RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.

01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB

BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Rangga Rismanto Kode Lab : C.130.24780
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 04 Agustus 2001 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis : 091262 Pengambilan Sampel : 14 Juli 2022 22.30 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1307030408010001 Ruang/ Kamar : IGD
IC Number/ Passport Room
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M.Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 15 Juli 2022 15.30 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Muhammad Alfarizi Kode Lab : C.130.24781
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 19 Desember 2003 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis : 091254 Pengambilan Sampel : 14 Juli 2022 22.30 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1208281412030001 Ruang/ Kamar : IGD
IC Number/ Passport Room
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M.Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 15 Juli 2022 15.30 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Ade Erlangga Kode Lab : C.130.24782
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 14 Januari 2004 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis : 091258 Pengambilan Sampel : 14 Juli 2022 22.30 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1209151401040001 Ruang/ Kamar : IGD
IC Number/ Passport Room
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M.Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 15 Juli 2022 15.30 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Adi Bagus Sumantri Kode Lab : C.130.24783
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 03 Maret 2001 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis : 091265 Pengambilan Sampel : 14 Juli 2022 22.32 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1209130303010009 Ruang/ Kamar : IGD
IC Number/ Passport Room
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M.Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 15 Juli 2022 15.30 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Teddy Otniel Nababan Kode Lab : C.130.24784
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 04 September 2001 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis : 091261 Pengambilan Sampel : 14 Juli 2022 22.32 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1408060409010004 Ruang/ Kamar : IGD
IC Number/ Passport Room
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M.Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 15 Juli 2022 15.30 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Alfin Fiangga Kode Lab : C.130.24785
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 25 Oktober 2000 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis : 091259 Pengambilan Sampel : 14 Juli 2022 22.35 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1219042510000002 Ruang/ Kamar : IGD
IC Number/ Passport Room
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M.Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 15 Juli 2022 15.30 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Iman Arfandi Purba Kode Lab : C.130.24786
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 20 November 2020 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis : 091264 Pengambilan Sampel : 14 Juli 2022 22.35 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1218083010000009 Ruang/ Kamar : IGD
IC Number/ Passport Room
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M.Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 15 Juli 2022 15.30 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Karisma Dwi Cahya Kode Lab : C.130.24787
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 18 September 2022 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis : 091260 Pengambilan Sampel : 14 Juli 2022 22.35 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1271035809020003 Ruang/ Kamar : IGD
IC Number/ Passport Room
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M.Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 15 Juli 2022 15.30 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Teguh Prasetiyo Kode Lab : C.130.24788
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 02 Mei 2003 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis : 091253 Pengambilan Sampel : 14 Juli 2022 22.38 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1207330205030004 Ruang/ Kamar : IGD
IC Number/ Passport Room
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M.Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 15 Juli 2022 15.30 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Jhordy Shandycho Siswoyo Kode Lab : C.130.24789
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 30 April 2000 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis : 091263 Pengambilan Sampel : 14 Juli 2022 22.38 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1402023103990001 Ruang/ Kamar : IGD
IC Number/ Passport Room
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M.Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 15 Juli 2022 15.30 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Twell Vredo Sinaga Kode Lab : C.130.24790
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 23 Agustus 2003 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis : 091255 Pengambilan Sampel : 14 Juli 2022 22.40 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1208182308030003 Ruang/ Kamar : IGD
IC Number/ Passport Room
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M.Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 15 Juli 2022 15.30 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Fernandes Tamba Kode Lab : C.130.24791
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 02 Juli 2003 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis : 091257 Pengambilan Sampel : 14 Juli 2022 22.40 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1273010207030001 Ruang/ Kamar : IGD
IC Number/ Passport Room
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M.Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 15 Juli 2022 15.30 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576
 RUMAH SAKIT TINGKAT II 01.05.01 PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
BAGIAN LABORATORIUM
Jln. Putri Hijau No. 17 Medan
Telp. 061-4553900 | Email : infokes@rumkitputrihijau.com | Website : www.rumkitputrihijau.com
Nama : Ari Kode Lab : C.130.24792
Name Laboratory Code
Tgl Lahir : 07 Agustus 2002 Jenis Sampel : Swab Naso-Orofaring
Date of Birth Sample Type
Nomor Rekam Medis : 091256 Pengambilan Sampel : 14 Juli 2022 22.40 WIB
Medical Record Number Sampling
NIK/ Paspor : 1404070708020005 Ruang/ Kamar : IGD
IC Number/ Passport Room
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter : dr. Bambang D., Sp.PD., M.Kes
Gender Docter

RT PCR SARS CoV-2 HASIL NILAI RUJUKAN (CT VALUE)

RT PCR SARS CoV-2 RESULT REFERENCE VALUE (CT VALUE)

Gen ORF1ab Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Gen E Not Detected Not Detected or

≥ 40.00 (No Ct)

Metode : Real Time PCR

Method
Swab Ke : Pertama
Swab Check
Tanggal Keluar Hasil : 15 Juli 2022 15.30 WIB
Result Date
Divalidasi Oleh : Serdiana Simanullang, A.Md.AK
Validated By
KESIMPULAN : Negatif
CONCLUSION

Disclaimer :
1. Hasil pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
The result of the examinations above were carried out using Real Time PCR method and only represent the condition
during specimen collection.
2. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh patogen, namun hanya menunjukkan bahwa material
genetik tidak ditemukan di dalam sampel.
Negative PCR result does not necessarily indicate that the patient is not infected by the pathogen, but only indicates that
the genetic material was not found in the sample.
3. Hasil dari satu laboratorium tidak dapat dibandingkan dengan hasil dari laboratorium lain mengingat adanya
kemungkinan perbedaan metode, instrument/ mesin, dan reagen.
Examination result from one laboratory cannot be compared with examination result from other laboratories considering
the possibility of differences in methods, instruments/ machines, and reagents used.

Dokter Yang Memeriksa,

The Examining Docter,

dr. Nur Baiti, M. Ked (ClinPath), Sp.PK

Mayor Ckm (K) NRP 110400131600576