Jl.

WR Supratman No 10 Malang
Jawa Timur Indonesia 65111
E : rslavalette.nsm@gmail.com
P : (0341) 470805, 482612
F : (0341) 470804, 481960
www.lavalettehospital.com

LAPORAN HASIL /Laboratory Result

No. Rekam Medis : 22187217 Dokter Pengirim : dr. Dea Adena
Medical Record Number Reffering Doctor
No. Registrasi Lab : 77945 Tanggal Swab : 12 Mar 2022
Lab Registration Number Swab Date
Nama Pasien : YUYUN DWI CHAYANTI Tanggal Diterima : 12 Mar 2022
Patient’s Name Receiving Date
No.Ident.Kependudukan : 5204086008990001 Validasi Hasil : 12 Mar 2022
Residence ID Number Validation Date
Tanggal Lahir : 20 Aug 1999 Cetak Hasil : 12 Mar 2022
Date of Birth Print Out Date
Jenis Kelamin : Perempuan Pengirim : MCU
Sex Sender
JENIS PEMERIKSAAN HASIL Keterangan
Type of Examination Result Other Information
 SARS-CoV-2 nucleic Acid Test Negatif Keterangan :
(RT-PCR) - (1) Target Gen N, Gen ORF1ab, Gen RDRP dan Gen E
Hasil Positif jika nilai CT Gen tersebut <= 40
Negative Explanation :
The target genes are N-gene, ORF1ab-gene, RDRP-gene
and E-gene
Positive Result if the CT gene value is <= 40

Speciment : Nasopharyngeal and Oropharypheal Swab

Interpretasi Hasil /
Result Interpretation
Hasil Positif atau Terdeteksi menunjukkan bahwa pada spesimen terdeteksi material genetik SARS-CoV-2. Jika terdapat hasil
positif, mohon untuk menghubungi layanan konsultasi kami di bawah ini untuk mendapatkan penjelasan mengenai
jenis/tempat isolasi dan penatalaksanaan yang sesuai klinis. Kecepatan penanganan sangat penting untuk keberhasilan
pengobatan. Positive or Detected results indicate that the SARS-CoV-2 genetic material was detected in the specimen. If there
is a positive result, please contact our consultation service below for explanation about isolation and clinical management.
Timing is very important for the success of treatment.
Hasil Negatif atau Tidak Terdeteksi menunjukkan bahwa material genetik SARS-CoV-2 yang dimaksud tidak ditemukan di
dalam spesimen atau kadar spesimen belum dapat terdeteksi oleh alat. Negative or Undetectable Results indicate that the
SARS-CoV-2 genetic material in question was not detected in the specimen or the specimen levels could not be detected by
the instrument.

Edukasi /
Education
Patuhi protokol kesehatan yang berlaku / Always follow the health protocols
Tetap berperilaku bersih dan sehat / Keep a clean and healthy attitude
Untuk konsultasi lebih lanjut dapat menghubungi (0341) 470805 ext. 118 pada jam kerja / For further consultation, you can
contact (0341) 470805 ext. 118, during working hours:
Senin – Sabtu : 08.00 - 11.00 Monday - Saturday

Dokter Penanggung Jawab,

Doctor in Charge

dr. Etty Fitria Ruliatna, SpMK (K)

Etty Fitria Ruliatna, MD, Clinical Microbiologist
 Jl. WR Supratman No 10 Malang
Jawa Timur Indonesia 65111
E : rslavalette.nsm@gmail.com
P : (0341) 470805, 482612
F : (0341) 470804, 481960
www.lavalettehospital.com

SURAT HASIL TES PCR COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Rumah Sakit Lavalette menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : YUYUN DWI CHAYANTI
NIK : 5204086008990001
Tanggal Lahir  : 20 Aug 1999
Jenis Kelamin/Umur : Perempuan
Alamat Lengkap : SEKETENG RT. 004 RW. 006 Kel. Seketeng Kec. Sumbawa Sumbawa Nusa Tenggara Barat (NTB)
Instansi Penjamin : Swasta

Telah kami Tes PCR dengan hasil

POSITIF / NEGATIF
dan kami lampirkan hasil pemeriksaan Tes PCR

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Malang, 12 Mar 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Dea Adena

SIP: 446.DU/1624.1/35.73.302/2020