RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.

01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB

BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Andrew Alexander Towelino, S.Tr Kode Lab : C.130.24691
Name (Han) Laboratory Code
Tgl Lahir : 06 Desember 1998 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 15.30 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 7202061612980001 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Robby Chandra Sirait Kode Lab : C.130.24692
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 02 Juni 1998 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.00 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271090206980011 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Melki Shedek Perangin-Angin Kode Lab : C.130.24693
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 08 Januari 1999 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.00 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1206130801990001 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Parulian Sitompul Kode Lab : C.130.24694
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 18 September 1982 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.00 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1106151809820002 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Lutfi Ferdianzah Kode Lab : C.130.24695
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 22 Maret 1986 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.02 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 3515082203860004 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Anggiat Lamhot Tampubolon Kode Lab : C.130.24696
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 24 Juni 1984 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.02 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271212406840006 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Rudi Purwoko Kode Lab : C.130.24697
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 21 Agustus 1981 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.02 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 3322102108810003 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Edy Antonius Ginting Kode Lab : C.130.24698
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 15 April 1987 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.03 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271211504870003 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Didik Yuli Priyono Kode Lab : C.130.24699
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 23 Juli 1986 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.03 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271212307860003 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Rahmad Hidayat Kode Lab : C.130.24700
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 24 Juni 1987 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.04 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271212406870007 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Aziz Fattah H. Kode Lab : C.130.24701
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 22 November 1996 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.05 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 3277012211960011 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Singgih Pranata Kode Lab : C.130.24702
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 27 Mei 1999 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.05 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1608062705990001 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : M. Rizki Abdillah Sagala Kode Lab : C.130.24703
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 13 Januari 1996 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.05 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1209101301960001 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Firmansyah Sianturi Kode Lab : C.130.24704
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 27 November 1999 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.06 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1205132711990006 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Arga Amanda Kode Lab : C.130.24705
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 03 November 1999 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.06 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1371020311990011 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Johson Arifin Harefa Kode Lab : C.130.24706
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 11 Juni 2000 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.07 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1278021106000001 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Chandra Karunia F. J. Siregar Kode Lab : C.130.24707
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 16 September 1999 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis : 069833 Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.07 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1216041909990001 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Dede Eko Ruskandy Sembiring Kode Lab : C.130.24708
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 28 November 1998 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.08 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1218012811980001 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Imam Syavi I Lumban Gaol Kode Lab : C.130.24709
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 12 Juni 1999 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.10 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1211011206990007 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Roy Poltak Iryanto Purba Kode Lab : C.130.24710
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 23 Mei 2001 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.10 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1216062305000003 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Arisman Kode Lab : C.130.24711
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 17 November 1998 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.10 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1305101711980001 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Septian Adinda Laowo Kode Lab : C.130.24712
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 26 September 2000 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.12 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1204172609000002 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Dicky Gunawan Kode Lab : C.130.24713
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 30 April 1998 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.12 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1207193004980001 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Muhammad Rizal Arfiansyah Kode Lab : C.130.24714
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 30 April 1999 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.12 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 2102043004990006 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Suhardiansyah Kode Lab : C.130.24715
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 01 Juli 2000 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.13 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1209090107000046 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Malik Ibrahim Kode Lab : C.130.24716
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 15 Juli 1998 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.14 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1211011507980005 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Muhammad Safrizal Efendi Kode Lab : C.130.24717
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 03 Mei 2001 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.15 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1404170301010002 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Nandra Rahmatul Aula Kode Lab : C.130.24718
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 12 September 1999 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.15 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1471085202990061 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Sunday Vour J. Munthe Kode Lab : C.130.24719
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 04 Juni 2000 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.15 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1211110406000002 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Ricky Andrika Candra Kode Lab : C.130.24720
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 26 Desember 1988 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.16 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271212612880004 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Tuongku Aresta Siregar Kode Lab : C.130.24721
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 12 Juli 2000 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.16 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1203021207000005 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Heri Andi Lubis Kode Lab : C.130.24722
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 23 Mei 2000 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.16 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1221040505000002 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Morris Sihombing Kode Lab : C.130.24723
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 02 Desember 1989 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.17 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271210212890002 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Andista Telaumbanua Kode Lab : C.130.24724
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 10 Desember 1990 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.17 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271211012900008 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Budi Satrio Kode Lab : C.130.24725
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 12 September 1995 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.18 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 3204121209950001 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Dody Hazar Harahap Kode Lab : C.130.24726
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 05 November 1994 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.18 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1276030511940001 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Yuzi Randa Kode Lab : C.130.24727
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 14 April 2001 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.19 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1401081404010003 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Fransiscus Rudianto Haromunte Kode Lab : C.130.24728
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 30 April 1979 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.20 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 8171023004790007 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Dedi Ardiansyah Kode Lab : C.130.24729
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 08 Januari 1990 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.20 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1376030801900001 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Hotmartua Togatorop Kode Lab : C.130.24730
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 19 Desember 1988 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.20 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1371041912880006 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Imam Agung Dirgantara Sitorus Kode Lab : C.130.24731
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 14/03/1988 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis : 067023 Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.21 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 127117403850002 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Antonius Sitanggang Kode Lab : C.130.24732
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 07 Maret 1969 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.21 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271170703690001 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Kendri Hadiwiranata Kode Lab : C.130.24733
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 23 Desember 1994 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.22 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1207072312940002 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Robby Chairandi Kode Lab : C.130.24734
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 04 April 2000 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.22 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1207210404000006 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Milton Saragih Kode Lab : C.130.24735
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 13 September 2001 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.22 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1272031309010002 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Toni Kurniawan Kode Lab : C.130.24736
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 20 Mei 1986 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.23 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271202005860006 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Radensah Hasibuan Kode Lab : C.130.24737
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 10 Desember 1984 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.23 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271201012840004 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Suhardi Kode Lab : C.130.24738
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 01 Agustus 1974 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.24 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271200108740001 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Sutami Kode Lab : C.130.24739
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 01 Januari 1972 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.24 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271200101720011 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Ali Kode Lab : C.130.24740
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 10 Oktober 1973 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.25 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271201010730007 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Firman Efendi Kode Lab : C.130.24741
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 30 September 1975 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.25 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271203009750008 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Oloan Siahaan Kode Lab : C.130.24742
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 26 Februari 1972 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.25 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271032602720008 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Andi Julianto Kode Lab : C.130.24743
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 30 Juli 1989 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.26 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1207053007890001 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Maruli S Kode Lab : C.130.24744
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 22 Agustus 1980 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.26 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271042208800004 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Torang Pangalaman Sirait Kode Lab : C.130.24745
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 16 Mei 1981 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.27 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271041605810005 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Sutrisno Butar-butar Kode Lab : C.130.24746
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.27 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Hengky Setiawan Kode Lab : C.130.24747
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 22 Juni 1995 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.28 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271032206950002 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Yudi Septiawan Lubis Kode Lab : C.130.24748
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 05 September 1997 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.28 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1210010509970004 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : M. Agus Pratama Kode Lab : C.130.24749
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 24 Agustus 1994 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.30 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1207262408940006 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Framochyro Sijabat Kode Lab : C.130.24750
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 27 Oktober 1985 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.30 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271202710850005 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Muhammad Ikhsan Kode Lab : C.130.24751
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 05 Oktober 1996 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.30 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1275050510960004 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Dio Nugraha Purba Kode Lab : C.130.24752
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 30 Juli 1996 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.40 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271113007960001 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Kennorton Simanjuntak Kode Lab : C.130.24753
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 15 Mei 1978 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.45 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 3271051505780028 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Muhammad Gufron Septiawan Kode Lab : C.130.24754
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 21 September 1999 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.45 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1572012109990001 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Mochammad Mochtar Tuhuleley Kode Lab : C.130.24755
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 22 September 1997 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis :- Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 14.45 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 3175042209970006 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Sri Ernita Kode Lab : C.130.24756
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 06 Februari 1977 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis : 061124 Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 16.00 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271024602770001 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Perempuan Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Intan Queen Lestari Kode Lab : C.130.24757
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 27 Juli 2000 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis : 074361 Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 16.00 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1218076707000005 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Perempuan Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Yeni Tri Susanti, S.H. Kode Lab : C.130.24758
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 01 Januari 1982 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis : 088301 Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 16.00 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1207254101820003 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Perempuan Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Shelda Elvalina Siburian Kode Lab : C.130.24759
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 12 Desember 1996 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis : 061058 Pengambilan Sampel : 06 Juli 2022 16.05 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1272075212960003 Ruang/ Kamar : Pusat Penelitian Kelapa Sawit
IC Number/ Passport Room (PPKS)
Jenis Kelamin : Perempuan Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M. Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 06 Juli 2022 20.00 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576