Penanggung Jawab

Clinical Pathologist in Charge Dokter / Doctor : dr. Veby Novri Yendri Sp.THT-KL
dr. Linda Rosita, M.Kes, SpPK(K) No. RM / Medical Record Number : 324581
dr. Rahma Yuantari, M.Sc, SpPK No. Lab / Laboratory Number : J-LAB-202101019466
No Transaksi / Transaction Number : J-LAB-202101019466

Tgl Order / Order Date : 30 Mei 2022

Nama / Patient's Name : AHMAD KHAITSAM MAULANA A
Tgl Lahir / Umur / JK / DoB / Age / Gender : 28 Juli 2012 / 9 thn /
Laki-laki
Ruang / Poli / Ward / Polyclinic : UMUM
Alamat / Address : JLN BERAN KIDUL

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

LABORATORY EXAMINATION RESULT

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode

Examination Laboratory Result Unit Normal Refference Method

1 Antigen SARS CoV 2 NEGATIVE NEGATIVE

Jam Pengambilan Spesimen 1 Swab Nasofaring 8 Januari 2021 08:54:000
Specimen Collection Time dan Orofaring
* : Hasil dibawah / diatas nilai normal / * : Results Below/ Above Normal Values Printed 8/01/2022 08:54:14
** : Nilai Kritis / ** : Critical Value

Catatan Laboratorium : / Note of Laboratory Test Result :

1. Jika Hasil Positif :

If Positive or detected Result :
a.
Disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman,batuk, sesak nafas) segera periksa ke RS rujukan Covid-19
With symptoms (fever, olfactory disorders, cold cough, shortness of breath) : check immediately to Covid-19 Referral Hospital.
b.
Tanpa gejala, segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat:
mencuci tangan, menerapkan etika batuk, selalu menggunakan masker, menjaga stamina, dan menjaga jarak ).
Without symptoms : Self-isolation should be done and always maintain clean and healthy lifestyle (wash hands with soap
as often as possible, adhere to the ethics of coughing and sneezing, wear mask, maintain fit body) and keep a safe distance.
c.
Dilanjutkan pemeriksaan Swab PCR SARS CoV-2 sebagai pemeriksaan konfirmasi.
RT-PCR test is required as confirmation examination.
2. Jika Hasil Negatif :
If Negative Result :
a.
Tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2.
Does not eliminate the possibility of SARS-CoV-2 infection.
b.
Apabila pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19 maka disarankan untuk
pemeriksaan ulang 1x24 jam berikutnya.
If there are symptoms or closely contacted with a person who has tested positive for COVID-19, re-examination within 1x24
hours is required.
3. Untuk konsultasi lebih lanjut, silakan datang di poli khusus Rumah sakit “JIH” pada jam pelayanan ( 08.00 – 20.00 WIB ).
For further consultation, please contact Poli Khusus Rumah Sakit “JIH” during working hours (08.00-20.00 WIB).

Tanggal Keluar Hasil / Result Release Date. : 8 Januari 2021

Verifikator / Verifier : Ira Dwi Pangestu

Hasil laboratorium ini telah diverifikasi secara elektronik ,sehingga tidak diperlukan tanda tangan basah
Laboratory Results have been verified electronically, no signature is required

Page 1 of 1