+FORMULARIUM RUMAH SAKIT KOTA BENGKULU

DAFTAR FORMULARIUM BERDASARKAN KELAS TERAPI

 No. No. Nama Generik Bentuk Kekuatan Nama Dagang Satuan Harga Peresepan Maksimal
Kelas Urut Sediaan (Harga bisa
Terapi Obat berubah
sewaktu-
waktu)
1 ANALGESIK, ANTIINFLAMASI,
ANTIPIRETIK, ANTIREMATIK,
ANTIPIRAI,
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 Fentanil ampul Injeksi 0.05mg/ml Fentanyl (generic) Rp 60.500 5 amp/kasus
Ampul: Hanya untuk nyeri sedang hingga 5 ampul/kasus Durogesic patch 12 mg*, 25 mg Rp 51.278 10 patch/bln
berat dan harus diberikan oleh tim
medis yang dapat melakukan resusitasi
Patch: untuk nyeri pada pasien kanker
yang tidak teratasi dengan analgetik non
opioid
2 Kodein HCl tablet 10mg Codein (generic) Rp 534 20 Tab/minggu
3 Pethidin HCl injeksi Injeksi 50mg/ml Pethidin HCl (generic) Rp 16.789 2 amp/hari
Hanya untuk tindakan anestesi dan nyeri
sedang hingga berat pada pasien yang
dirawat di rumah sakit
Tidak digunakan untuk nyeri kanker
4 Morfin Tablet, injeksi 20 mg, 10 mg MST Continus, morfin (generic) 3-4 tab/hari
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 Asam Mefenamat tablet; Tab 500mg; Asam Mefenamat tablet 500mg; Rp 217; 30 kaps/bulan
30 kaps/bulan (generik)
Maxstan tab*; Lapistan kaplet*; Rp 175
kapsul Cap 250mg Ponsamic* Mefix* Rp 30 kaps/bulan
Asam Mefenamat kapsul 250mg
(generik)
2 Dexketoprofen Tablet; Tab 25mg; Dexketoprofen 25 mg; (generik) Ketesse Rp 3.713; Rp 9.350;
25mg Rp 6.793
Ampul Inj 25mg/ml Tofedex* Rp 29.700; Rp 54.931
Dexketoprofen inj; (generik) Ketesse inj Rp
25mg/ml
Tofedex inj*
3 Diklofenak tablet 25mg; 50mg Kalium Diklofenak tablet 25mg; 50mg Rp 513 ; Rp 790;
(generik) Rp 196; Rp 368; 30 tab/bulan
Natrium Diklofenak tablet 25mg; 50mg ; Rp 1.650
(generik), Renvol tablet 50mg
Cataflam 25 mg ; 50 mg
4 Ibuprofen tablet; Tab 200mg; tab 400mg; Ibuprofen 200mg ; 400mg (generik); Rp 129; Rp 270; 30 tab/bulan
suspensi suspensi 200mg/5ml ; Ibuprofen susp 200mg/5ml (generik); Rp 5.905; 1 btl/kasus
*sumber:
1 . Formularium Nasional tahun 2015
2 . Formularium Obat InHealth 20143 | P a g e

Ralat : Tambahan Obat Golongan Angiotensin II Antagonist

No. No. Nama Generik Bentuk Kekuatan Nama Dagang Satuan Harga Peresepan Maksimal
Kelas Urut Sediaan (Harga bisa
Terapi Obat berubah
sewaktu-
waktu)
14.3.4 6 Telmisartan tablet 40 mg, 80 mg Micardis

01 Telmisartan Tablet 40 mg , 80 mg Micardis

Yang sama dengan formularium 396