PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLABANG
Jl. KHR As'ad Syamsul Arifin No.288 Klabang - Bondowoso
Kode Pos: 68284, Telepon: 0332-562045, Email: pkmklabang20@gmail.com

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

Tanggal Pengumpulan Data : - -

Nama Unit Layanan :

Nama Petugas :
Nama Observer :

Indikasi Tindakan Kebersihan Tangan

Sesi yang harus Hand Hand Tidak
dilakukan dalam Rub Wash Dilakukan
20 menit

Sebelum Kontak dengan Pengguna

Layanan/Spesimen

Sebelum Tindakan Aseptik

Setelah Kena Cairan Tubuh

Pengguna Layanan/Spesimen

Setelah Kontak dengan Cairan

Tubuh Pengguna
Layanan/Spesimen

Setelah Kontak Lingkungan

Observer,

( 0 )
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLABANG
Jl. KHR As'ad Syamsul Arifin No.288 Klabang - Bondowoso
Kode Pos: 68284, Telepon: 0332-562045, Email: pkmklabang20@gmail.com

FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

(KPAPD)

Tanggal Pengumpulan Data : - -

Nama Unit Layanan :

Nama Petugas :

Nama Observer :

Indikasi Penggunaan APD Lengkap

Ya Tidak

Penggunaan APD Lengkap Sesuai

Indikasi

Observer,

( 0 )
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLABANG
Jl. KHR As'ad Syamsul Arifin No.288 Klabang - Bondowoso
Kode Pos: 68284, Telepon: 0332-562045, Email: pkmklabang20@gmail.com

FORM OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN (KIP)

Tanggal Pengumpulan Data : - -

Nama Unit Layanan :

Nama Petugas :

Nama Pasien :

Nama Observer :

Tindakan Intervensi Pasien Identifikasi Tidak Ada

Intervensi
Ya Tidak

Pemberian Obat

Pemberian Cairan Intra Vena

Prosedur tindakan di ruang tindakan

dan gawat darurat

Prosedur tindakan di ruang

kesehatan Ibu dan KB,anak dan
imunisasi
Prosedur tindakan di ruang
pelayanan gigi

Prosedur pengambilan sample

Observer,
( 0 )
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLABANG
Jl. KHR As'ad Syamsul Arifin No.288 Klabang - Bondowoso
Kode Pos: 68284, Telepon: 0332-562045, Email: pkmklabang20@gmail.com

FORM OBSERVASI KEBERHASILAN PENGOBATAN PASIEN TB SENSITIF OBAT

(KPP-TB SO)

I. Identitas Pasien

No. RM/Kohort : T B -

Nama Lengkap :
Tanggal Lahir : - -

NIK :

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki

2. Perempuan

Tanggal Selesai : - -
Pengobatan

II. Indikator Keberhasilan

1. Pemeriksaan Dahak yang Tepat dan Benar

a. Pemeriksaan Terduga TB : 1. Dilakukan

2. Tidak Dilakukan
b. Diagnosis
1) Permohonan : 1. Terkonfirmasi TB
pemeriksaan 2. Negatif
bakterilogis
2) Pemeriksaan TCM/Xpert : 1. Positif
2. Negatif
2. PMO : 1. Ada
2. Tidak Ada
3. Pemberian Obat Sesuai Regimen & Dosis yang Tepat (TB 01)

a. Tahap Awal : 1
2
b. Tahap Lanjutan : 1
2
3
4

4. Pemantauan Pengobatan dan Efek Samping

a. Pemeriksaan Ulang Dahak

1) Akhir Bulan Ke-2 : 1. Positif
2. Negatif
2) Akhir Bulan Ke-5 : 1. Positif
2. Negatif
3) Akhir Bulan Ke-6 : 1. Positif
2. Negatif
b. Pemantauan Efek Samping : 1. Ada
2. Tidak Ada

5. Pencatatan Rekam Medis : 1. Lengkap dan Benar

2. Tidak Lengkap dan Benar

6. Hasil Akhir Pengobatan : 1. Sembuh

2. Lengkap

7. Keterangan :

Petugas,

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLABANG
Jl. KHR As'ad Syamsul Arifin No.288 Klabang - Bondowoso
Kode Pos: 68284, Telepon: 0332-562045, Email: pkmklabang20@gmail.com

FORM OBSERVASI BUMIL MENDAPATKAN PELAYANAN ANC SESUAI STANDAR (BUMPASS)

I. Identitas Pasien

No. Kohort :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir : - -

NIK :
Alamat : Desa/Kel.
Kec.
Tanggal Bersalin : - -

II. Indikator Pelayanan

1. Kunjungan Bumil
jika YA, isikan tanggal à
a. K1 : 1. Ya - -
2. Tidak
jika YA, isikan tanggal à
b. K2 : 1. Ya - -
2. Tidak
jika YA, isikan tanggal à
c. K3 : 1. Ya - -
2. Tidak
jika YA, isikan tanggal à
d. K4 : 1. Ya - -
2. Tidak

2. Pemeriksaan Fisik
jika YA, isikan tanggal à
a. BB : 1. Ya kg
2. Tidak
jika YA, isikan tanggal à
b. TB : 1. Ya cm
2. Tidak
jika YA, isikan tanggal à
c. TD : 1. Ya / mmHg
2. Tidak
jika YA, isikan tanggal à
d. TFU : 1. Ya cm
2. Tidak
jika YA, isikan tanggal à
e. DJJ : 1. Ya per menit
2. Tidak

3. Status Imunisasi
jika LENGKAP, isikan
a. Imunisasi : 1. Lengkap tanggal à
- -
2. Tidak
jika LENGKAP, isikan
b. TT : 1. Lengkap tanggal à
- -
2. Tidak

4. Status Pemberian Tablet Fe : 1. Lengkap

2. Tidak
5. Pemeriksaan Laboratorium :
a. Gol. Darah : 1. Ya
2. Tidak jika YA, isikan nilaià

b. Hb : 1. Ya
2. Tidak jika YA, isikan nilai à

c. GPU : 1. Ya
2. Tidak jika YA, isikan nilai à

d. HIV : 1. Ya
2. Tidak jika YA, isikan nilai à

6. Tata Laksana : 1. Ya
2. Tidak
7. Temu Wicara : 1. Ya
2. Tidak

Petugas,

( )