KLINIK PELITA HUSADA

Jl. Simpang Tiga RT 04 RW 02 Selorejo - Blitar

Telp.0342332497

FORMULIR SKRINING COVID-19

A. IDENTITAS PASIEN

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
NO. TELP :

B. SKRINING
NO. KELUHAN/GEJALA YA TIDAK
1. DEMAM / RIWAYAT DEMAM (>37,5°C) DALAM 2 MINGGU
TERAKHIR?
2. BATUK /PILEK /SESAK NAPAS/ SAKIT
TENGGOROKAN /HILANG PENCIUMAN /PNEUMONIA
DALAM 2 MINGGU TERAKHIR?
3. APAKAH KONTAK DENGAN PASIEN SUSPEK /PROBABLE
/TERKONFIRMASI COVID-19 DALAM 2 MINGGU TERAKHIR?
RIWAYAT KONTAK YANG DIMAKSUD ANTARA LAIN :
A. KONTAK TATAP MUKA / BERDEKATAN DENGAN KASUS
PROBABLE/KONFIRMASI DALAM RADIUS 1 METER DAN KURUN WAKTU >15
MENIT

B. SENTUHAN FISIK LANGSUNG DENGAN KASUS PROBABLE/KONFIRMASI

(SEPERTI BERSALAMAN, BERPEGANGAN TANGAN, DAN LAIN-LAIN).

C. ORANG YANG MEMBERIKAN PERAWATAN LANGSUNG PADA KASUS

PROBABLE/KONFIRMASI TANPA MENGGUNAKAN APD YANG SESUAI STANDAR
4. APAKAH DALAM 2 MINGGU TERAKHIR MELAKUKAN
PERJALANAN DARI LUAR KOTA /LUAR NEGERI ?
5 APAKAH PERNAH MELAKUKAN RAPID / SWAB AG/PCR
TEST?
JIKA YA, TANGGAL PERIKSA ………….
HASIL SWAB
□ NEGATIF SpO2 : …………..
□ POSITIF
BELUM ADA HASIL
6 APAKAH PERNAH MENDAPAT VAKSIN COVID

Selorejo,.................... 2023
Pasien/Keluarga Petugas Screening
( ) ( )