosal* gasi trombosit,
perdarahan lambung
3 Ibuprofen 1. Ibuprofen* Dosis Dws. 600-1200 mg/hr
Tablet 200 mg. 2. Proris terbagi dlm 3-4 dosis pc.
Tablet 400 mg, 1. Ibuprofen* ESO Bronkospasme, mual
Chew. Tabl. 100 mg 1. Proris muntah, nyeri lambung.
Syr. 100 mg/5 ml 1. Proris Syr
Syr. 200 mg/5 ml 1. Proris F.Syr. P Pada penderita Lupus
eritematosus sistemik,
asma, gagal jantung
4 Indometasin 1. Indometasin* Dosis Dws. Awal 25 mg/ds, 2-
Kaps. 25 mg 3 x/hr.
Maks. 200 mg/hari p.c
Anak: 3-7th 50 mg/hr.
7-12th 100 mg/hr
Kaps. 100 mg 1. Dialon KI Gastroenteritis,
hipersensitif Aspirin
5 Prcbenesid 1. Probenid Dosis Dws. 1000-2000 mg/hr
Tablet 500 mg P G6PD defisiensi
6 Diklofenak Natrium 1. Na. Diklofenak* Dosis Dws. Artntis rematik.
Tablet 25 mg. 2. Voltaren 150-200 mg/ hr terbagi
3. Renadinac dim 2-4 ds.Osteo
4. Flamar arthritis 100-150 mg/hr
Tablet 50 mg 1. Na. Diklofenak* terbagi dim 2-3 ds.
KI Tukak lambung
2. Voltaren
I Peradangan dan bentuk
3. Renadinac
4. Flamar degeneratif pd reumatik,
serangan akut gout. Gel
Tabl. SR 75 mg 1. Voltaren SR 75 digunakan untuk
Tabl. SR 100 mg 1. Berifen RS 100 inflamasi km trauma,
Tabl. R, 100 mg 1. Voltaren R rematik jaringan lunak
Inj, 25 mg/ml, amp. 1. Renadinac Inj. dan yg terlokalisir.
Emulgel, tube 1. Flamar Gel
Eye Drops 1. Flamar Eye drops
6a Diklofenak Kalium 1. K. Diklofenak* Dosis Dws. 100-150 mg/hr,
Tablet 25 mg, 2. Cataflam terbagi 2-3
3. Nacoflar Pengobatan jangka
4. Scanaflam I pendek nyeri, inflamasi,
Tablet 50 mg 1. K. Diklofenak* ESO osteoartritis, gout
2. Cataflam P Nyeri epigastrium,
3. Cataflam D. vertigo
4. X-flam Tidak untuk anak <14th.
7 Piroksikam 1. Piroksikam* Dosis Dws. Pirai akut 40
Kapsul 10 mg, 2. Feldene mg/ds/hr (dapat dalam
dosis terbagi)
3. Pirofel I Osteoartritis. Arthritis
4. Pirofel rematoid, spondilitis
ankilosa, gout akut.
Kapsul 20 mg. 1. Piroksikam* KI Tukak lambung
2. Feldene
3. Pirofel
4. Sofden
Disp. tabl, 20mg 1. Feldene
Flash tabl, 20 mg 1. Feldene
Inj, i.m. 20 mg/ml 1. Feldene Inj
Supp. 20 mg 1. Feldene Supp
8 Ketoprofen 1. Profenid Dosis Dws. 100-200 mg/hr,
Tabl, 50 mg 2. Pronalges terbagi 2-4 ds
Rectal. 100 mg/ds
menjelang tidur
3. Profenid E 50 KI Tukak lambung, Asma,
Tabl, 100 mg 1. Profenid E 100 Kehamilan.
Supp. 100 mg 1. Profenid Supp
2. Pronalges Supp
Inj. I.m. 50 mg/ml 1. Profenid Inj
2. Pronalges Inj
Gel, 2.5%, tube 20 g 1. Rhetoflam Gel
9 Tenoksikam 1. Tilcotil Dosis Dws. 20 mg/hrr selama
2. Tilflam 7 hr Max, 14hr
3. Notritis KI Kehamilan, Asma
Inj, 20 mg, vial 1. Tilcotil Inj P Gunakan dosis serendah
mungkin, monitor
fungsi ginjal
10 Meloksikam 1. Movicox Dosis Dws. 7.5-15 mg/hr
Tabl. 7.5 mg 2. Artrilox Tidak diberikan pada
anak2
3. Mexpharm KI Kehamilan & menyusui,
ulkus lambung aktif.
Tabl, 15 mg 1. Movicox P Hati2 untuk penderita
2. Artrilox yang sedang diobati dg.
Supp. 15 mg. 1. Movicox Supp antikoagulan
11 Fentiazak 1. Norvedan Dosis Dws. 100-200 mg/ds, 1-
Tabl. 100 mg 2 x/hr Max. 400 rng/hr
Tabl, 200 mg 1. Norvedan 200
12 Nimesulid Tabl, 100 1. Aulin Dosis Dws dan anak > 12th.
mg 100-200 mg/hr pc.
Tabl, 200 mg 1. Illusemin
13 Tinoridin 1. Nonflamin I Radang km operasi,
Kaps, 50 mg otitis, arthritis, uretritis,
cabut gigi, lumbago
14 Celecoxib 1. Celebrex Dosis Dws. 100-200 mg/ds, 2
Kaps, 100; 200 mg x/hr
P Hipertensi, Lanjut Usia,
Kehamilan dan
Menyusui
15 Ketorolac Inj, 10; 30 1. Toradol inj Dosis Dws. Awal 10 mg,
mg/ml diulang tiap 4-6 jam 10-
30 mg. Max. 90 mg/hr.
1.2 Analgetik Narkotik
1 Fentanil 1. Fentanyl Inj Dosis Dws. 0,05-0,10 mg/ds
Inj. iv.im 0,05 mg/ml im, Pemelihara an
0,025-0,05 mg.
Post operatif analgesia.
0,05-0,1 mg im tiap 1-2
jam.
ESO Depresi pernafasan.
Antidot: Naloxon
P Potensi 80 kali Morfin
2 Morfin HC1 Inj.im; 1. Morfin HCl Inj Dosis Dws. 5-15 mg/ds iv, im.
sk; iv 10 mg/ml Maks. 20 mg/ds. 50
mg/hari
. Anak. 0,1-0,2 mg/KgBB
sk diulang tiap 4-6 jam
Tab.10; 15; 20 mg 1. Morfin Sulfat ESO Depresi pernafasan
I Pain cancer terminal.
Protokol Khusus
3 Petidin HC1 1. Petidin Inj Dosis Dws. 50-100 mg/ds;
(Meperidine HC1) 150-300 mg/hr Anak.
Inj. im, iv 50 mg/ml 0.5-1.0 mg/kgBB/hr
ESO Depresi pernafasan
4 Sufentanil 1. Sufenta I Analgetik tambahan
Inj, 5 ug/ml, amp. selama induksi.
ESO Depresi pernafasan.
Inj, 50 ug/ml, amp 1. Sufenta Forte Protokol khusus
1.3 Anestetik
1.3.1 Anestetik Lokal / Regional
1 Bupivakain HC1 1. Mercain 0.5% I Anestesi epidural,
Inj.iv.0,5%, vial 50 subdural,
ml spinal/archanoid heavy.
Inj. infiltr.0,25%, 1. Mercain 0.25% Protokol Khusus
50ml
2 Etilklorida (Kloretan) 1. Chloraethyl I Hanya pemakaian
Btl. Semprot 100 ml KI topikal
Lesi pada kulit atau
ESO mukosa
Nekrosis pada kulit
/burning effect Protokol
khusus
3 Lidokain HC1 1. Lidokain 1% I Anestesi permukaan
Inj.infiltr. 1 untuk mulut,
%,amp2ml kerongkongan
Inj. I.m 2%, amp 2 1. Lidokain 2% gastrointestinal bagian
ml atas
5% Hyperbank 1. Lidonest 5%
hyperb
2. Lididex 5% Protokol khusus
hyperb.
4 Tignokain HC1 1. Xylocaine Dosis Dws. Disesuaikan
Spray, 2%, 20 ml keadaan Max. 200 mg
(tanpa Adrenalin)
Protokol khusus
5 Kombinasi: 1. Pehacain Dosis Dws. 1 amp, im, sk
LidokainHCl 2% dlm I Lokal anestesi
lar.Epinefrin P Kemungkinan nekrosis
1:80.000 Amp. 2 ml. pada daerah akral
diklorida dihidrat)
Inj. 100, 500 mg/ml
4 Antrakurium Besilat l.Tracrium Dosis Permulaan 300-600
Inj. 10 mg/ml mcg/kgBB iv.
5-10 mcg/kgBB/menit
per infus
Protocol khusus
1.10.2 Obat Miastenia Gravis
1 Neostigmin 1.Prostigmin Dosis Dws. 1-2.5 mg/ds
Inj. 0.5 mg/ml beberapa x total ds 5-20
I mg/hr sk., im.
KI anak.. 200-500 mcg, sk.,
im.
Neonatus 50-250 mcg/4
jam sk, im. Antidot efek
kurare.miasteniagravis
Obstruksi intestin dan
traktus
urinarius
2. OBAT KARDIOVASKULAR
No. Kls Nama Generiks Nama Dagang Ds, I, Keterangan
Terapi (Brand Name) KI, P,
Eso
2.1. Anti Angina
1 Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat* Dosis Serangan akut: 5 - mg/ds
Tabl.sub ling. 5 mg, 2. Cedocard subling, Pencegahan :
Tablet 10 mg 3. Farsobid 10-20 mg/ds, 1-3 x/ hr
4. Isoket KI Syok kardiogenik,
Tabl. Ret. 20 mg 1. Cedocard hipotensi berat, kolaps
Inj, 1 mg/ml 1. Cedocard P sirkulasi Penderita
2. Isoket dianjurkan duduk sctelah
menelan obat, untuk
Spray 1. Isoket spay menghindari hipotensi
Isosorbid5mononitrat 1. Pentacard ortostatik yang berat
Tabl, 20 mg 2. Ismo
Tabl, 60 mg 1. Imdur
2 Nitrogliserin 1. Nitromack Dosis Dws. Subling. 0.4-1.0
Kaps, 2.5; 5 mg Retard mg/ds Max. 10 mg/hr
2. Nitromack (sebaiknya posisi duduk)
Retard Forte 2.5-9 mg/ds 2-3x/hari po.
Protokol khusus
Inj, 10; 50 mg/ml 1. Nitrocin
3 Diltiazem 1. Diltiazem* Dosis Dws. 30 mg/ds, 3x/hr ac.,
Tabl. 30 mg 2. Herbesser berangsur angsur
3. Farmabes dinaikkan 60 mg/ds 3-4x/
Tabl, 60; 90; 180 mg 1. Herbesser KI hr. Max. 360 mg/hari.
Gagal jantung kongestif,
blok jantung, hipotensi
Inj, 50 mg, amp 1. Herbesser Aritmia
ESO
4 Verapamil 1. Verapamil * Dosis Dws. 40-80 mg 3x/hari.
Tabl. 80 mg, 2. Isoptin Max. 480 mg/hari
Tabl. SR 240 mg 1. Isoptin SR
2.2. Anti Aritmia
1 Kinidin Sulfat 1. Sulfat Chinidin Dosis Dws.200 mg/ds, 4x/hr, ds
Tabl. 100 mg dinaikkan tiap 3hr,
dipantau rekaman EKG
Anak. 6 mg/kgBB/setiap
4-6 jam.
KI Hipotensi
2 Lidokin HCI 1. Lidokin HCI Dosis Dws. 5 ml 2% i.v. bolus
Inj. Iv. 10% pelan (20-50 mg /menit)
dg. memantau alat EKG.
pm. diulang stl 5 menit
Anak. 0.5-1.0 mg/kgBB,
pm. Diulang setelah 20-
60 menit
KI Miastenia gravis,
gangguan konduksi
jantung.
Obat Kardiovaskular
Obat
6. ANTI ALERGI
No. Kls Nama Generiks Nama Dagang Ds, I, Keterangan
Terapi (Brand Name) KI, P,
Eso
6.1 Anti Histamin
1 Difenhidramin HC1 1. Difenhidrami Dosis Dws. 10-50 mg sbg dosis
Inj. 10 mg/ml i.m. HCI* tunggal
2. Delladryl Anak.5 mg/kgBB dibagi
beberapa ds
ESO Dosis tinggi kejang pd
pend, epilepsy
2 Klorfeniramin Maleat 1. Klorfeniramin Dosis Dws.4 mg/ds, 3-4x/hr.
Tabl. 4 mg Maleat (CTM)* Max. 40 mg Anak. < 1Th
1 mg/ds 2x/hr.l-5 Th. 1-2
mg/ds 2x/hr.6-12 Th 2-4
mg/ds,3-4x/hr
3 Mephidrolin Napadi 1. Interhistin Dosis Dws. 50-100 mg/ds 3x/hr
silat 2. Histapan Anak. > 10 Th. 50-200
Tabl. 50 mg mg/hr terbagi dlm
beberapa ds.
4 Feniramin Hidrogcn 1. Avil Dosis Dws. 12.5-25 mg/ds
Maleat. Tabl. 25 mg 3x/hari atau lx 50 mg
Syr. 15 mg/ 5 ml tablet retard.po.
Inj. 25 mg/ml, 2 ml 50 mg/ds l-2x/hr iv.
Tabl. Ret. 50 mg 1. Avil retard pelan.
5 Dimenhidrinat Tabl. 1. Dimenhidrinat* Dosis Dws.50 mg/ds 3-4x/hr
50 mg Max 300 mg/hr
Anak. 1-6Th . 12.5-25
mg/ds 2-3x/hr 7-12 Th 25-
50g/ds 2-3x/hr
6 Loratadin 1. Claritin Dosis Dws. 10 mg/hr
Tabl. 10 mg Syr. 5 2. Inclarin Anak. 2-12 Th BB < 30
mg/ 5 ml kg, 5 mg/hr
7 Siproheptadin HC1 1. Operma Dosis Dws. 4 mg/ds, 3-4x/hr.
Kapl. 4 mg 2. Pronicy Max. 0.5 mg/kgBB/hr
KI Neonatus, bayi
premature, Lansia, gagal
ginjal, porfiria.
8 Setirizina di HC1 1. Ryzen Dosis Dws dan anak > 12Th 10
Tabl. 10 mg, 2. Betarhine mg/hr Ix/hr
Syrup 5 mg/5 ml 1. Ryzen Anak 6-12 Th 5 mg/ds
Drops 10 mg/ml 2x/hr 2-6 Th 2.5 mg/ds
2x/hr
9 Fexofenadine HC1 1. Telfast BD Dosis Dws dan anak > 12 Th
Tabl, 60 mg 120-180 mg/hr
Tabl, 120 mg 1. Telfasat OD
Tabl, 180 mg 1. Telfast HD
Formularium
Formularium RS Sardjito,
RS Dr. Dr. Sardjito, 2002 1
2002
10 Komb. tabl/10 ml syr. 1. Rhinofed Dosis Dws dan anak > 12Th 1
Pseudoefedrin 30 mg tabl 3x/hr Anak < 12 Th
Terfenadin 40 mg 5-10 ml/ds 3x/hr
KI Gangg. jantung, hati,
hamil, menyusui
P Pend, yg menggunakan
MAO, keto konazol,
itrakonazol, erytromisin,
klaritromisin,
troleandomisin.
6.2 Kortikosteroid
1 Deksametason 1. Deksametason* Dosis Dws.0.1-0.5 mg/ds 4x/hr
(sebagai Na fosfat) 2. Kalmetason 4-20 mg/ds im iv. pelan,
Tabl. 0.5 mg 3. Indexon inf, pm.diulang tgt
4. Cetadexon kebutuhan
Anak. 0.2-0.5
mg/kgBB/hari Gastritis,
moonface, hiperglike
mia, Hipertensi, depresi
korteks adrenal.
Inj. 5 mg/ml 1. Deksametason*
2. Cortidex
Inj. 4 mg/ml 1. Kalmetason
2. Dexa M
2 Kortikotropin 1. Kortikotropin* Dosis Dws. 40-80 IU selaki
Serbuk inj. 5 IU/ml. perhari
Anak. 1 IU/kgBB sekali
perhari
Pemakaian lama :
oedema, hipertensi
3 Prednison 1. Prednison* Dosis Dws. 10-60 mg/hari,
Tabl. 5 mg terbagi 4 dosis. Anak. 1-
2 mg/kgBB/hari terbagi 4
ds
4 Hidrokortison Na 1. Silacort Dosis Dws. 100-500 mg/ds
Suksinat i.m., i.v. pm. diulang
Serbuk inj. 100 mg tergantung kebutuhan.
5 Triamsinolon/acetonid 1. Kenacort Dosis Dws. 4-12 mg/hari p.o.
Tabl. 4 mg 40 mg 2-4 minggu im., 2-
Inj. 10 mg/ml, 5 ml 1. Kencacort A 5 hari iv.
IA/ID I Injeksi intralesi keloid.
Inj. 40 mg/ml, 1ml 1. Kenacort A IM
Nasal spray 1. Nasacort NS
6 Metil Prednisolon 1. Medrol Dosis Dws. 5-40 mg/hari, pelan
Tabl. 4 mg 2. Urbason pelan diturunkan sampai
3. Medixon 5 mg/hari atau 10 mg/2
Tabl, 16 mg 1. Medrol hari. P.o.
2. Medixon Awal. 10-500 mg/hari
i.m., i.v. pelan, infus.
8. HORMON
No. Kls Nama Generiks Nama Dagang Ds, I, Keterangan
Terapi (Brand Name) KI, P,
Eso
8.1 Androgen Anabolik
1 Testosteron 1. Andriol Dosis Dws.Awal 250 mg/ds
Undekanoat 2. Primoteston im.tiap2-3 mng
Kaps. 40 mg depot Pemeliharaan = ds
Inj. 250 mg/ml, 1 ml (non Reg) awal.tiap3-6 mngg
(dalam minyak) P Untuk kastrasi, pria dg
hipogenitalis me pituitary
8.2 Estrigen
1 Etinilestradiol Tabl. 1. Lynoral Dosis Dws.Sindroma
0.05 mg menopause 10-20mcg/hr
Sebagai morning after
pill : 5 mcg/hari selama 5
hari.
2 Estrogren Konjugasi 1. Premarose Dosis Dws. Menopouse parah
Tabl. 0.625 mg 1.25-3.75mg
/hr.Menopouse sedang
0.3-1.25mg/hr
Vaginitis usia
lanjut,1.25- 3.75mg/hr
3 Epimestrol Tabl. 5 mg 1. Stimovul Dosis Dws. 5 mg/ds, lx/hari
selama 10 hr, dimulai
pada hari haid ke 5, prn.
Terapi dilanjutkan
selama 3 siklus dan ds
dpt dinaikkan ad 10
mg/hr.
8.3 Kontraseptik, Obat Fertilitas dan Hormon Lain
1 Klomifen Sitrat Tabl. 1. Proferil Dosis Dws. 50 mg/ds lx/hari
50 mg selama 5 hari
I Induksi ovulasi
2 Kontrasepsi 1. Pil KB Cat Sesuai program
2. Depo Provera BKKBN/pemerintah
3 Human Chorionic 1. Pregnyl I Gangguan pertumbuhan
Gonadotropin (HCG) alat kelamin km pitutaria
Inj. 1500 IU/amp Protocol khusus
4 Steroid Tibolon 1. Livial Dosis Dws. 2.5 mg/hr
Tabl, 2.5 mg I Berkeringat, flushing pd
menopouse
KI Hamil
8.4 Progestin
1 Hidroksiprogesteron 1. Proluton Depot Dosis Dws. 250-500 mg/mngg
Inj. 125 mg/ml i.m. (non Reg) im. selama permulaan
kehamilan.
I Ancaman abortus
imature/premature
Formularium
Formularium RS Sardjito,
RS Dr. Dr. Sardjito, 2002 49
2002
2 Noretisteron Tabl. 5 1. Norelut Dosis Dws. 3-5 mg/ds 3x/hari
mg I Endometriosis,
perdarahan disfungsional
rahim, dismenore
3 Allilestrenol Tabl. 5 1. Premaston Dosis Dws. 5 mg/ds, 3x/hr
mg selama 7 hr, prn lebih
lama
4 Medroksi Progesteron 1. Provera Dosis Dws Ca endometrium
Asetat 2. Prothyra 200-400 mg/hr
Tabl. 2.5 mg, 10 mg. Amenore dan
Endometriosis 2.5-10
mg/hr (5-10 hari)
KI Kelainan dan kerusakan
hati, hamil
8.5 Tiroid dan Antagonis
1 Oleum Yodatum 1. Oleum I Pengobatan struma.
Inj. 0.96 mg/ml i.m Yodatum
(sesuai dg 0.48 g Yod)
2 Larutan Lugol (total 1. Larutan Lugol Dosis Dws. 0.1-0.3 ml/ds 3x/hr
Iodine 130 mg/ml), I Hipoteroid (mulai dr
Botol 30 ml dosis kecil, setiap 7 hr
dinaikkan)
3 Propil Tio Urasil 1. Propil Tiourasil Dosis Dws.75 mg/ds 3-4x/hr
(PTU) (PTU)* selama 6-8 minggu.
Tabl. 100 mg Pemeliharaan. 25-50
mg/ds 3x/hr. Anak. Awal
25-50 mg/ds 3x/hr kmd
disuaikan dg Kebutuhan
4 Karbimazol 1. Neo Mercazoal Dosis Dws. Awal. 5-15 mg/ds
Tabl. 5 mg 3x/hr slm 6-8
mngg.Pemeliharaan.l.5-
5mg/ds 3x/hr
KI Diskrasia darah, laktasi,
obstruksi trakeal.
5 NaTiroksina=Ltiroksi 1. Thyrax Dosis Dws. 50-100 mcg/ds,
na, lx/ha, bertahap naik ad
Tabl. 0.1 mg 100-200 mcg/hr. Anak.
6-12 Bln. 25-50 mcg/hr
1-5 Th 75-100 mcg/hr.6-
12Th 100-150 mcg/hr
6 Tiroid 1. Tiroid Dosis Dws. Awal 12.5-50mg
Tabl. 100 mg. pelan2 dinaikkan sampai
100-500 mg/hr. Max 300
mg/hr
Tabl.harus dikunyah/
dilar dlm air.
Anak. 1-2 Th 30-60 mg/
hr. 2-12 Th 60- 120 mg/hr
Antidiabetik
Antidiabetik
9. ANTIDIABETIK
No.Kls Nama Generik Nama Dagang Ds, I, Keterangan
Terapi (Brand Name) KI,
P,
Eso
9.1 Anti Diabetik Oral
1 Glibenklamida 1.Glibenklamid* Dosis Dws. 1.25-5 mg/ds, 1-2 x/hr
Tabl. 5 mg 2.Glimel dc.,
3.Renabetic Max. 15 mg/hr
2 Klorpropamida 1. Dosis Dws. 125-200 mg/ds, lx/hr dc.,
Tabl. 250 mg Klorpropamid* Max. 500 mg/hr
3 Metformin HCl 1.Glucotika Dosis Dws. 500 mg/ds,3x/hr atau 850
Tabl. 500; 850 mg 2.Glumin KI mg/ ds 2x/hr dc/pc.Max.3 g/hr
ds terbagi Kerusakan ginjal,
hati, dehidrasi, alcohol
dependent, hamil, menyusui
4 Glikuidon 1. Glurenorm Dosis Dws. 15-45 mg/ds, 1-2 x/hr ac,
Tabl. 30 mg Max. 90 mg/hr
5 Glikazida 1.Diamicron Dosis Dws. Awal. 40-80 mg/ds pagi
Tabl. 80 mg 2.Glucodex (d.c.). prn. Ditingkatkan
3.Xepabet menjadi 2-3 x/hr
Max. 320 mg/hr.
6 Glipizida 1.Aldiab Dosis Dws. 5-10 mg/ds, 1-2 x/hari
Tabl. 5 mg 2.Minidiab a.c. ' Max. 40 mg/hr, ds terbagi
3.Glucotrol XL
Tabl, 10 mg 1.Minidiab
2.Glucotrol XL ;
7 Glimepiride 1. Amaryl Dosis Dws. awal 1 mg/ds lx/hr,
Tabl, 1; 2; 3 mg ESO peningkatan tgt kadar gula
darah. Hipoglikemia, ganguan
penglihatan
8 Repaglinide 1. Novonorm Dosis Dws. 0.5-4 mg/hr dc Max. 16
Tabl, 0.5; 1; 2 mg P mg/hr Untuk penurunan yang
adequate dapat
dikombinasikan dg Metformin.
9 Proglitasone 1. Actos
Tabl
9.2 Anti Diabetik Parenteral
1 Insulin Reguler 1.Actrapid Dosis Dws. 1-40 IU/ds,3x/hr ac.sk,
Inj. 40 IU/ml, 2.Monotard im Koma diabetik, perlu
100 IU/ml 3.Insulatard "protocol tersendiri".
2 Komb. 40 IU/ml, 1.Humulin Dosis Dws. 4-80 IU/ds, lx/hr ac.
Inj. Biphasic 30/70- 40 IU
Isophane Insulin 2.Mixtard 40 IU
3 Insulin 1 .Humulin Dosis Dws. 40 IU/ds, 3-4 x/hr
Monokompo nen. 30/70
Inj. 40 IU/ml, Vial 100 IU
10 ml 2. Mixtard 100
IU
Formularium
Formularium RS Sardjito,
RS Dr. Dr. Sardjito, 2002 1
2002
4 Insulin Seng Mono Dosis Dws. 40 IU/ds, 2x/hr
komp. Inj. 40
IU/ml
Vitamin,Mineral
Vitamin, Mineral, dan
dan Metabolitropikum
Metabolitropikum
Formularium
Formularium RS Sardjito,
RS Dr. Dr. Sardjito, 2002 1
2002
8. Vioxy
7 Komb. Inj. 1. Nevramin I Neuritis, polineuritis,
Vitamin B + 2. Neurotrat Forte neuralgia.
carbokain / lidokain
8 Syrup, Drops 1. Elkana syr Dosis Disesuaikan dg umur dan
Vitamin, mineral, Beta 2. Curvit syr kebutuhan.
karoten, curcumin 3. Glostrum syr
4. Aktavol syr
5. Aktavol drops
6. San B plex
drops
10.2 Metabolitropikum
10.2.1 Glikotropikum, Nootropiks, Neurotoniks
1 Pirasetam 1. Nootropil Dosis Dws. 2.4 g/hr, pm. 3-6
Kap.400; 800;1200 2. Neurotam g/hr, i.m, i.v. Anak. 40
mg 3. Neurocet mg/kgBB/hr
Inj. 1; 2; 3 g.
Syr. 10%, btl. 100 ml 1. Nootropil
2. Encebion
2 Piritinol HC1 1. Encephabol Dosis Dws. 300-600 mg/hr
Tabl. Salut 100 mg. 2. Enerbol Anak. < 6th 50-100 mg/hr
Tabl. Salut 200 mg 1. Encephabol F 6-15th. 100-200 mg/hr.
Syr. 100 mg/5 ml. 1. Encephabol
2. Tropilex
Inj.20mg, amp. 1. Encephabol
3 Sitikolina 1. Nicholin Dosis Dws.Awal. 250-500
Inj. 100, 250 mg/2 ml mg/ds, 1-2 x/hr,
kemudian 100 mg/ds, 1-2
x/hr.
4 Nimodipin 1. Nimotop Dosis Dws. po.30 mg/ds 4x/hr
Tabl. 30 mg, Inf. Awal 1 mg(5ml)/jam
Inf. 10 mg/50 ml selama 2 jam, toleransi
baik dinaikkan 10
ml/jam.
5 Co dergokrin Mesilat 1. Hydegrin/FAS Dosis Dws.3-6mg/hr atau
Tabl. 1 mg, 4.5 mg. 4.5 4.5mg/hr FAS po 0.3
2. Ergotika mg/ds iv, im, drip/iv
3. Cirloid pelan dlm lar infus, l-
1. Hydergin 2x/hr.
Inj. 0.3 mg/ml. 2. Ergotika
6 Ginkobiloba Ekstrak 1. Tebokan Dosis Dws. 40 mg/ds, 3x/hr
Kaps. 40 mg 2. Tanakan Gejala penyakit
3. Lana Ginokola serebrovaskuler dan
sirkulasi perifer pada
usila.
7 Mekobalamina 1. Methycobal Dosis Dws. po. 500 meg/ds
Kaps.250; 500 meg 2. Kalmeco 3x/hr, ds disesuaikan dg
3. Lapibal usia dan kasus.
Inj. Iv. im, 500 meg/ds
3x/minggu
Inj. 200 mcg/ml 1. Methycobal I Neuropati perifer
8 Sulbutiamina 1. Arcalion 200 Dosis Dws. 400-600 mg/ds/hr
Tabl. 200 mg pagi
10.2.2 Neurodegeneratif
1 Donapezil HC1 1. Aricept Dosis Dws. 5 mg/hr an. selama
Tabl. 5 mg 1 bln selan jutnya prn 10
mg/hr sbg ds tunggal
Max. 10 mg/hr
I Gejala demensa
ringan/sedang pd
Alzheimer’s
2 Rivastigmin 1. Exelon Dosis Dws. awal 1.5 mg/ds
Kaps, 1.5; 3: 4.5 mg 2x/hr prn dinaikkan
secara bertahap
Max. 12 mg/hr
10.2.3 Anti Hiperlipidemia
1 Pravastatin Na Tabl. 1. Pravachol Dosis Dws. 10-20 mg/hr an.
10 mg, 20 mg. KI Hipersensitif, peny.hati
aktif, hamil
ESO Myophathy, rhab
domyolysis, GI Periksa
P darah rutin
lengkap tiap 3bln
2 Fenofibrat 1. Hyperchol Dosis Dws. awal 300 mg/ds/hr
Kaps. 100 mg 2. Liphantyl Pemeliharaan 100-200
mg/ds/hr
3. Evothyl I Hyperkolesterolemia,
hipertrigliseride mia
Kaps. 200 mg 1. Liphantyl 200M endogen type
Kaps. 300 mg 1. Zumafib IIb, III, IV
2. Hyperchol KI
Insufisiensi hati dan
3. Liphantyl ginjal berat
3 Lovastin 1. Lipovas Dosis Dws. awal 20 mg/hr, dc
Tabls. 20 mg malam.prn stl 4 mngg
dinaikkan. Max. 80
mg/hr
4 Fluvastatin Na Kaps. 1. Lescol Dosis Dws. awal 20-40 mg/hr
40 mg. an. Selanjutnya 20-80
mg/hr
KI Myophathy
P Hindari penggunaan
bersama klofibrat,
fluvastatin
5 Atorvastatin 1. Lipitor Dosis Dws. awal 10 mg/hr, pm
Tabl, 10; 20; 40 mg naik ad 80 mg/hr
KI Hipersensitif, hamil,
menyusui, penyakit hati
aktif.
6 Simvastatin 1. Simcor Dosis Dws. awal 5-10 mg/hr
Tabl, 5; 10 mg 2. Normofat malam, prn naik ad 40
3. Detrovel mg/hr.
KI Hipersensitif, hamil,
menyusui.peny. hati
aktif, peningkatan
transaminase serum.
7 Gemfibrozil Tabl, 1. Lopid Dosis Dws. 1200 mg/hr dlm ds
300; 600 mg. bagi, ½ h ac
KI Disfungsi hati, ginjal,
gallbladder.
ESO GI dyspepsia, kolelitiasis
P Tidak berguna unt.
hiperlipidemia tipe I
Anti
Anti Infeksi
Infeksi
22. ANTIDOTUM
Ds, I,
No. Kls Nama Dagang
Nama Generik KI, P, Keterangan
Terapi (Brand Name)
Eso
22.1 Antagonis Fisiologik
1 Naltreksan HCI 1. Nalorex (non Dosis Protocol khusus
Tabl. 50 mg. Reg) Awal 25-50 mg/hr.
KI Ketergantungan opiat,
hepatitis akut.
2 Flumazenil 1. Anexate Dosis Protocol khusus
lnj, 0.5 mg/5 ml Dpt dilar.dlm D5 atau NaCl
I 0.9% infus.
Menghilangkan efek sedatif
sentral benzodiazepin.
K Epilepsy, pend. yang telah
diobati dg benzodiazepin
jangka panjang.
3 Atropin Sulfat 1. Atropin Sulfas Dosis Dws. Awal 0.5-2 mg/5
lnj. 1.m., i.v., s.k. menit i.v., sampai terjadi
0.25 mg/ml, amp 1 atropinisme.
ml. Pemeliharaan. Tiap 10;15;30
menit, minimum 2x/hari.
Anak. 0.01-0.04
mg/kgBB/ds/5-10 menit
I sampai atropinisme.
Keracunan pestisida gol.
organofosfat
4 Naloksan HCl Narcan (non Reg) Dosis Dws. 0.4 mg/ds i.v.,
Inj. 0.4 mg/ml, 1 prn.diulang tgt kebutuhan.
ml. Inj. Mg/ml, 2 Anak. 0.01 mg/kgBB/ds,
ml. diberikan 3x setiap 2-3
menit.
I Keracunan obat
22.2 Antidotum Kimia
1 Metiltionin klorida 1. Methilen Blue Dosis Dws. 1-2 mg/kgBB/ds i.v.
(Biru Metilen) (Biru Metilen) I ldiopati Meth-Hb, induksi
(sebagai dihidrat) obat akut Meth-Hb,
lnj. iv. 10 mg/ml, Limphografi
amp
2 Deferoksamin 1. Desferal I Hemokromatosis, keracunan
Mesilat (Disferal) KI Fe, Anafilaksis
Serb.Inj.500mg/ml, Gagal ginjal
vial 10 ml Protocol khusus
3 Kalsium Folinat 1. Leucovorin 50 Dosis Dws. Awal. 0.5-1 mg/ds i.m.
(Leukovorin Ca) mg Pemeliharaan 0.1 mg/hari
lnj. 3 mg/ml, amp 2. Rescuvolin I Keracunan Mete_trexate/
RTUS 50 antagonis asam folat.
3. Erbanfol / 50
mg.
Formularium
Formularium RS Sardjito,
RS Dr. Dr. Sardjito, 2002
2002 103
Tabl. 15 mg 1. Rescuvolin
2. Erbanfol / 15
mg.
4 Natrium 1. Natrium Dosis Dws. Stress ulcer 500 mg
Bikarbonat Tabl. Bikarbonat 3x/hr
500 mg Alkalinisasi 3 g dalam air
Inj. 0.83 mEq/ml 1. Meylon/25 ml setiap 2 jam sampai pH
2. Sod. urine > 7
Bikarbonat 100 Pemeliharaan 5-10 g/hari
I Stress ulcer, alkalinisasi
urine
5 Natrium , Tiosulfat 1. Natrium Dosis Dws. 12.5-25 g/ds i.v.
lnj. amp. iv. 10 Tiosulfat Anak. 10g/ds iv. Diulang
25%ml. setiap 10menit sampai sadar
atau tidak biru
I Keracunan sianida
6 Protamin Sulfat 1. Protamin Dosis Dws. 1 mg Protamin Sulfat
mg/ml, Inj. I.m.10 Sulphate Leo untuk menetralisasi 80 unit
mg/ml, amp. 5 ml heparin.
Pemakaian tidak boleh > 50
mg
I Netralisasi heparin
7 Kalsium Dinatrium 1. Kalsium Dosis Dws.2-3 g/hr terbagi 2 ds,
EDTA Dinatrium iv. Pelan
Inj. 200 mg/ml, 5 EDTA Anak. 50-75 mg/kgBB/hari
ml (untuk kasus yang berat)
I Keracunan logam berat spt.
Pb.
22.3 Mengurangi Absorbsi
1 Apomorfi HCI Inj. 1. Apomorfin Dosis Dws. 100 mcg/kgBB/ds
S.K.10 mg/ml, HCI Anak. 70 mcg/kgBB/ds
Amp, 2 ml Emetik : 2-8 mg/ds s.k., i.m
P Hati-hati pd anak, depresi
pernafasan & SSP,
hipersensitif thd opiat,
hamil, menyusui penderita
dg gangguan neuropsi
kiatri/dimensia
2 Ipeka Sir. 0. 1. Ipeka Sir. Dosis Dws. 30 ml/ds dlm 1-2 gelas
0.14%botol 30 ml 0.14% air
(dihitung sbg Anak.<2 Th 5-10 ml; 2-3 Th
Emetin) 15-20ml > 3 Th.25 ml
prn.diulangi stl 20 menit
P Untuk induksi muntah
3 Karbon Adsorben 1. Bekarbon Dosis Dws. Awal 5-10 g/ds sbg
Serb. Aktif, ktg. susp. Dlm 100 ml air, kmd
0.5 kg. ulang tiap 20 menit,
Max. 50 g
I Diberikan pd keracunan
makan an (kimia) pd sal.
pencernaan
4 Magnesium Sulfat 1. Magnesium Dosis Dws. 5-15 g/ds dalam 250
Serbuk. Ktg. 30 g Sulfat ml air, diminum sekaligus.
Anak 5-15 g/ds dlm 250 ml
air, diminum sekaligus.
ZatZat Diagnostik
Diagnostik
Nervitone E 10.1.3 40
Netromycin 11.1.2 45
Neurobat 10.1.1 40
Neurobion 10.1.1 40
Neurobion 5000 10.1.1 40
Neurocet 10.2.1 40
Neurontin 1.4 8
Neurophil 10.1.1 40
Neurosanbe 10.1.1 40
Neurosanbe 5000 10.1.1 40
Neurotam 10.2.1 40
Neurotrat Forte 10.1.3 40
Nevramin 10.1.3 40
Niacef 18.1 66
Nicholin 10.2.1 41
Nichovitan 10.1.3 40
Nidazol 11.1.8/12.2.1 48/52
Nilacelin 6.2 31
Nimotop 10.2.1 41
Nipe 3.2 21
Nitrocin 2.1 15
Nitromack Retard 2.1 15
Nitromack Retard Forte 2.1 15
Nonflamin 1.1.2 4
Nootropil 10.2.1 40
Noprenia 1.6.3 11
Norcuron 1.3.5/1.10.1 6/13
Norelut 8.4 36
Normofat 10.2.3 42
Norpace 2.2 16
Norvask 2.4.6 19
Norvedan 1.1.2 4
Norvedan 200 1.1.2 4
Notritis 1.1.2 3
Novalgin 1.1.1 1
Novonorm 9.1 38
Nudep 1.6.2 10
Nuface 18.1 66
Nufaclind 11.1.8 49
Nutrison 7.2.2 33
O
OBH 3.2 20
Obat Telinga DOEN 20.1 74
Ofloxacin 11.1.7 48
Oksitetrasiklin HCI 18.6.1 / 19.2.3 67/72
Oleum Yodatum 8.5 36
Omnicef 11.1.5C 47
Omnipaque 300 23.1.1 /23.1.5 79/80
OMZ 4.4 26
One Alpha 24.1.3 84
Operma 6.1 30
Oralit 4.2 24
Orasic 1.1.1 1
Osmycin 11.1.3 45
Ospamox 11.1.1 44
Ospen 11.1.1 44
Ossopan 24.1.3 84
Ossoral 24.1.3 84
Oste 24.1.3 84
Osteotin 24.1.3 84
Otopain 20.1 74
Otsu D5/ 100 ml 7.4 34
Otsu NS PB 100ml 7.3 33
Otsu WI PB 100ml 7.3 34
Ottopraf 20.1 74
Oviskin 18.2 66
Oxytosin S 17.1 64
P
1.6.4
Vascuprax 15.3.2 60
Vasodamol 2.4.4/2.5/15.3.2 18/19/60
Vasotin 2.4.4/2.5/15.3.2 18/19/60
Velbe (non Reg) 14.3 55
Velosef 11.1.5A 46
Ventolin 3.3 22
Verapamil 2.2 15
Veraplex 14.8 57
Vermox 12.1 52
Verpes 13.2 53
Viaclav 11.1.1 44
Viagra 24.2 85
Vibramycin 11.1.4 46
Viccilin 11.1.1 43
Vinblastine Sulphate DBI 14.3 55
Vinkristine PCH 14.3 55
VinkristineCombi 14.3 55
Viostin Com 24.1.3 84
Viostin S 400 24.1.3 84
Vioxy 10.1.3 40
Vit A. 19.1 71
Vitacid 18.1 66
Vitacimin 10.1.1 39
Vitaquin 18.7 70
Volequin 11.1.7 48
Voltaren 1.1.2 2
Voltaren R 1.1.2 3
Voltaren SR 75 1.1.2 3
Vomceran 1.7 13
Vometa 1.7 12
Vomitrol 1.7 12
W
Warfarin 15.2 58
Whitefield Salep 18.6.2 68
X
Xalatan 19.2.2 72
Xanax 1.6.1 9
Xepabet 9.1 38
X-flam 1.1.2 3
X-Gra 24.1.1 /24.2 83/85
Ximex Konigcn 19.2.3 72
Ximex Optixitril 19.2.3 72
Indeks Obat Nama Dagang Indek Obat Nama Dagang
Xon-Ce 10.1.1 39
Xylestesin 1.3.1 5
Xylocaine 1.3.1 4
Z
ZAC 1.6.2 10
Zantac 4.4 25
Zeftrix 11.1.5C 47
Zegavit 10.1.3 40
Zestril 2.4.1 17
Zetas 1.6.1 9
Zibac 11.1.5C 47
Zifin 11.1.3 45
Zinco 10.1.3 40
Zincovit plus 10.1.3 40
Zistic 11.1.3 45
Zithromax 11.1.3 45
Zofran 1.3.4/1.7 6/13
Zofredal 1.6.3 11
Zoloft 1.6.2 10
Zoloral 11.2 49
Zonal 4.5.1 26
Zovirax 13.2 53
Zumafib 10.2.3 41
Zyloric 1.1.2 2
Zyprexa 1.6.3 11
LAMPIRAN I
FORMULIR
PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM
RUMAH SAKIT DR. SARDJITO
Nomor
:
Lampiran
:
Perihal : Permintaan obat diluar Formularium
Dengan hormat,
Nama :
Umur :
Alamat :
No. MR :
Diagnosis :
Dirawat di :
Yogyakarta, …………..
Mengetahui: Dokter yang merawat,
Ka SMF / Instalasi …………
……………………………… …………………………………
NIP: NIP:
Tembusan Yth.:
1. Ka. Komite Medis RS Dr. Sardjito
2. Ka. Panitia Farmasi dan Terapi RS Dr. Sardjito
LAMPIRAN II
FORMULIR
PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM
RUMAH SAKIT DR. SARDJITO
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Dengan hormat,
untuk dipertimbangkan sebagai penambahan obat baru/pengurangan obat*) yang terdapat didalam
Formularium RS Dr. Sardjito edisi Tahun 2002.
Terlampir penjelasan mengenai dasar alasan penggunaan/penghentian obat tersebut, disertai kepustakaan
yang diperlukan.
Yogyakarta, …………..
Mengetahui: Pengusul,
Ka SMF / Instalasi………………
…………………………… .……………………….
NIP: NIP:
LAMPIRAN III
PENDERITA
Nama (singkatan) Umur Suku : Berat Badan Pekerjaan :
…………………. …….. ……………. ……………. ……………………..
. .
Kelamin (beri tanda X) : Penyakit Utama : Kesudahan :
(beri tanda X)
Pria ……………… ( )
Wanita …………... ( ) ( ) Sembuh
Hamil …….... ( ) ( ) Meninggal
Tidak hamil ... ( ) Tidak ( ) Sembuh dengan gejala
tahu …. ( ) sisa ( ) Belum sembuh
( ) Tidak tahu
Penyakit/Kondisi lain yang menyertai :
(beri tanda X)
O BAT
Nama Bentu Beri Pemberia Indikasi
(Dagang / Pabrik) k tanda n Penggunaa
sediaa X u/ Dosis Tgl. Tgl. n
n obat Cara / Mula Akhi
yang Waktu i r
dicuriga
i
Yogyakarta,...........................200…
( …………………………….
.. )
SUMPLEMEN
Suplemen
Ttd