SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN TEST PCR COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pasien berikut :
Nama : DIAN NYOTO
NIK KTP/SIM : 3513050908790003
Tanggal Lahir : 09/08/1979
Alamat : JL. PELITA II KEL. SUMBER KEDAWUNG KEC. LECES KABUPATEN PROBOLINGGO
Telah melakukan test PCR pada tanggal 2 September 2021dengan hasil NEGATIF.
Hasil test ini berlaku s. d. 4 September 2021(berdasarkan SE Kemenhub No. 27 Tahun 2021. Gugus
Tugas Percepatan Penanganan COVID-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Probolinggo,3 September 2021

Dr. Alberti Shintya Sari

Manager Operational

Bagi Anda yang test PCR POSITIF :

11. Hasil pemeriksaan WAJIB dilaporkan kepada Dinas Kesehatan setempat
12. Berlaku tindak lanjut sebagai berikut :
Tanpa gejala klinis : Isolasi Mandiri*
Gejala RINGAN (demam/batuk tanpa pneumonia) TANPA penyakit kronis
: Isolasi Mandiri*
penyerta (Jantung, Diabetes, Hipertensi, Asma, dll)

Gejala RINGAN (demam/batuk tanpa pneumonia) DENGAN penyakit kronis

: Isolasi di RS
penyerta (Jantung, Diabetes, Hipertensi, Asma, dll)

Gejala SEDANG-BERAT (Pneumonia tanpa atau dengan distress nafas) : Isolasi di RS

*dirumah bila memungkinkan/ di rumah karantina yang disediakan pemerintah

STOP PENULARAN
COVID-19
DENGAN CARA
Stop COVID-19 transmission with
Gunakan masker Cucitangan Jaga jarak Hindarikerumunan
Use face mask Wash your hand Physical distancing Avoid the crowd

RSU WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu No. 118 T (0335) 424007
Probolinggo, Jawa Timur F (0335) 431937
www.nusamed.co.id E rswonolangan@gmail.com
 LABORATORIUM BIOMOLEKULER
RUMAH SAKIT LAVALETTE

LAPORAN HASIL /Laboratory Result

No. Rekam Medis : 21149678 Dokter Pengirim :
Medical Record Number Reffering Doctor
No. Registrasi Lab : 44253 Tanggal Swab : 03 Sep 2021
Lab Registration Number Swab Date
Nama Pasien : DIAN NYOTO Tanggal Diterima : 03 Sep 2021
Patient’s Name Receiving Date
No.Ident.Kependudukan : 3513050908790003 Validasi Hasil : 03 Sep 2021
Residence ID Number Validation Date
Tanggal Lahir : 09 Aug 1979 Cetak Hasil : 03 Sep 2021
Date of Birth Print Out Date
Jenis Kelamin : Laki-laki Pengirim : RSU WONOLANGAN
Sex Sender
JENIS PEMERIKSAAN HASIL Keterangan
Type of Examination Result Other Information
 SARS-CoV-2 nucleic Acid Test Negatif Keterangan :
(RT-PCR) - (1) Target Gen N, Gen ORF1ab, Gen RDRP dan Gen E
Hasil Positif jika nilai CT Gen tersebut <= 40
Negative Explanation :
The target genes are N-gene, ORF1ab-gene, RDRP-gene
and E-gene
Positive Result if the CT gene value is <= 40

Speciment : Nasopharyngeal and Oropharypheal Swab

Interpretasi Hasil /
Result Interpretation
Hasil Positif atau Terdeteksi menunjukkan bahwa pada spesimen terdeteksi material genetik SARS-CoV-2. Jika terdapat hasil
positif, mohon untuk menghubungi layanan konsultasi kami di bawah ini untuk mendapatkan penjelasan mengenai
jenis/tempat isolasi dan penatalaksanaan yang sesuai klinis. Kecepatan penanganan sangat penting untuk keberhasilan
pengobatan. Positive or Detected results indicate that the SARS-CoV-2 genetic material was detected in the specimen. If there
is a positive result, please contact our consultation service below for explanation about isolation and clinical management.
Timing is very important for the success of treatment.
Hasil Negatif atau Tidak Terdeteksi menunjukkan bahwa material genetik SARS-CoV-2 yang dimaksud tidak ditemukan di
dalam spesimen atau kadar spesimen belum dapat terdeteksi oleh alat. Negative or Undetectable Results indicate that the
SARS-CoV-2 genetic material in question was not detected in the specimen or the specimen levels could not be detected by
the instrument.

Edukasi /
Education
Patuhi protokol kesehatan yang berlaku / Always follow the health protocols
Tetap berperilaku bersih dan sehat / Keep a clean and healthy attitude
Untuk konsultasi lebih lanjut dapat menghubungi (0341) 470805 ext. 118 pada jam kerja / For further consultation, you can
contact (0341) 470805 ext. 118, during working hours:
Senin – Sabtu : 08.00 - 11.00 Monday - Saturday

Dokter Penanggung Jawab,

Doctor in Charge

dr. Etty Fitria Ruliatna, SpMK (K)

Etty Fitria Ruliatna, MD, Clinical Microbiologist

RUMAH SAKIT LAVALETTE

Jl. WR Supratman No 10 Malang
P : (0341) 470805, 482612
F : (0341) 470804, 481960
www.lavalettehospital.com