FORMULARIUM UPTD PUSKESMAS PABUARAN

TAHUN 2019

FASILITAS
NOMOR NAMA OBAT,BMHP DAN URAIAN
KESEHATAN

SUB KELAS NAMA TK NON

KEKUATAN TK
KELAS TERAPI TERAPI / NAMA DAGANG 2 FORNAS
SEDIAAN 1
GENERIK / MERK

1. ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTI

PIRAI

1.1. Analgetik Non Narkotik

Kaplet 500 mg √
1 Asam Mefenamat
Kapsul 250mg √

Tablet 200 mg √

Tablet 400 mg √
2 Ibuprofen Suspensi 100
√
mg/5 ml
Suspensi 200
√
mg/5 ml
√
3 Ketoprofen Supp 100 mg
√
4 Ketorolac Inj 30 mg/ml

Metampiron 500 Novapyro √

5 Tablet
mg+Neurotropik n
Tablet 7,5 mg √
6 Meloksikam
Tablet 15 mg √

Tablet 25 mg √
7 Natrium Diklofenak
Tablet 50 mg √

Tablet 500 mg ifitamol √

Sirup 120
8 Parasetamol √
mg/5 ml
Oral drop 100
√
mg/ml
Tablet 10 mg √
9 Piroksikam
Tablet 20 mg

1.2. Anti Pirai

1 Alopurinol Tablet 100 mg √

2 Alopurinol Tablet 300 mg √

1.3. Nyeri Neuropatik
1 Amitriptillin Tablet 25 mg √

2 Karbamazepin Tablet 10 mg √

2. ANESTETIK

2.1. Anestetik Lokal

1 Etil klorida Spray 100 mg √

√
2 Lidokain Injeksi 2%

Lidokain Compositum √
3 injeksi  Pehakain
(lidocain+efinefrin)

2.2Oksigen
Ih, gas dalam
1 Oksigen √
tabung

2.3. Obat untuk Prosedur Pre Operatif

Injeksi iv/im
1 Atropin √
0,25 mg/ml
Injeksi 5
2 Diazepam √
mg/ml

3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

Injeksi 5
1 Deksametason √
mg/ml
Injeksi 10
2 Diphenhidramin HCl mg/ml
(i.v/i.m)
Injeksi 1
3 Epinefrin (Adrenalin) √
mg/ml
Kombinasi :
Deksklorfeniramin
4 maleat (2 mg) + Tablet Trodex √
deksametason (0,5
mg)
5 Klorfeniramin maleat Tablet 4 mg √

6 Loratadin Tablet 10 mg √

Tablet 10 mg √
7 Setirizin Licidal
Syrup 5mg/ml √

4. ANTIDOTUM dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1 Khusus
Inj 0,25
1 Atropin √
mg/ml (I,v)
 2 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg √

5. ANTI EPILEPSI - ANTI KONVULSI

Injeksi 5
√
mg/ml
1 Enema 5
Diazepam √
mg/2,5 ml
Enema 10
√
mg/2,5 ml
Tablet 30 mg √

2 Fenobarbital Tablet 100 mg

Injeksi 50
√
mg/ml
3 Magnesium Sulfat Injeksi iv 0% √

Injeksi iv 40%

6. ANTI INFEKSI

6.1. Antelmintika

6.1.1. Antelmintik Intestinal

1 Albendazol Tablet 125 mg √
Susp 200
√
mg/5ml
2 Pirantel Pamoat Tablet 125 mg √

6.2. Antibakteri

6.2.1. Beta Laktam

Kapsul 250 mg √
Tablet 500 mg
√
Drops 100
1 Amoksisilin √
mg/ml
Sirup Kering
√
125 mg/5 ml
Sirup Kering
√
250 mg/5 ml
Kapsul 500 mg √
Sirup Kering
2 Sefadroksil √
125 mg/5 ml
Sirup Kering
√
250 mg/5 ml
Kapsul √
100/200 mg
3 Sefiksim
Sirup 100 √
mg/5ml

6.2.2. ANTIBAKTERI LAIN

6.2.2.1. Tetrasiklin
1 Doksisiklin Kapsul 100 mg √

2 Tetrasiklin Kapsul 500 mg √

6.2.2.2. Kloramfenikol
Kloramfenikol/  Kapsul 500 mg Thiamex √
1
Thiamfenikol Sirup kering
Riamycin √
125 mg/5ml

6.2.2.3. Sulfametoksazol-Trimetoprim
Kotimoksazol
(dewasa), Kombinasi : Tablet 400/80
1 √
Sulfametoksazol & mg
Trimetoprim
Kotimoksazol Forte
(dewasa), Kombinasi : Tablet 800/160 Infatrim
2 √
Sulfametoksazol & mg Forte
Trimetoprim
Kotrimoksazol
Suspensi, Suspense
3 Kombinasi : 200/40 √
Sulfametoksazol & mg/5ml
Trimetoprim

6.2.2.4. Makrolida
Tablet 250 mg √

1 Eritromisin Tablet 500 mg √

Sirup kering
√
200 mg/5ml

6.2.2.5. Aminoglikosida
Serbuk Inj
1 Streptomisin √
1000 mg

6.2.2.6. Kuinolon
1 Ciprofloxasin Tablet 500 mg √

6.2.2.7. Linkosamid
Kapsul 150 mg √
1 Clindamisin
Kapsul 300 mg √

6.2.2.8. Lain-lain
Tablet 500 mg
√√
1 Metronidazol Suspensi
125mg/5 ml Farizol √

6.3. Antiinfeksi khusus

6.3.1. Anti Lepra
1 Rifampisin Tablet 500 mg √

Tablet
300 m
6.3.2. Anti Tuberkulosis
150 mg : 75
1 Etambutol mg: 400 mg : √
275 mg
150 mg :150
2 Isoniazid √
mg
3 Kombinasi untuk
dewasa : Paduan
dalam bentuk dosis
tetap (4 KDT/FDC)
Rifampisin :
Isoniazid : 75 mg : 50 mg :
√
Pirazinamid : 150 mg
Etambutol.
(penggunaan sesuai
dengan Program
Nasional
Pengendalian TB Paru
Kombinasi untuk
dewasa : Paduan
4 dalam bentuk dosis 75 mg : 50 mg √
tetap (2 KDT/FDC)
Rifampisin : Isoniazid
Kombinasi untuk
anak : Paduan dalam
bentuk dosis tetap (3 Serbuk Injeksi
5 √
KDT/FDC) Rifampisin 1g
: Isoniazid :
Pirazinamid.
Kombinasi untuk
anak : Paduan dalam
Serbuk Injeksi
6 bentuk dosis tetap (2 √
1g
KDT/FDC )
Rifampisin : Isoniazid
Serbuk Injeksi
7 Streptomisin √
1g
Tablet
125 m
6.4. Antifungi
Tablet
200 m
6.4.1. Antifungi Sistemik
Suspensi
1 Griseofulvin Cazetin
10.000 IU
Suspensi
2 Ketokonazol Cazetin
10.000 IU
Suspensi
3 Nistatin Cazetin
10.000 IU
 Tablet
250 m
6.5. Antiprotozoa
Tablet
500 m
6.5.1. Antiamuba dan Antigiardiasis
Suspensi 125
Farizol
mg/5 ml
1 Metronidazol
Suspensi 125
Farizol
mg/5 ml
Suspensi 125
Farizol
mg/5 ml
Kapsu
100 m

6.5.2. Antimalaria
Kapsu
100 m

6.5.2.1. untuk pencegahan

Kapsul 100 mg
1 Doksisiklin √
Tablet
200 m
6.6. Antivirus

Tablet
400 ng

6.6.1. Antiherpes
√
Tablet 400 ng

1 Asiklovir
√
Tablet 400 ng

Tablet
mg
7. ANTIMIGREN & ANTIVERTIGO
Tablet
mg
7.1. Antivertigo
1 Betahistin Tablet 6 mg √
Tablet
mg
8. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
Tablet
200 m
0,25 m
8.1. Antianemi
Injeksi 500
1 Asam folat √
mcg/ml
kombinasi : Ferro Injeksi 500
3 √
sulfat : asam folat mcg/ml
 Sianokobalamin
4 Tablet 10 mg √
(Vitamin B12)
Injeks
im 2
mg/m
8.2. Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi
Injeksi im 2
√
mg/ml
1 Fitomenadion (Vit K)
Injeksi im 2
√
mg/ml
Lar 10
300 m
9. DESINFEKTAN DAN ANTISEPTIK
Lar 10
300 m
9.1. Antiseptik
1 Povidon lodida Cairan 70% √
Kreoso
tersab
50%
9.2. Disinfektan
Kreosol
1 Etanol
tersabun 50%
Kreosol
2 Lisol
tersabun 50%
Cairan
10. OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI
Set
(bubu
pasta)
10.1 Perawatan saluran akar, antiseptik dan bahan untuk akar gigi
1 Eugenol Cairan √
Kalsium hidroksida
2 Cairan √
pasta (calcidor)
Serbuk, Lar
Klorfenol Kamfer
3 cocoa butter 5 √
Mentol (CHKM)
g
Serbu
Lar
cocoa
butter
g
10.2. Bahan Tumpatan
Glass lonomer ART
(Atraumatic Injeksi 1 :
1 Pehacain
Restorative 80.000 2 ml
Treatment)
Sempr
100 m
10.3. Preparat Lainnya
Anastetik lokal gigi
kombinasi : (Lidocain
1 Inj 2% (HCL) √
comp) Lidocain HCl
2% + Epinefrin
 2 Etil klorida Box Curaspon

3 Lidokain Box Curaspon

4 Spongostan Tablet 40 mg √
Tablet
25 mg
11. DIURETIK
1 Furosemid Tablet 25 mg √

2 Hidroklortiazid Tablet 25 mg √

12. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI

Tablet
mg
12.1. Antidiabetes

Tablet
500 m

12.1.1. Antidiabetes oral

√
1 Glibenklamid Tablet 500 mg

√
2 Metformin Tablet 500 mg

Pil 1
blister
21 tab
hormo
12.2. Hormon kelamin dan obat yang mempengaruhi fertilitas
inj dep
150
mg / 3
ml
12.2.1. Kontrasepsi
Kontraseptik oral
kombinasi :
Implan 2 rods
1 Levonogestrel & √
75 mg
Etinilestradiol 150
mcg : 30 mcg
Kontrasepsi parental
Implan 2 rods
2 medroksi progesteron √
75 mg
asetat
Kontrasepsi AKDR
3 Tablet 0,5 mg √
( IUD ) copper T
Inj 5
mg/m
12.3. Kortikosteroid
1 Deksametason Tablet 8 mg
Tablet 5 mg √
 2 Metilprednisolon Tablet 5 mg √

3 Prednison Tablet 5 mg √
Tablet
sublin
al
5 mg
13. KARDIOVASKULER
Tablet
sublin
al
5 mg
13.1. Antiangina
Tablet 0,25
1 Isosorbid Dinitrat √
mg
Tablet
0,25 m
13.2. Antiaritmia
1 Digoksin Tablet 5 mg √
Tablet
10 mg
13.3. Antihipertensi
Tablet 2,5 mg Concor
1 Amlodipin
Tablet 25 mg √

2 Bisoprolol Tablet 12,5 mg √

2 Hidroklortiazid Tablet 25 mg √

Tablet 10 mg √
3 Kaptopril
Tablet 10 mg √

4 Nipedipin Tablet 80 mg Miniaspi √

Tablet
80 mg
13.4. Antiagregasi platelat
1 Asam asetilsalisilat Tablet 2,5 mg Concor
Tablet
0,25 m
13.5. Obat untuk Gagal Jantung
1 Bisoprolol Tablet 40 mg √

2 Digoksin Tablet 12,5 mg √

3 Furosemid Tablet 25 mg √

Tablet 25 mg √

4 Kaptopril
Injeksi iv 0,1% √
 Injeks
0,1%

13.6. Obat untuk syok kardiogenik dan sepsis

Tablet salut 20
1 Epinefrin (adrenalin) √
mg
Tablet
salut 2
mg
13.7. Antihiperlipidemia
Tablet salut
1 Simvastatin √
20 mg
Krim 5
14. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
Krim 5
14.1. Antiherpes
Salep kulit
1 Asiklovir Gentalex
0,1%
Salep
kulit 2
14.2. Antibakteri
Bufacetin
1 Gentamisin Salep kulit 2% √
Krim
2 Kloramfenikol Salep √
Krim 2
14.3. Antifungi
Antifungi DOEN
kombinasi Asam
1 Krim 2% √
benzoat 6% Asam
salisilat 3%
2 Ketokonazol Krim 2% √

3 Mikonazol Krim 0,1% √

Krim
2,5%
14.4. Antiinflamasi dan antipruritik
1 Betametason Krim 2,5% √

2 Hidrokortison Salep √
Salep
14.5. Antiskabies
Salep 2-4 kombinasi :
1 Asam salisilat 2 % Serbuk 2% √
Belerang endap 4 %
Serbu
2%
14.6. Lain lain
1 Bedak salisil Serbuk 2% √
Serbu
15. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN LAIN
Tablet
500 m
15.1. Oral
 Garam oralit
kombinasi : Natrium
klorida 0,52 g :
Kalium klorida 0,30 g
1 Tablet 500 mg √
: Trinatrium
sitratdihidrat 0,58 g :
Glukosa anhidrat 2,7
g
Lar infus btl
2 Natrium Bikarbonat √
500 ml
Lar
infus b
500 m
15.2. Parenteral
Lar infus btl
1 Glukosa 5% √
500 ml
Lar infus btl
2 Ringer Laktat
500 ml
Lar infus btl
3 Natrium Klorida
500 ml

4 Asering Vial 20 ml √

15.3. Lain Lain

1 Aqua pro injeksi

S
a
l
e
p

m
a
t
a

0
,
3
16. OBAT UNTUK MATA %
T
e
t
e
s

m
a √
t
a

0
,
5
16.1. Antimikroba %
 1 Oxytetrasiklin Salep mata 1% √
Erlamisetin
Tetes mata
plus
2 Kloramfenikol
Tetes mata
Kloramfenikol
Kombinasi :
Kloramfenikol
3 Tetes mata
5 mg :
dexametason 1
mg
Cendo
4 Tetes mata
Catarlent
Tablet
0,125
mg
17. OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
Injeks
0,2
mg/m
17.1. Oksitosik
Injeksi 10
√
IU/ml
1 Metilergometrin
Injeksi 10
√
IU/ml
Injeksi 10
2 Oksitosin √
IU/ml
Tablet
mg
18. PSIKOFARMAKA
Tablet
mg
18.1. Antiansietas dan Antiinsomnia
Injeksi iv 5
√
mg/ml
Injeksi iv 5
1 Diazepam √
mg/ml
Tablet salut
√
25 mg
Tablet
salut 2
mg
18.2. Antidepresi
1 Amitriptillin Tablet 1,5 mg √
Tablet
1,5 mg
18.3. Antipsikosis
1 Haloperidol Tablet 1,5 mg √
Tablet
Kunya
19. OBAT UNTUK SALURAN CERNA
Suspe
i
19.1. Antasida dan antiulkus
 Antasida DOEN Kapsul 20
√
Kombinsi mg
Alumunium
Hidroksida 200
1
mg : Tablet 150
√
Magnesium mg
Hidroksida 200
mg
Injeksi 25
2 Omeprazol
mg/ml
Tablet 200
mg
3 Ranitidin
Tablet 200
mg
4 Cimetidin Tablet 10 mg √
Sirup
mg/5
19.2. Antiemetik
Tablet 5 mg √
1 Domperidon √
Injeksi 2 mg/ml

√
2 Metoklopramid Injeksi 2 mg/ml

New
3 Ondansentron Tablet 600 mg √
Antides
Tiap
kanton
(serbu
untuk
200 m
air
19.3. Obat untuk diare
1 Attapulgit Tablet 20 mg √
2 Garam oralit
kombinasi :
Natrium klorida
0,52 g Kalium
Sirup 20 mg/5
klorida 0,30 Zircum √
ml
Trinatrium
sitratdihidrat
0,58 Glukosa
anhidrinnat
Sirup 986 mg :
Antamen
3 Zink 22 mg
Tablet 2 mg Novadium
Kombinasi
4 Tablet 2 mg Novadium
Kaolin : Pectin
5 Loperamid Supositoria √
 Supos
ria
19.4. Antihemoroid
Kombinasi :
Bismut
subgalat : Injeksi
1 √
heksaklorofen : im/iv/sc 0,1%
lidokain : seng
oksida
Injeks
im/iv/
0,1%
19.5. Antispasmodik
Injeksi
1 Atropin √
im/iv/sc 0,1%
Tablet
200 m
20. OBAT UNTUK SALURAN NAPAS
Injeks
24
mg/m
20.1. Anti Asma
Tablet 0,5 mg √
1 Aminofilin Injeksi iv 5
√
mg/ml
Injeksi 0,1% √
2 Deksametason
Tablet 2 mg √
Injeksi 2,5
Epinefrin mg/2 ml Ventolin
3 √
(adrenalin) NaCl, dgn Inj
nebulizer
Tablet 8 mg
4 Salbutamol
Tablet 8 mg

5 Metilprednisolon Herbakof
Herba
20.2. Antitusif f

Obat batuk
herbal dewasa,
tiap 15 ml
mengandung :
Vitex trifolia
folium 1g : Sirup, botol
1
zingiber officinale 100 ml
0,25 g : abrus
precatorius 0,25
g : phaleria
macrocorpa 0,2 g

20.3. Ekspektoran Tablet

 100 m

Obat Batuk
1 Tablet 30 mg
Hitam
Gliseril Sirup 15
2
Guaiakolat mg/5 ml
Tablet 8 mg Bromifar
3 Ambroksol
Tablet 8 mg Bromifar
Tarakol,
4 Bromheksin Sirup
Remco
Tablet
20.4. Lain-lain
Sirup
Obat batuk &
1
flu, Kombinasi Sirup

2 Obat Batuk Flu Sirup

inj i.m
1500
UI/am
@ 1ml
21. OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
inj i.m
1500
UI/am
@ 1ml
22.1. Serum dan Imunoglobin
Serbuk
Serum Anti Injeksi 0,75
1 √
Tetanus (ATS) mg/ml +
pelarut
Injeks
im
21.2. Vaksin

1 BCG Injeksi 0,5 ml √

Serbuk
2 DPT/HIB Injeksi + √
pelarut
Injeksi 15/4
3 Polio √
If per ml
Injeksi 15/4
4 Campak √
If per ml
Tetes hidung Illiadin
6 TT/TD √
spray 0,05% Spray
Tetes
telinga
1%
22. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN
Oksimetazolin
1
HCl
 2 Kloramfenikol

Tablet 2 mg √
Tablet
mg
23. ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil Tablet 50 mg √
Tablet
250mg
24. VITAMIN DAN MINERAL
Tablet 500
Asam Askorbat √
1 mg
(Vit C)
Tablet 10 mg √
Kapsul lunak
2 Kalsium laktat √
100.000 IU
Kapsul lunak
3 Piridoksin (Vit B6) √
200.000 IU
Tablet 50 mg √
4 Retinol (Vit A)
Tablet 50
√
mcg
Tiamin / Aneurin
5 Sirup Biovitan
(Vit B1)
6 Vitamin B
Komplex,
Tablet Vastral
Kombinasi Vit
B1 : B6 : B12
Multivitamin &
7 Tablet Vastral
Lysin
8 Multivitamin Botol

REAGEN Botol

Larutan amonium
1 Botol
oksalat
Larutan asam
2 klorida 0,1 N - Botol
100ml
Larutan karbol
3 Botol
Fuchsin-100ml
Larutan Metilen
4 Botol
Blue -100ml
Larutan Turk-
5 Pcs
100ml
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) Pcs

Alat Suntk Sekali

1 Pcs
Pakai 1 ml
Alat Suntik Sekali
2 Pcs
Pakai 3 ml
Alat Suntik Sekali
3 Pcs
Pakai 5 ml
4 Catgut / benang bedah Pcs
no.2 dan 3
5 Folley Cateter no. 16 Pcs

6 Infuset anak Pcs

7 Infuset Dewasa Pcs

8 Iv. Catheter no.18 G Pcs

9 Iv. Catheter no.20 G Pcs

10 Iv. Catheter no.22 G Pcs

11 Iv. Catheter no.24 G Lusin

12 Iv. Catheter no.26 G Rol

Jarum Heacting Kulit
13 Rol
½ GT 10
14 Kapas Pembalut 250 gr Rol

15 Kasa Kompres 40x40 Rol

16 Kasa Pembalut 2 x 80 Rol

Kasa Pembalut Hidrofil
17 Rol
36 x 40 yard
Kasa Pembalut Hidrofil
18 Pcs
4 x 15
19 Kasa Steril 16x16 Pcs

20 Masker Rol

21 Needle G No.23 Rol

22 Plester 5 yard x 2 inch Pcs

Plester Adhesive non
23 Pasang
woven Fabric 5cmx5cm
24 Sarung tangan Pcs

25 Sarung tangan steril Pcs

26 Sarung tangan obygin Pcs

27 Silk (benang bedah
Pcs
sutera)
28 Tespek Pcs

29 Urine bag Botol

30 Umbilical klem Botol

31 Handrub E-Care Box

32 One scrub Box

33 Alkohol Swab

34
 Ditetapkan di : Pabuaran
Pada tanggal : 2 Mei 2018

KEPALA UPTD
PUSKESMAS PABUARAN

dr. WAWAN KURNIAWAN

Penata Muda Tk I / III b
NIP.19800104 2014121003

PENUTUP

Formularium UPTD Puskesmas Pabuaran tahun 2018 ini adalah edisi pertama, sehingga
masih banyak kekurangan, seiring dengan berjalannya waktu tentu perlu adanya penyesuaian.
Untuk itu Tim penyusun Formularium UPTD Puskesmas Pabuaran akan melakukan kajian atau
revisi setiap 6 bulan.
Tim penyusun Formularium UPTD Puskesmas Pabuaran sangat mengharapkan kritik dan
saran untuk perbaikan Formularium ini. Akhirnya Tim penyusun Formularium UPTD Puskesmas
Pabuaran mengucapkan selamat menggunakan buku Formularium ini.
 Pabuaran, 2 Mei 2018
Tim Penyusun Formularium