KEPUTUSAN

PIMPINAN KLINIK PRATAMA OMEGA TIGARAKSA

NOMOR : OMG/SK- /VI/2019

TENTANG
FORMULARIUM OBAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

PIMPINAN KLINIK PRATAMA OMEGA TIGARAKSA,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang layanan klinis di klinik pratama omega, maka
perlu didukung oleh ketersediaan formularium obat yang mampu
mengendalikan, penyediaan dan penggunaan obat dengan baik;
b. bahwa untuk menunjang pelayanan farmasi yang mampu
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat dengan baik di klinik
pratama omega diperlukan adanya kebijakan tentang formularium obat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu ditetapkan
Keputusan pimpinan klinik pratama omega tentang Formularium Obat;

Mengingat : 1. Undang - Undang republik indonesia Nomor 36 Tahun 2009, tentang

Kesehatan;
2. Peraturan menteri kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik;
3. Peraturan menteri kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter;
4. Peraturan menteri kesehatan Nomor 73 Tahun 2016 Tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian Di Apotik;
5. Peraturan menteri kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Standar
 Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA OMEGA

TIGARAKSA TENTANG FORMULARIUM OBAT.

Kesatu : Pelayanan farmasi klinik pratama omega tigaraksa sebagaimana

tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dalam surat keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tigaraksa
Pada Tanggal : 01 Juni 2019
PIMPINAN KLINIK PRATAMA OMEGA
TIGARAKSA

Bulan Indra Rahmita

 LAMPIRAN KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA OMEGA
NOMOR : OMG/SK- /VI/2019
TENTANG : FORMULARIUM OBAT

FORMULARIUM OBAT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
KLINIK OMEGA

BENTUK SEDIAAN
NAMA
NO DAN KEKUATAN NAMA DAGANG
GENERIK
SEDIAAN
1. ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID DAN ANTI PIRAI
1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK
1. Asam Mefenamat Kaplet 500 mg Bimastan , Licostan
2. Antalgin Tablet 500 mg Infalgin, Antalgin
3. Ibuprofen Tablet 400 mg Farsifen, Novaxifen

Sup 125 mg
4. Ketoprofen Supp 100 mg Profenid, Pronalges
5. Ketorolac Inj. 30 mg/mL
6. Meloxicam Tablet 7.5 mg Flasicox

Tablet 15 mg
7. Natrium Diklofenak Tablet 25 mg Samcofenac, Voltadex

Tablet 50 mg
8. Parasetamol Tablet 500 mg Fasidol, Sanmol,
Flutamol, itramol.
Sirup 120 mg/ 5ml, botol
60 mL

Suppos 80 mg
Suppos 160 mg
9. Piroksikam Tab/ kaps 10 mg Faxiden

Tab/ kaps 20 mg

1.2 ANTIPIRAI
 1. Alopurinol Tablet 100 mg Alofar, selespurin

Tablet 300 mg
2. ANESTESI

2.1 ANESTESI LOKAL

1. Lidokain HCl Inj. 2%
2.2 ANESTESI UMUM DAN OKSIGEN
1. Oksigen Medis Gas dalam tabung
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1. Atropin Inj 0.25 mg/ mL
3. ANTI ALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1. Deksametasone Tablet 0.5 mg Carbidu, Faridexon

Inj. 5 mg/mL
2. Deksklorfeniramin Tablet 2 mg Dexteem plus, Dextamec,
maleat + Deksametasone Protacort
Tablet 0.5 mg
3. Difenhidramin Inj 10 mg/ mL Decadryl
4. Epinefrin (Adrenalin) Inj. i.v 0.1%
5. Klorfeniramin maleat Tablet 4 mg Alleron, Orphen,
6. Loratadin Tablet 10 mg Winatin
7. Cetirizine Tablet 10 mg Lerzin,

Sirup 5 mg/ mL

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1 KHUSUS
1. Atropin Inj 0.25 mg/ mL
2. Kalsium Glukonat Ampul 100 mg/ mL
4.2 UMUM
1. Karbo aktif Tablet 500 mg Norit
5. ANTIEPILEPSI- ANTIKONVULSI
1. Magnesium sulfat Inj 40%
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1. Albendazole Tablet 400 mg
2. Pirantel pamoat Tablet 125 mg
6.2 ANTIBAKTERI

6.2.1 BETA LAKTAM

 1. Amoksisilin Tablet 500mg Hufanoxil, Yusimox

Sirup kering 125 mg/ 5

mL

Sirup kering 250 mg/ 5

mL
2. Cefadroksil Kapsul 500 mg Lostacef

Sirup kering 125 mg/ 5

mL

Sirup kering 250 mg/ 5

mL
3. Cefiksim Kapsul 100 mg Helixim

Kapsul 200 mg

6.2.2 ANTIBAKTERI LAIN

6.2.2.1 TETRASIKLIN
1. Doksisiklin Kapsul 100 mg Dohixat
6.2.2.2 CHORAMPHENICOL
1. Tiamfenikol Kapsul 500 mg Hufathicol

6.2.2.3 SULFAMETOKSAZOL - TRIMETOPRIM

1. Kotrimoksazol Tablet 400 mg/ 80 mg Fasiprim, Zultrop, Infantrim

Tablet 800 mg/ 160mg

Suspensi 200 mg/ 40 mg

(per 5 mL)
6.2.2.4 MAKROLID
1. Clindamisin Kapsul 150 mg Milorin

Kapsul 300 mg
6.2.2.5 QUINOLON
1. Levofloksasin Tablet 500 mg
2. Ciprofloksasin Tablet 500 mg
6.2.2.6 Lain- Lain
1. Lincomycin Kapsul 500 mg
2. Metronidazole Tablet 500 mg Farizol
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
1. Rifampisin Tablet 300 mg

Tablet 450 mg

Tablet 600 mg
6.3.2 Antituberkulosis
1. Etambutol Tablet 500 mg
2. Isoniazid Tablet 300 mg
3. Kombinasi : Paduan
dalam bentuk Kombinasi
Dosis Tetap (KDT/ FDC)
untuk dewasa 4KDT
(FDC) mengandung :
- Rifampisin 150 mg
- Isoniazid 75 mg
- Pirazinamid 400 mg
- Etambutol 275 mg
4. Kombinasi : Paduan
dalam bentuk Kombinasi
Dosis Tetap (KDT/ FDC)
untuk dewasa 2KDT
(FDC) mengandung :
- Rifampisin 150 mg
- Isoniazid 150 mg

5. Kombinasi : Paduan
dalam bentuk Kombinasi
Dosis Tetap (KDT/ FDC)
untuk anak 3KDT (FDC)
mengandung :
- Rifampisin 75 mg
- Isoniazid 50 mg
- Pirazinamid 150 mg

6. Kombinasi : Paduan
dalam bentuk Kombinasi
Dosis Tetap (KDT/ FDC)
untuk anak 2KDT (FDC)
mengandung :
 - Rifampisin 75 mg
- Isoniazid 50 mg

7. Pirazinamid Tablet 500 mg

6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
1. Griseofulvin Tablet 125 mg Rexavin

Tablet 500 mg
2. Ketokonazole Tablet 200 mg
3. Nystatin Susp. 100.000 IU/ mL Cazetin
6.5. ANTI PROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis
1. Metronidazole Tablet 500 mg Farizol
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1. Doksisiklin Kapsul 100 mg Dohixat
6.6 ANTI VIRUS
6.6.1 Antiherpes
1. Asiklovir Tablet 200 mg

Tablet 400 mg

Krim 5% 5 gr
7 ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
1. Ergotamin Tablet 1 mg
2. Kombinasi : Cafmosol
- Ergotamin 1 mg
- Kafein 50 mg
7.2 ANTIVERTIGO
1. Betahistin Tablet 6 mg Histigo, Lexigo
8 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
1. Deksametason Tablet 0.5 mg Carbidu, Faridexon

Inj 5 mg/ mL
2. Medroksi progresteron Inj 50 mg/ mL
asetat
9. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
9.1 ANTIANEMI
1. Asam Folat
2. Ferro Sulfat
 3. Kombinasi : Anelat, Profolat
- Ferro sulfat
- Asam Folat
4. Sianokobalamin Tablet 50 mcg
(Vitamin B12)
9.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1. Asam Traneksamat Tablet salut selaput 500 Transamin, Nexa
mg
2. Fitomenadion (Vitamin Tablet salut gula 10 mg
K1)
Inj 2 mg/ mL
10. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
10.1 ANTISEPTIK
1. Hidrogen peroksida Cairan 3%
2. Povidon iodin Lar. 100 mg/ mL
10.2 DISINFEKTAN
1. Etanol 70 % Cairan 70%
11. OBAT dan BAHAN GIGI
11.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1. Eugenol Cairan
2. Kalsium Hidroksida Bubuk, pasta
3. Klorfenol kamfer mentol Cairan
(CHKM)
4. Klorheksidin Lar. 2%
5. Natrium hipoklorit Cairan 5%
11.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1. Nistatin Susp. 100.000 IU/ mL Cazetin drops
11.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1. Flour Sediaan topikal
11.4 BAHAN TUMPAT
1. Bahan tumpatan Lar, Serb
sementara
2. Glass ionomer ART Serb
(Autraumatic Restorative
Treatment) Lar
3. Komposit Resin set
11.5 PREPARAT LAINNYA
1. Anestetik lokal gigi Inj 2 mL
kombinasi :
Lidokain 2% + epinefrin Pehacain
1: 80.000

2. Aquadest Cairan 25 mL
 3. Articulating paper Kertas warna penanda
oklusi
4. Boraks Gliserin Cairan 5 %
5. Etil klorida Spray 100 mL
6. Lidokain Inj 2%
6. Pasta devitalisasi (non pasta
Arsen)
12 DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
12.1 DIURETIK
1. Furosemid Tablet 40 mg
13 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
13.1 ANTIDIABETES
13.1.1 Antidiabetes Oral
1. Glibenklamid Tablet 5 mg
2. Metformin Tablet 500 mg Glikos
13.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
13.2.1 Progesteron

1. Medroksi progesterone Inj 150 mg/ mL Cyclofem, andalan,

asetat Cyclogeston

13.2.2 Kontrasepsi
13.2.2.1 Kontrasepsi Oral
1. Kombinasi : Tablet salut gula Planotab
- Levonorgestrel 150 mcg
- Etinilestradiol 30 mcg

13.2.2.2 Kontrasepsi Parenteral

1. Catatan : Disediakan Depogeston
oleh program BKKBN
Medroksi progesterone Inj 150 mg/ 3 mL
asetat

13.3 KORTIKOSTREROID
1. Deksametason Tablet 0.5 mg Carbidu, Faridexon, Dexteem
Inj 5 mg mL plus, Pritacort, dextamec,
2. Metilprednisolon Tablet 4 mg
3. Prednison Tablet 5 mg Eltazon, Trifacort
14 OBAT KARDIOVASKULAR
14.1 ANTIANGINA
1. Amlodipin Tablet 5 mg
Untuk angina dengan
bradiaritmia
 2. Isosorbid dinitrat Tablet 5 mg Farsobid

Tablet 10 mg
14.2 ANTIARITMIA

14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1. Antihipertensi Sistemik
1. Amlodipin Tablet 5 mg

Tablet 10 mg
2. Kaptopril Tablet 12. 5 mg Acepres, Farmmoten

Tablet 25 mg
4. Nifedipin Tablet 10 mg Farmalat
14.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1. Asam Asetilsalisilat Tablet 80 mg Aspilet
(Acetosal)
14.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1. Furosemid Tablet 40 mg
2. Captopril Tablet 12. 5 mg Acepres, Farmoten

Tablet 25 mg

14.6 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS

1. Epinefrin (Adrenalin) Inj 0.1 %
14.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1. Simvastatin Tablet 10 mg
15 OBAT TOPIKAL untuk KULIT
15.1 ANTIBAKTERI
1. Acyclovir Krim 5 %
2. Framisetin sulfat Tulle 1 % Sufratulle
3. Gentamisin Ointment 10 gr
4. Kloramfenikol Salep 2 % Klorfeson cr
ANTIBIOTIK + KORTIKOSTEROID
1. Kombinasi : Krim 5 gr Bevalex, nisagon
Betamethason 0.1 %
Neomycin sulfat 0.5 %

15.2 ANTIFUNGI
1. Mikonazole Krim 2 %
15.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1. Betametason Krim 0.1 % Orsaderm cr
2. Desoksimetason Krim 0.25 % Dexigen cr
 3. Hidrokortison Krim 2.5 %
15.4 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1. Permetrin Krim 5 % Scabimite
2. Salep 2-4, kombinasi : Salep :
- Asam salisilat 1
- Belerang Endap 4 %

15.5 LAIN - LAIN

1. Bedak salisil Serbuk 2 %
16 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN – LAIN

16.1 ORAL
1. Garam Oralit kombinasi : Pharolit, ramolit
- Nat. klorida Serbuk :
- Kalium klorida 0.52 g
- Trinatrium sitrat 0.30 g
dihidrat 0.58 g
- Glukosa anhidrat 2.70 g
16.2 PARENTERAL
16.2.1 LARUTAN MENGANDUNG ELEKTROLIT
1. Calcium glukonat Inj 10 %
2. Natrium klorida
3. Ringer laktat
16.2.2 LARUTAN MENGANDUNG KARBOHIDRAT

16.3 LAIN – LAIN

1. Air untuk injeksi Ampul 25 mL
17 OBAT untuk MATA
17.1 ANTIMIKROBA
1. Gentamisin Salep mata 0.3 % Genoint

Tetes mata 0.3 %

5. Kloramfenikol Salep mata 1 % Erlamycetin

Tetes mata 0.5 %

18 OBAT untuk SALURAN CERNA
18.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1. Antasida, kombinasi : Tablet kunyah Lambucid, Gastrucid
- Aluminium Suspensi :
hidroksida 200 mg
- Magnesium 200 mg
hidroksida
2. Omeprazole Kapsul 20 mg
 3. Ranitidine Tablet 150 mg

Inj 25 mg/ mL
4. Sukralfat Susp 500 mg/ 5 mL Inpepsa, Molafate, propepsa
18.2 ANTIEMETIK
1. Deksametason Inj 5 mg/ mL
Hanya untuk menyertai
terapi antineoplastik

2. Domperidon Tablet 10 mg Hufadon, Vesperum

Sirup 5 mg/ 5 mL
3. Metoklopramid Tablet 10 mg Lexapram
4. Ondansentron Tablet 4 mg
Inj 2 mg/ mL
18.3 ANTIHEMOROID
1. Antihemoroid, Suppositoria Superhoid
kombinasi :
- Bismuth subgalat
- Heksaklorofen
- Lidokain
- Seng oksida
18.4 ANTISPASMODIK
1. Atropin Inj 0.25 mg/ mL
2. Hiosin butilbromida Tablet 10 mg Scopma plus, Spasminal,
Kolicgon, Hiopar
18.5 OBAT untuk DIARE
1. Atapulgit Tablet Akita, Molagit
4. Garam Oralit kombinasi : Pharolit, Ramolit
- Nat. klorida Serbuk :
- Kalium klorida 0.52 g
- Trinatrium sitrat 0.30 g
dihidrat 0.58 g
- Glukosa anhidrat 2.70 g
5. Kombinasi : Susp : Tablet: Guanistrep, Omegdiar
- Kaolin 986 mg, 700 mg
- Pectin 40 mg, 50 mg
6. Loperamid Tablet sal selaput 2 mg Inamid, Gradilex

7. Zink Tablet dispersible 20 mg Lecozinc

Harus diberikan bersama
oralit selama 10 hari

18.6 KATARTIK
 1. Bisakodil Tablet sal 5 mg Laxana, dulcolax

2. Kombinasi : Suppositoria Triolax

- Paraffin
- Gliserin
- Fenolftalein
19 OBAT untuk SALURAN NAPAS
19.1 ANTIASMA
1. Deksametason Tablet 0.5 mg Carbidu, Faridexon

Inj 5 mg/ mL
2. Epinefrin (adrenalin) Inj 0.1 %
3. Metilprednisolon Tablet 4 mg
4. Salbutamol Tablet 2 mg Grafalin

Tablet 4 mg
19.2 ANTITUSIF
1. Kombinasi : Tablet Alpara, Brocon, Dextral,
- Dekstrometorfan 15 mg Fludane plus,
- Phenylpropanolamin 12.5 mg
- Klorfeniramin maleat 2 mg
- parasetamol 500 mg

19.3 EKSPEKTORAN
1. Gliseril Guaiakolat Tablet 100 mg Paraflu, Hufagrip Forte
2. Obat Batuk Hitam Cairan btl 100 mL OBH itrasal, OBH jeruk nipis,
(OBH) Unidryl
19.4 MUKOLITIK
1. Ambroksol HCl Tablet 30 mg Hufaxol, Molapect

Sir. 15 mg/ mL
3. Bromheksin HCl Tablet 8 mg Bronkris, Bromifar

Larutan
20 OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM IMUN

20.1 VAKSIN
1. Vaksin Jerap Tetanus Inj 15/4 lf per mL
Difteri (Td)
21 OBAT untuk TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROK
1. Kloramfenikol Tetes telinga Erlamycetin

22 VITAMIN, MINERAL, FOOD SUPLEMEN

1. Asam askorbat (Vitamin Tablet 50 mg
 C)
2. Kalsium glukonat Inj 10 %
3. Kalsium laktat Tablet 500 mg Licokalk, Trimakal, Calcifar
plus
4. Kombinasi : Tablet salut Hufabion, Samcobion
- Fe sulfat/ Fe fumarat/ Setara dengan 60 mg Fe
Fe Glukonat elemental
- Asam folat 0.4 mg
5. Mecobalamin Kapsul 500 mg
6. Multivitamin Tablet salut Caviplex, Therabex,
7. Piridoksin (vitamin B6) Tablet 10 mg
8. Sianokobalamin Tablet 50 mcg
(Vitamin B12)
9. Tiamin (Vitamin B1) Tablet 50 mg
10. Vitamin B kompleks Tablet Betominplex
11. Vit B1/Vit. B6/ Vit B12 Tablet salut Daneuron, Neurodex