PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAJUNCU KECAMATAN DONRI-DONRI
Jl.Taqwa No.2 desa Donri-Donri Kec.Donri-Donri Kabupaten Soppeng Kodepos: 90853
Call Center : 08114088007, E-mail : pkmtajuncu@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN
RAPID TEST ANTIGEN SARS COV-2
Nomor : /LAB.PKM.TJC/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa telah dilakukan
pemeriksaan RAPID TEST ANTIGEN COV-2 kepada :

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :

Nomor HP :
Tanggal / Jam Pengambilan Sampel : ( )

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

SARS Cov-2 Ag Positif Ag / Negatif Ag Negatif Ag

Demikian Keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen SARS COV-2 tidak dapat dipergunakan
untuk menegakan diagnosa COVID-19.

CP : Wa/Tlp : 0852 5530 8860

Saran :
 Jika hasil positif Ag, Lakukan konfirmasi dengan pemeriksaan Real Time PCR.
 Lakukan karantina atau isolasi sesuai ketentuan.
 Menerapkan PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) : Menerapkan etika batuk,
Menggunakan masker, Menjaga stamina dan Phisical discantil.
 Hasil Negatif Ag tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-COV-2 sehingga masih
beresiko menularkan ke orang lain.
 Hasil Negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas Antigen pada specimen dibawah deteksi
alat

Donri-Donri,
Dokter Polik Umum Petugas Laboratorium
(Pemeriksa)

dr.Ani Rafika Surya Ningsih Musdianzah Sukarno,Amd.AK

Nip.199009172019032020 Nip.19880303 201101 1 009

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tajuncu

ANTHON TODING,SKM
NIP. 198510032009031003
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAJUNCU KECAMATAN DONRI-DONRI
Jl.Taqwa No.2 desa Donri-Donri Kec.Donri-Donri Kabupaten Soppeng Kodepos: 90853
Call Center : 08114088007, E-mail : pkmtajuncu@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN
RAPID TEST ANTIGEN SARS COV-2
Nomor : /LAB.PKM.TJC/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa telah dilakukan
pemeriksaan RAPID TEST ANTIGEN COV-2 kepada :

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :

Nomor HP :
Tanggal / Jam Pengambilan Sampel : ( )

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

SARS Cov-2 Ag Positif Ag / Negatif Ag Negatif Ag

Demikian Keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen SARS COV-2 tidak dapat dipergunakan
untuk menegakan diagnosa COVID-19.

CP : Wa/Tlp : 0852 5530 8860

Saran :
 Jika hasil positif Ag, Lakukan konfirmasi dengan pemeriksaan Real Time PCR.
 Lakukan karantina atau isolasi sesuai ketentuan.
 Menerapkan PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) : Menerapkan etika batuk,
Menggunakan masker, Menjaga stamina dan Phisical discantil.
 Hasil Negatif Ag tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-COV-2 sehingga masih
beresiko menularkan ke orang lain.
 Hasil Negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas Antigen pada specimen dibawah deteksi
alat

Donri-Donri,
Dokter Polik Umum Petugas Laboratorium
(Pemeriksa)

dr.Shinta,S.Ked Musdianzah Sukarno,Amd.AK

Nip.19950402 202012 2 007 Nip.19880303 201101 1 009

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tajuncu

ANTHON TODING,SKM
NIP. 198510032009031003