Penanggung Jawab Dokter / Doctor : dr. Veby Novri Yendri Sp.

THT-KL
Clinical Pathologist in Charge

dr. Linda Rosita, M.Kes, SpPK(K) No. RM / Medical Record Number : 324581
dr. Rahma Yuantari, M.Sc, SpPK No. Lab / Laboratory Number : J-LAB-202101019466
No Transaksi / Transaction Number : J-LAB-202101019466
Tgl Order / Order Date : 2 Juni 2022
Nama / Patient's Name : AGIL FARZANA ARA’AF
Tgl Lahir / Umur / JK / DoB / Age / Gender : 4 Januari 2014 / 8 th 4 bln 30 hr /
Laki-laki
Ruang / Poli / Ward / Polyclinic : UMUM
Alamat / Address : JLN DERESAN 1 NO 5, GEJAYAN

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

LABORATORY EXAMINATION RESULT

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode

Examination Laboratory Result Unit Normal Refference Method

1 Antigen SARS CoV 2 NEGATIVE NEGATIVE

Jam Pengambilan Spesimen 1 Swab Nasofaring
Specimen Collection Time dan Orofaring

* : Hasil dibawah / diatas nilai normal / * : Results Below/ Above Normal Values
** : Nilai Kritis / ** : Critical Value

Catatan Laboratorium : / Note of Laboratory Test Result :

1. Jika Hasil Positif :

If Positive or detected Result :
a. Disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman,batuk, sesak nafas) segera periksa ke RS rujukan Covid-19
With symptoms (fever, olfactory disorders, cold cough, shortness of breath) : check immediately to Covid-19 Referral Hospital.
b. Tanpa gejala, segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih
dan sehat: mencuci tangan, menerapkan etika batuk, selalu menggunakan masker, menjaga stamina, dan menjaga jarak ).
Without symptoms : Self-isolation should be done and always maintain clean and healthy lifestyle (wash hands with soap
as often as possible, adhere to the ethics of coughing and sneezing, wear mask, maintain fit body) and keep a safe distance.
c. Dilanjutkan pemeriksaan Swab PCR SARS CoV-2 sebagai pemeriksaan konfirmasi.
RT-PCR test is required as confirmation examination.
2. Jika Hasil Negatif :
If Negative Result :
a. Tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2.
Does not eliminate the possibility of SARS-CoV-2 infection.
b. Apabila pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19 maka disarankan
untuk pemeriksaan ulang 1x24 jam berikutnya.
If there are symptoms or closely contacted with a person who has tested positive for COVID-19, re-examination within 1x24
hours is required.
3. Untuk konsultasi lebih lanjut, silakan datang di poli khusus Rumah sakit “JIH” pada jam pelayanan ( 08.00 – 20.00 WIB ).
For further consultation, please contact Poli Khusus Rumah Sakit “JIH” during working hours (08.00-20.00 WIB).

Tanggal Keluar Hasil / Result Release Date. : 17 Mei 2022

Verifikator / Verifier : Ira Dwi Pangestu

Hasil laboratorium ini telah diverifikasi secara elektronik ,sehingga tidak diperlukan tanda tangan basah
Laboratory Results have been verified electronically, no signature is required
Page 1 of 1