FORMULARIUM OBAT PELAYANAN

KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS KOTA CIREBON

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
2017
 Kata Pengantar

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan Formularium
Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kota Cirebon ini dapat terselesaikan.

Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu diaplikasikan secara konkrit
pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan ini terbawah sebagai ujung tombak pelaksana
pelayanan kesehatan. Menindak lanjuti kebijakan tersebut serta mengakomodasi kondisi
wilayah setempat khususnya bagi pelayanan kesehatan tingkat pertama/dasar, maka Dinas
Kesehatan Kota Cirebon perlu untuk menyusun Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar
di Puskesmas Kota Cirebon (FOKDCirebon)

FOKDCirebon memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan
ditingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi;
Diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai fungsi dan tingkatnya, meliputi
sarana puskesmas dan Puskesmas Pembantu.

Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada masyarakat, FOKD
Cirebon sebagai acuan dalam pengadaan obat, menjadi referensi dalam penyusunan pedoman
pengobatan dasar di Puskesmas, diharapkan juga dapat berfungsi sebagai perangkat manajerial
guna meningkatkan penggunaan obat secara rasional, efektif dan efisien.

Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara lain adalah:
Menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam jenis dan
jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasional/JKN.

Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang penuh dedikasi telah banyak
meluangkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan hingga FOKD ini bisa terselesaikan
dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Amin.

Cirebon,1 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pegambiran

Eyo Karmulya, S.KM., M.Kes

NIP. 19621002 198503 1 007
 Tim Perumus:

Ketua : Dr. Indrarani Dwi Putranti

Sekertaris : Siti Masito

Anggota : 1. Dr. Ratna Indarsari

2. Drg. Syafiga
3. Asih Setiani
4. Rosilawati
5. Kasina
6. Meti Darmawati
7. Yayu Rahayu
Pembimbing : Eyo Karmulya, S.KM,. M.Kes.
 DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR
DI UPT PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Fasilitas
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kesehatan
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk
Puskesmas Pustu
Terapi Generik Sediaan dan Kemasan
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK,
ANTIINFLAMASI NON STEROID
1.1. ANALGESIK NARKOTIKA Tab 10 mg

CODEIN

1.2. ANALGESIK NON

NARKOTIKA
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg
2. Ibuprofen Tab 200 mg
Tab 400 mg
Sir 100 mg/ 5 ml
3. Natrium Diklofenat Tab 50 mg
4. Paracetamol Tab 500 mg
Sir 120 mg/ 5 ml
Drop 100 mg/1 ml
1.3. ANTI PIRAI
Allopurinol Tab 100 mg

2. ANESTETIKA
2.1. ANESTETIKA LOKAL
1. Ethyl Chlorida Semprot, btl 100 ml
Kemasan harus kedap
Udara
2. Lidocaine HCl Inj 2 ml
Epinephrine

2.2. ANESTETIKA UMUM DAN Oksigen

OKSIGEN i.h. Gas dalam tabung

3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK

ANAFILAKSIS
1. Efinefrin (Adrendlin) Amp 1 ml
2. Klorfeniramin Maleat Tab 4 mg

4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN

UNTUK KERACUNAN
4.1. KHUSUS
- - - -
4.2. UMUM
- - - -

5. ANTI EPILEPSI
- ANTIKONVULSI
1. Fenobarbital Tab 30 mg

6. ANTI INFEKSI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Intestinal
1. Albendazole Tab 400 mg
 Fasilitas
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kesehatan
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk
Puskesmas Pustu
Terapi Generik Sediaan dan Kemasan
6.2. ANTI BEKTERI
6.2.1. Beta Laktan
1. Amoxicilin Trihidrab Tab 500 mg
Sir 125 mg /5 ml
Sir 250 mg
2. Sefadroksil Tab 500 mg
Sir 125 mg/5 ml

6.2.2. Antibakteri Lain

1. Kloramfenikol Kaps 250 mg
Sir 60 ml
2. Tiamfenikol Kaps 500 mg
Sir 60 ml

6.2.3. Sulfa Trimetropin

1. Kotrimaxazole Sulfametoxazole 400 mg
(Dewasa) Trimetropin 80 mg
2. Tiap 5 ml suspensi Sulfametoksazole 200 mg

6.2.4. Makrolid
Eritromisin Sir 200 mg / 5 ml
Kaps 500 mg

6.2.5. Aminoglikosida
Gentamisin Krim 0,1 %, 5 gram
Klindamisin kapsul Kaps. 300 mg

6.2.6. Kuinolon
Siprofloxacin Tab 500 mg

6.2.7. Metronidazole Tab 500 mg

6.3 Anti Infeksi Khusus

6.3.1. Anti Lepra
MDT Combi (MDT MB Adult) Rifampisin 300mg
Clofazimine 100mg,
50mg
Dapsone 100mg
6.3.2. Anti Tuberkulosis
1. OAT Anak Rifampisin 75 mg
Pyrazinamida 150 mg

2. OAT Dewasa Kategori 1 Rifampisin 150 mg

INH 75 mg
Pyrazinamide 400 mg
Ethambutol 275 mg

3. OAT Dewasa Kategori 2 Rifampisin 150 mg

INH 75 mg
Pyrazinamide 275 mg
Ethambutol 275 mg
Streptomisin Inj
 Fasilitas
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kesehatan
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk
Puskesmas Pustu
Terapi Generik Sediaan dan Kemasan
6.4. Antifungi
6.4.1 Antifungi, sistemik
1. Griseofuluin Tab 500 mg
2. Ketokonazole Tab 200 mg
3. Nistatin Tab salut 500.000 ui
Tab vagina 100.000 ui

6.4. Antifungi, Topikal

1. Antifungsi Salap pot 30 gr
2. Mikonazole Krim 2 %

6.5. Antiprotozoa
6.5.1. Antigiardiasis
1. Metronidazole Tab 500 mg

6.7. Anti virus

6.7.1. Anti herpes
Asiklovir Tab 400 mg
Krim 5 %

7. ANTIMIGREN
7.1. Serangan akut
1. Ergotamin Tab 100, 1 mg

8. ANTIPARKINSON
Triheksifenidil Tab 2 mg

9. DARAH, OBAT YANG

MEMPENGARUHI
9.1. Antinemi
1. Asam folat Tab 1 mg
2. Sulfa ferrasus Tab 200 mg

9.2. Koagulasi
1. Fitomenadion (Vit K) Inj. 10 mg/ml
Tab 10 mg
10. DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK
Povida Iodida 300 ml
10.1. Disinfektan
1. Etanol Cairan 70 %, 1.000 ml

11. GIGI DAN MULUT, OBAT SALURAN AKAR, ANISEPTIK DAN

BAHAN UNTUK GIGI
11.1. Eugenol Cairan botol 10 ml
1. CHKM Cairan

12. DIURETIKA
1. Furosemida Tab 40 mg
2. HCT Tab 25 mg
 Fasilitas
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kesehatan
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk
Puskesmas Pustu
Terapi Generik Sediaan dan Kemasan
13. OBAT ENDOKRIN, HORMON DAN
KONTRASEPSI
13.1. Antidibetes
Antidiabetes oral
1. Glibenklamida Tab 5 mg
2. Metformin Tab 500 mg
3. Glimepiride Tab 2 mg

13. 2. Hormon dan Kontrasepsi

13.2.1. Kontrasepsi Oral
. Kombinasi Pil, 1 blister
Levonorgestrel 0,150 mg @ 21 tablet Hormon
Ethinyl Estradiol 0,030 mg 7 tablet Placebo

13.2.2. Kontrasepsi Parenteral

1. Medroksi Progesteron Asetat Inj depo 150 mg / 3 ml
Inj depo 150 mg / 1 ml
2. Medroksi Progesteron Asetat Inj depo 0,5 ml
50 mg
Estradiol cypionate 10 mg

13.2.3. Kontrasepsi AKDR (IUD)

Copper T Set / Buah

13.2.4. Implan
Levonorgestrel Implan 68 mg (2 tahun)
Etonogestrel

14. KORTIKOSTEROID
1. Deksametason Tab. 0,5 mg
2. Prednison Tab 5 mg

15. KARDIOVASKULER
15.1. Anti Angina
1. Isosorbit dinitrat Tab sublingual 5 mg
2. Lidocain Inj IV 100 mg
3. Amlodipine Tab 10 mg

1. Digoksin Tab 0,25 mg

15.3. Antihipertensi
1. Amlodipine Tab 10 mg
2. Kaptopril Tab 25 mg
Tab 12,5 mg
3. Nifedipine Kaps 10 mg

16.2. Anti hiperlipidemia

1. Simvastatin Tab 10 mg

16.3. Antihemoroid
1. Antihemoroid topikal Supp
 Fasilitas
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kesehatan
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk
Puskesmas Pustu
Terapi Generik Sediaan dan Kemasan
16. ANTIINFLAMASI, ANTIPURITIK
1. Betametason Krim 0,1 %
2. Hidrokortison Krim 2,5 %

17. ANTISKABIES
1. Salap 2 4 Salap pot 30 gr
2. Permethrin 5 % Krim 5 % 10 gr
Lain-lain
Bedak salisil Serb 2 %, 100 gr

18. LARUTAN ELEKTROLIT

20.1. Oral
1. Garam oralit Serb 100 ktg
2. Nat. Bicarbonat Tab 500 mg
3. Zinc Tab 20 mg
Sir 20 mg
19. PARENTERAL
1. Glukosa Lar Infus 5 %
500 mg
2. Ringer Laktat Lar infuse 500 ml
3. NaCL 0,9 % Lar infuse 500 ml

20. MATA OBAT

22.1. Antimikroba
1. Kloramfenikol Tetes mata 0,5 %
Salap mata 1 %
2. Gentamisin Salap mata
Tetes mata 0,3 %

21. OKSITOSIK, RELAXAN UTERUS

23.1. Oksitosik
1. Metil Ergometrin Tab salut 0,125 mg
2. Oksitosin Inj 10 ui / ml

22. PSIKOFARMAKA
24.1. Antiansietas
Diazepam Tab. 2 mg
Tab 5 mg

24.2. Antidepresi
Amitriptilin Tab salut 25 mg

24.3. Antisipkosis
Haloperidol Tab 1,5 mg
Tab 5 mg

23. SALURAN CERNA

25.1. Antasida DOEN I Tab kunyah
Suspense 60 ml
1. Omeprozole Kaps 20 mg
2. Ranitidine Tab 150 mg
 Fasilitas
Nomor Nama Obat dan Uraian
Kesehatan
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk
Puskesmas Pustu
Terapi Generik Sediaan dan Kemasan
25.2. Antiemetik
1. Domperidone Tab 10 mg
Sir 5 mg
24. DIARE
26.1. Atapulgit Tab 600 mg

25. SALURAN NAPAS

27.1 Anti Asma
1. Aminofilin Tab 200 mg
2. Efedrin Tab 25 mg
3. Salbutamol Tab 4 mg

26. ANTITUSIF
1. Codein

Ekspektoran
1. OBH Cairan 100 ml
2. Gliseril guaiyakolat Tab 100 mg
Sir 50 mg
3. Ambroxol Tab 30 mg
Sir 15 mg

27. VITAMIN DAN MINERAL

1. As. Askorbat Tab 50 mg
2. Asam folat Tab 1 mg
3. Kalsium Laktat Tab 500 mg
4. Piridoxin (B6) Tab 10 mg

5. Thiamin (B1) Tab 50 mg

6. Vitamin B Kompleks
7. Multivitamin Sir Sir Botol

28. ALKES HABIS PAKAI

1. Masker
2. Handschoen Steril
Nonsteril
3. Cut Gut Chromic No 2/0
4. Silk No 3/0
5. Infuset Dewasa
Infuset anak
6. Kasa 16 x 16 cm
4 x 15 cm
7. Kasa Hydrofil 40x80 cm
8. Kapas 250 gr
500 gr