PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUTAMENDALA
Jalan Raya Kutamendala – Tonjong, Kutamendala Kec. Tonjong – Brebes 52271
Telp. (0289) 5159184
Puskesmas.kutamendala@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 203 / 10 / 2021

NAMA : Ardiansyah Dokter : dr. Solih Hidayat

Tgl.Lahir : 20/10/1992 Jam Pengambilan Sampel : 08.00 WIB
Jenis Kelamin : Laki- laki Tgl. Pengambilan Sampel : 11/10/2021
Alamat : Tanggeran RT 002 RW 004 Jam Keluar Hasil : 08.30 WIB
Diagnosa :- Tgl.Keluar Hasil : 11/10/2021
No. Hp :-
NIK : 3301102010920001

HASIL PEMERIKSAAN LABORATURIUM

SPESIMEN : Swab Nasofaring

Nama
Hasil Satuan Nilai Nominal Metode
Pemeriksaan
Antigen SARS-CoV-
SARS-CoV-2
2 NEGATIF Lateral Flaw Method
Antigen Test
Negatif

KETERANGAN :
1. Hasil Antigen SARS-CoV-2 Positif
Saran :
a. Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT- PCR
b. Lakukan Karantina atau isolasi sesuai dengan Kriteria
c. Menerapkan PHBS ( perilaku hidup bersih dan sehat : mencuci tangan, menerapkan
etika batuk, menggunakan masker, menjaga stamina), dan physical distancing

2. Hasil Antigen SARS-CoV-2 Negatif

Catatan :
a. Hasil Negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga
masih beresiko menularkan ke orang lain, disarankan tes ulang atau tes konfirmasi
dengan metode NAAT (nucleic acid amplification test), bila probabilitas pretest relative
tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang yang
terkonfirmasi COVID-19
b. Hasil Negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada Specimen dibawah
level deteksi alat
Dokter Puskesmas Kutamendala Pemeriksa

dr. Solih Hidayat Ade Wahyu Triana, S.tr

NIP.19841109201903 1 00