FORMULARIUM OBAT KLINIK

DAFTAR OBAT YANG ADA DI KLINIK

Maksimal Peresepan ForNas (Tk 1) Non
No Nama Obat / Generic /
pada pasien BPJS / For-
Sediaan / Kekuatan Ya Tidak
Dana Mahasiswa nas
Antimikrobial (Antibiotika, Antiviral, Antifungi,
Antiamuba, Antelmintika)
acyclovir 200 mg
1 40tablet/kunjungan +
(menghabiskan stok)
2 acyclovir 400 mg 50tablet/kunjungan +
3 albendazole 400mg 3tablet/kunjungan +
4 amoxicillin 500 mg 15tablet/kunjungan +
5 Azithromycin 500mg 3tablet/kunjungan +
6 Cefadroxil 500mg 10kapsul/kunjungan +
7 cefixime 100 mg 10kapsul/kunjungan +
8 cefixime 200 mg 10kapsul/kunjungan +
9 ciprofloxacin 500 mg / 10kapsul/kunjungan +
10 clindamicin 150 mg 10kapsul/kunjungan +
11 clindamicin 300 mg 10kapsul/kunjungan +
cotrimoxazole 480mg
12 10tablet/kunjungan +
(zultrop)
13 doxycycline 100 mg 15tablet/kunjungan +
14 erithromycin 500 mg 10tablet/kunjungan +
fg troches (Fradiomycin, +
15 10tablet/kunjungan
gramicidin)
16 ketoconazole 200 mg 10tablet/kunjungan +
metronidazole 500 mg
17 10tablet/kunjungan +
(Metrol)
sirup amoxicillin sirup /
18 1botol/kunjungan +
etamox syr 125mg/5ml
sirup cefadroxil/lostacef
19 1botol/kunjungan +
125mg/5ml
20 drops nistatin100.000iu/ml 1botol/kunjungan +

FORMULARIUM OBAT KLINIK PRATAMA................

 FORMULARIUM OBAT KLINIK
DAFTAR OBAT YANG ADA DI KLINIK
Maksimal Peresepan ForNas (Tk 1) Non
No Nama Obat / Generic /
pada pasien BPJS / For-
Sediaan / Kekuatan Ya Tidak
Dana Mahasiswa Nas
(cazetin)
21 pirantel pamoat 125 mg 4tablet/kunjungan +

Antipiretika, Analgetika, Antiinflamasi, Relaksan Otot

(LASA) asam mefenamat
1 10tablet/kunjungan +
500mg
(LASA) asam traneksamat
2 6tablet/kunjungan +
500mg
3 dexametason (Danasone) 10tablet/kunjungan +
dexametason untuk
4 - +
PUYER (kaleng)
drops paracetamol
5 1botol/kunjungan +
60mg/0.6ml
6 Eperisone 50mg 4tablet/kunjungan +
2tablet/kunjungan,
7 ericaf (ergotamin tartrat +
dengan pertimbangan
1mg+ caffein 50mg)
khusus
(LASA) parasetamol
8 12tablet/kunjungan +
500mg (grafadon)
Hyoscine N-ButylBr 10mg
9 6tablet/kunjungan +
(SCOPMA)
10 Ibuprofen 400 mg 10tablet/kunjungan +
Kalium diklofenak 50mg +
11 10tablet/kunjungan
(Kaditic)
12 (LASA) meloxicam 15 mg 10tablet/kunjungan +
13 (LASA) meloxicam 7,5 mg 10tablet/kunjungan +
14 metilprednisolon 4 mg 10tablet/kunjungan +
15 (LASA) natrium diklofenak 10tablet/kunjungan +

FORMULARIUM OBAT KLINIK PRATAMA................

 FORMULARIUM OBAT KLINIK
DAFTAR OBAT YANG ADA DI KLINIK
Maksimal Peresepan ForNas (Tk 1) Non
No Nama Obat / Generic /
pada pasien BPJS / For-
Sediaan / Kekuatan Ya Tidak
Dana Mahasiswa Nas
25 mg
(LASA) natrium diklofenak
16 10tablet/kunjungan +
50 mg
17 piroxicam 20 mg 10tablet/kunjungan +
(LASA) sirup paracetamol
18 1botol/kunjungan +
120mg/5ml) (pacetik)
(LASA) sirup paracetamol
19 1botol/kunjungan +
160mg/5ml (fasidol)
sirup ibuprofen100mg/5ml
20 1botol/kunjungan +
(farsifen)

Antiemetika, Antivertigo
1 betahistin 6 mg (histigo) 6tablet/kunjungan +
dimenhidrinat 50mg
2 6tablet/kunjungan +
(omendrinat)
3 domperidon 10mg tab 6tablet/kunjungan +
Metochlopramide 10mg
4 6tablet/kunjungan +
(vosea)
5 ondansetron 4 mg tab 4tablet/kunjungan +
6 sirup domperidon 5mg/5ml 1botol/kunjungan +

Obat-obat Saluran Pencernaan, Antidiare

1 antasida tab (stomach) 10tablet/kunjungan +
attapulgit, pectin
2 8 tablet/kunjungan +
(molagit/akita)
Diatabs (activated
3 8 tablet/kunjungan +
Attapulgitt)
4 dulcolax 5mg tab. 1hari terapi +

FORMULARIUM OBAT KLINIK PRATAMA................

 FORMULARIUM OBAT KLINIK
DAFTAR OBAT YANG ADA DI KLINIK
Maksimal Peresepan ForNas (Tk 1) Non
No Nama Obat / Generic /
pada pasien BPJS / For-
Sediaan / Kekuatan Ya Tidak
Dana Mahasiswa Nas
(2tablet)/kunjungan
5 Lacto B PASIEN UMUM +
6 Loperamid 2mg (tasdiar) 4tablet/kunjungan +
7 Omeprazole 20mg 6tablet/kunjungan +
8 Ranitidin 150mg 6tablet/kunjungan +
9 sirup antasida 1botol/kunjungan +

Antialergi, antihistamin
1 Cetirizin 10mg 6tablet/kunjungan +
2 Ctm 4mg 10tablet/kunjungan +
3 Loratadin 10mg 6tablet/kunjungan +
sirup cetirizin 5mg/5ml
4 1botol/hari +
(lerzin/trisela)

Obat-obat Saluran Pernafasan, Mukolitik, Antitusif,

Ekspektoran, Flu, Asma Bronkial
alpara (pct, dmp, ppa, +
1 6tablet/kunjungan
ctm)
2 ambroxol (broxal) 30 mg 10tablet/kunjungan +
3 Degirol 6tablet/kunjungan +
Demacolin (PCT, +
4 6tablet/kunjungan
Pseudoefedrin, ctm)
Dextral (Dmp, GG, Ppa, +
5 6tablet/kunjungan
ctm)
flutrop / librofed (Tripolidin, +
6 6tablet/kunjungan
pseudoefedrin)
GG tablet untuk PUYER +
7 6tablet/kunjungan
(guaifenesin 100mg)

FORMULARIUM OBAT KLINIK PRATAMA................

 FORMULARIUM OBAT KLINIK
DAFTAR OBAT YANG ADA DI KLINIK
Maksimal Peresepan ForNas (Tk 1) Non
No Nama Obat / Generic /
pada pasien BPJS / For-
Sediaan / Kekuatan Ya Tidak
Dana Mahasiswa Nas
Guaifenesin GG tablet +
8 10tablet/kunjungan
strip 100mg
(LASA) grantusif (dmp, gg, +
9 6tablet/kunjungan
difenhi)
inhalasi fluticasone
10 1ampul/kunjungan +
propionat 0.5mg/2ml
(flixotide / hexotide)
inhalasi salbutamol
11 1ampul/kunjungan +
2,5mg/amp (ventolin)
intunal-f +
12 6tablet/kunjungan
(pct,ppa,dmp,gg,ctm)
13 (LASA) salbutamol 2 mg 10tablet/kunjungan +
14 (LASA) salbutamol 4 mg 10tablet/kunjungan +
15 sirup ambroxol 15mg/5ml 1botol/kunjungan +
sirup paracetin/coparcetin +
16 1botol/kunjungan
syr (pct, gg, efedrin, ctm)
sirup dextral (Dmp, GG, +
17 1botol/kunjungan
Ppa, ctm)
18 sirup obh(itrasal/berlico) 1botol/kunjungan +
19 sirup salbutamol 2mg/5ml 1botol/kunjungan +
sirup uni baby +
20 1botol/kunjungan
cough/pacdin

Antipirai
1 (LASA) allopurinol 100mg 10tablet/kunjungan +
2 (LASA) allopurinol 300mg 10tablet/kunjungan +

FORMULARIUM OBAT KLINIK PRATAMA................

 FORMULARIUM OBAT KLINIK
DAFTAR OBAT YANG ADA DI KLINIK
Maksimal Peresepan ForNas (Tk 1) Non
No Nama Obat / Generic /
pada pasien BPJS / For-
Sediaan / Kekuatan Ya Tidak
Dana Mahasiswa Nas
HiperTiroid
(pasien diumy yg minta +
1 euthyrox 100 mcg
obat ini diadakan)

Antikolesterol, hiperlipidemia
Pasien tertentu, maks.
1 fenofibrate 300 mg +
6tab/kunjungan
2 Gemfibrozil 300mg 6kapsul/kunjungan +
3 simvastatin 10 mg 10tablet/kunjungan +

Vitamin, Suplemen Suportif, bahan tambahan obat

folaxin / anelat (asam folat
1 14tablet/kunjungan +
0.4mg)
Kalsium lactate 500mg
2 14tablet/kunjungan +
novakalk / calceo
Novabion / Vidabion (fe
4 14Kaps/kunjungan +
fum, as.Folat, vitB12,
kalsium karbonat, D3,vitC)
5 Tablet Fe / Besi 14tablet/kunjungan +
6 oralit / ramolit 5bungkus/kunjungan +
Hanya untuk pasien +
7 Promavit
umum/ dokter Sp.OG
sacarum lactis /pemanis 1tablet untuk 10-12 +
8
puyer bungkus puyer
selkom-c / arkavit-c +
9 7tablet/kunjungan
(B1,B2,B3,B5,B6,B12,
vitC500mg)
10 sirup suplemen anak 1botol/kunjungan +

FORMULARIUM OBAT KLINIK PRATAMA................

 FORMULARIUM OBAT KLINIK
DAFTAR OBAT YANG ADA DI KLINIK
Maksimal Peresepan ForNas (Tk 1) Non
No Nama Obat / Generic /
pada pasien BPJS / For-
Sediaan / Kekuatan Ya Tidak
Dana Mahasiswa Nas
(curbion/vitcur )
11 vitamin B complex 7tablet/kunjungan +
12 vitamin B6 10tablet/kunjungan +
13 vitamin c 25 mg / 50mg 10tablet/kunjungan +
14 zinc 20 mg 10hari terapi +

Antihipertensi, obat-obat cardiovascular, diuretika

1 (LASA) amlodipin 10 mg 14hari terapi +
2 (LASA) amlodipin 5 mg 14hari terapi +
3 Aspilet 80mg 10hari terapi +
4 (LASA) captopril 12,5 mg 14hari terapi +
(LASA) captopril 25 mg
5 14hari terapi +
(farmoten)
6 clopidogrel 75 mg 7hari terapi +
7 diltiazem 30 mg 7hari terapi +
8 furosemid 40 mg 7hari terapi +
Isosorbid dinitrat 5mg /
9 5hari terapi +
isdn
10 (LASA) nifedipine 10 mg 14hari terapi +

Antidiabetik Oral
1 (LASA) glibenclamid 5 mg 14hari terapi +
2 (LASA) glimepiride 1 mg 14hari terapi +
3 (LASA) glimepiride 2mg 14hari terapi +
4 Metformin 500mg 14hari terapi +

FORMULARIUM OBAT KLINIK PRATAMA................

 FORMULARIUM OBAT KLINIK
DAFTAR OBAT YANG ADA DI KLINIK
Maksimal Peresepan ForNas (Tk 1) Non
No Nama Obat / Generic /
pada pasien BPJS / For-
Sediaan / Kekuatan Ya Tidak
Dana Mahasiswa Nas
Obat Pemakaian Luar, Salep-salep Kulit,
1 bedak salicyl talk 1botol/kunjungan +
2 calusol / kutilos Hanya untuk umum +
3 gom (borax glycerine) 1tube/kunjungan +
4 minyak kayu putih Tindakan/observasi +
Tindakan home care, +
5 oxycan 95% 500cc
1kaleng utk 1 pasien
6 salep 24 1pot (10g) +
10gram(2tube) +
7 salep acyclovir 5%
/kunjungan
8 salep betametason 0.1% 5gram/kunjungan +
Pasien umum dan +
9 salep bioplacenton
tindakan
10 salep gentamisin 0.1% 5gram/kunjungan +
11 salep hidrokortison 2,5% 5gram/kunjungan +
12 salep ketoconazole 2% 5gram/kunjungan +
salep megatic (na- +
13 5gram/kunjungan
diklofenak 1%)
14 salep miconazole 2% 5gram/kunjungan +
salep scabimite kecil
15 Pasien umum +
(permetrin 5%) (10g)
salep synalten +
16 1 tube/kunjungan
(fluocinolon,gentamicin)
supositoria paracetamol
17 Tindakan, 1 suppo +
80 mg (propiretic)
Supositoria paracetamol +
18 Tindakan, 1 suppo
160 mg (pyrexin)
19 supositoria superhoid 2suppo/kunjungan +

FORMULARIUM OBAT KLINIK PRATAMA................

 FORMULARIUM OBAT KLINIK
DAFTAR OBAT YANG ADA DI KLINIK
Maksimal Peresepan ForNas (Tk 1) Non
No Nama Obat / Generic /
pada pasien BPJS / For-
Sediaan / Kekuatan Ya Tidak
Dana Mahasiswa Nas
suppo (znO, benzokain,
alukol)
20 Etil klorid Untuk tindakan +
Maks 15menit
21 Oksigen +
/kunjungan, atau sesuai
kebutuhan
22 Perhidrol 3% Hanya untuk tindakan +
23 Povidon Iodin Hanya untuk tindakan +
24 Etanol 70% Hanya untuk tindakan +

Sediaan Steril MATA

(LASA) salep mata 1
1 +
erlamycetin
chloramphenicol 1%
(LASA) salep mata 1
2 +
gentamicin/genoint 0.3%
(LASA) tetes mata 1

3 erlamycetine plus 5 ml +
(Chloramphenicol,
dexamethason)
(LASA) tetes mata 1
4 +
gentamicin 0.3%
5 tetes mata insto 1 +

Sediaan TELINGA
(LASA) tetes telinga
1 1 +
erlamycetine 10 ml 1%
2 tetes telinga forumen (Na Hanya untuk tindakan +

FORMULARIUM OBAT KLINIK PRATAMA................

 FORMULARIUM OBAT KLINIK
DAFTAR OBAT YANG ADA DI KLINIK
Maksimal Peresepan ForNas (Tk 1) Non
No Nama Obat / Generic /
pada pasien BPJS / For-
Sediaan / Kekuatan Ya Tidak
Dana Mahasiswa Nas
Dokusat 5mg/ml)

Obat-obat Parenteral
1 Dextrose 40% Pasien emergency +
(LASA) injeksi ceftriaxone 1hari terapi
3 +
powder 1g /vial
(LASA) injeksi 1ampul/kunjungan
4 +
dexamethasone 5mg/ml
Injeksi difenhidramin 2cc/kunjungan
5 +
10mg/ml (sidiadryl)
6 injeksi epinefrin Pasien emergency +
7 injeksi ketorolac 30mg/ml 1ampul/kunjungan +
8 injeksi lidocain 20mg/ml 1ampul/kunjungan +
injeksi ondansetron 1ampul/kunjungan
9 +
2mg/ml
10 injeksi ranitidin 25mg/ml 1ampul/kunjungan +
11 infus nacl 500ml Sesuai kebutuhan +
12 infus ringer laktat Sesuai kebutuhan +

Obat-obat KB dan Alat Kontrasepsi

(LASA) injeksi cyclovem / Pasien umum
1 +
medroksiprogesteron, (1ampul/bulan)
estradiol (kb 1 bulanan)
(LASA) injeksi triclovem / 1ampul/3bulan
2 +
medroksiprogesteron
acetat (kb 3bulanan)
Pil KB (etinilestradiol, Untuk 28 hari
3 +
levonorgestrel)

FORMULARIUM OBAT KLINIK PRATAMA................

 FORMULARIUM OBAT KLINIK
DAFTAR OBAT YANG ADA DI KLINIK
Maksimal Peresepan ForNas (Tk 1) Non
No Nama Obat / Generic /
pada pasien BPJS / For-
Sediaan / Kekuatan Ya Tidak
Dana Mahasiswa Nas
4 IUD / AKDR 1 iud/pasien +
5 tes kehamilan 1strip/kunjungan +

Ketentuan peresepan pada pasien BPJS dan Dana Mahasiswa :

1. Obat diresepkan seefektif mungkin, baik jumlah maupun jenisnya (meminimalkan polifarmasi).
2. Plafon obat BPJS maupun Dana Mahasiswa maksimal : Rp15.000,-
3. Bila terdapat antibiotika kemungkinan akan lebih dari plafon dana, maka pengurangan biaya
dapat diminimalkan dari obat selain antibiotika.
4. Obat-obat yang diresepkan dalam bentuk puyer, mohon ditambahkan
Pemanis/Saccarum/Sirplus tablet sebanyak 1 tablet untuk 10-12 bungkus puyer.
5. Waspada pada obat-obat LASA dan HIGH ALLERT.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Pimpinan Klinik

dr. ................

FORMULARIUM OBAT KLINIK PRATAMA................