SPT PERJALANAN DINAS Hadyanto 15 Maret

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
PUSKESMAS KUTAMENDALA
Jl. Raya Kutamendala - Tonjong, Kutamendala Kec. Tonjong Brebes 52271
Telepon (0289) 5159184
E-mail : puskesmas.kutamendala@gmail.com
SURAT PERINTAH TUGAS

KEPALA PUSKESMAS KUTAMENDALA
Nomor : 800/ /3/ 2021
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Nomor : 1 / 1.02.0.00.0.00.1.0004.001 /

2021, tertanggal 4 Januari 2021
MEMERINTAHKAN :
1. Nama : Hadyanto, SH
NIP : 19680609 199402 1 004
Pangkat / Gol : Penata III/c
Jabatan : Staff
2. Nama : Anggoro Aditra M.S, Farm.Apt

NIP : -
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Apoteker
Untuk : Bon Obat
Hari : Senin
Tanggal : 15 Maret 2021
Waktu : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : DKK Brebes
Keterangan : Surat Perintah Tugas ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kutamendala
Pada tanggal : 13 Maret 2021
Kepala Puskesmas Kutamendala
dr. Ida Rakhmawati

NIP. 19731027 200801 2 008
Tanggal : 1/20/2017
Jumlah liter : 19.73

Harga per liter : Rp 7.600,-
Jumlah : Rp 150.000,-
Telepon (0289) 5159184
SURAT PERINTAH TUGAS

KEPALA PUSKESMAS KUTAMENDALA
Nomor : 800/065/II/2018
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Nomor : 910/003.7.XII/DPA/1.02.01.05/2017

Tanggal 28 Desember 2017
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Pegawai atas nama :

No. Nama NIP Pangkat Gol
1 Edi Purwanto, S.Kep 19731115 199403 1 003 Perawat Muda Penata Tk.I III/d
2 Royahningsih, Amd.Keb 19711121 199203 2 005 Bidan Penata Tk.I III/b
Pelaksana
Lanjutan
3 dr. Intan Ayu L Dokter
4 Rismawanto Juru Mudi
Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas ke Dinas Kab. Brebes pada tanggal 18 Februari
2018 dalam rangka Jaga Posko Kesehatan
Keterangan : Surat Perintah Tugas ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : 18 Februari 2018
Edi Purwanto, S.Kep

NIP. 19731115 199403 1 003
Telepon (0289) 5159184
Nomor : 900/ /3/2021

Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Kutamendala

2 Nama, NIP Pegawai yang di perintah : Hadyanto, SH
mengadakan Perjalanan Dinas : 19680609 199402 1 004
3 Jabatan, Pangkat, dan Golongan dari : Penata III/c
Pegawai yang diperintah Staff
4 Perjalanan Dinas yang di perintahkan
Dari : Puskesmas Kutamendala
Ke : DKK Brebes
Trasportasi menggunakan : Mobil
5 Perjalanan direncanakan : Selama 1 (satu) hari
dari tanggal : 15 Maret 2021
s/d tanggal : 15 Maret 2021
6 Maksud mengadakan perjalanan : Bon Obat
7 Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban : Anggaran BLUD
Pasal Anggaran : 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01
8 Keterangan
Pengikut : Dikeluarkan di : Kutamendala
1. Anggoro Aditra M.S, Farm.Apt Pada tanggal : 13 Maret 2021
2. ( …………… )
3. ( …………… ) An. Kepala Dinas Kesehatan
4. ( …………… ) Kabupaten Brebes
dr. Ida Rakhmawati

6. 0 NIP. 19731027 200801 2 008
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Tempat Berangkat Kembali

kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Puskesmas
Kutamendala 15/3/2021 15/3/2021
Hadyanto, SH Hadyanto, SH
19680609 199402 1 004 19680609 199402 1 004
II. DARI PEJABAT DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Tempat Datang Kembali

kedudukan
Pegawai yang
.........................
15 Maret 2021 15 Maret 2021
19790608 200501 2 019

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Tempat
kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai yang
UPTD Puskesmas Paguyangan

1/20/2017 1/20/2017
drg. ROZIKIN, SH drg. ROZIKIN, SH
NIP. 19641106 199312 1 003 NIP. 19641106 199312 1 003
II. DARI PEJABAT DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Tempat
kedudukan Datang Kembali
Pegawai yang
0 12/30/1899 1/20/2017
Weniarifia Purwani Weniarifia Purwani
NIP. 19790608 200501 2 019 NIP. 19790608 200501 2 019

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
1. N A M A : Hadyanto, SH
2. N I P : 19680609 199402 1 004
3. PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Penata III/c
4. J A B A T A N : Staff
5. MAKSUD PERJALANAN DINAS : Bon Obat
6. KENDARAAN YANG DIGUNAKAN DINAS/ UMUM : Mobil

7. TEMPAT BERANGKAT : Puskesmas Kutamendala
8. TEMPAT TUJUAN : DKK Brebes
9. a. LAMA PERJALANAN DINAS : 1 ( satu ) hari

b. TANGGAL BERANGKAT : 15 Maret 2021
c. TANGGAL KEMBALI : 15 Maret 2021
10. HASIL PERJALANAN DINAS : Bon Obat telah dilaksanakan
Kutamendala , 15 Maret 2021
Mengetahui Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

dr. Ida Rakhmawati Hadyanto, SH

NIP. 19731027 200801 2 008 19680609 199402 1 004
Pengikut :
1. Anggoro Aditra M.S, Farm.Apt

2. (...............................)
3. (...............................)
4. (...............................)
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
1. N A M A : drg. ROZIKIN, SH
2. N I P : 19641106 199312 1 003
3. PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Pembina Tk.I - IV/b
4. J A B A T A N : Kepala UPTD Pusk. Paguyangan
5. MAKSUD PERJALANAN DINAS : Kesiapsiagaan arus mudik dan balik Hari Raya Idul Fitri
Tahun 2017
6. KENDARAAN YANG DIGUNAKAN : Kendaraan Dinas

7. TEMPAT BERANGKAT : UPTD Puskesmas Paguyangan
8. TEMPAT TUJUAN : 0
9. a. LAMA PERJALANAN DINAS : Selama 1 (satu) hari
b. TANGGAL BERANGKAT : Friday, January 20, 2017
c. TANGGAL KEMBALI : Friday, January 20, 2017
10. HASIL PERJALANAN DINAS : Telah melaksanakan perjalanan dinas ke dengan
maksud untuk Kesiapsiagaan arus mudik dan balik
Hari Raya Idul Fitri Tahun 2017 pada tanggal 20
Januari 2017
Paguyangan, Friday, January 20, 2017
Mengetahui Yang melaksanakan Perjalanan Dinas
DKK Brebes drg. ROZIKIN, SH

NIP. 19790608 200501 2 019 19680609 199402 1 004
DINAS KESEHATAN
Model : A2
KANTOR / DINAS : UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN Lembar ke I/II/III/IV
TAHUN ANGGARAN : NO. ................ / BKU / 1.02.01.05 / / /2016
TANDA BUKTI PENGELUARAN Barang-barang tersebut telah

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran dibukukan ke Buku Persediaan /
UPTD Puskesmas Paguyangan Inventaris pada tanggal
Uang sejumlah : Rp. 600,000.00
(ENAM RATUS RIBU RUPIAH) ......................................................
Jumlah Kotor : Rp. .......................
Yaitu untuk keperluan : Membayar biaya perjalanan dinas ke pada tanggal Potongan : Rp. .......................
20 Januari 2017 dlm rangka Kesiapsiagaan arus mudik dan balik Hari Raya Idul Fitri Tahun 2017. Dibayarkan : Rp. .......................
Sebagaimana SPPD dan bukti terlampir. Perincian Potongan

Berguna buat pekerjaan/keperluan : Belanja barang dan jasa
Kegiatan Pelaksanaan BLUD pada Puskesmas. 1. PPH 1,5 % : Rp. .......................
Kode rekening : 2. : Rp. .......................
1.02.1.02.01.36.03. Brebes, Keterangan
5.2.2.26.01 Yang berhak menerima
pembayaran,
( terlampir )
Yang menerima barang/ Setuju dibayar Yang membayarkan Pejabat Pelaksana Teknis
memeriksa pekerjaan Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Kegiatan
tersebut di atas
.................................... drg. Rozikin, S.H Syafiudin dr.Anisah Amalia W

NIP. NIP. 19641106 199312 1 003 NIP. 19621220 198503 1 009 NIP. 19850415 201101 2 010
Rincian Biaya Perjalanan Dinas :
1. drg. ROZIKIN, SH = Rp 150,000 ( )
2. M. FADIL = Rp 150,000 ( )
3. M. FADIL = Rp 150,000 ( )
4. BBM = Rp 150,000
Rp 600,000
Telepon (0289) 5159184
SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /07/2019
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Nomor 441.2/6151/1.2
Tanggal 20 Juni 2019 Perihal Refresing Deteksi Dini Gangguan Kesehatan
Indra di Kabupaten / Kota
MENUGASKAN :
Kepada : NAMA : Khusnul Khotimah, Amk

NIP : -
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Perawat
Insatansi : Puskesmas
Demikan Surat Tugas ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab.
Pada tanggal : 02 Juli 2019
Ns. Edi Purwanto, S.Kep.M.Kes

NIP. 19731115 199403 1 003

SPT PERJALANAN DINAS Hadyanto 15 Maret

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPT PERJALANAN DINAS Hadyanto 15 Maret

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Nomor : 1 / 1.02.0.00.0.00.1.0004.001 /

2. Nama : Anggoro Aditra M.S, Farm.Apt

Untuk : Bon Obat

dr. Ida Rakhmawati

Jumlah liter : 19.73

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Nomor : 910/003.7.XII/DPA/1.02.01.05/2017

Kepada : Pegawai atas nama :

Kepala Puskesmas Kutamendala

Edi Purwanto, S.Kep

Nomor : 900/ /3/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Kutamendala

Dari : Puskesmas Kutamendala

Trasportasi menggunakan : Mobil

5 Perjalanan direncanakan : Selama 1 (satu) hari

dari tanggal : 15 Maret 2021

s/d tanggal : 15 Maret 2021

6 Maksud mengadakan perjalanan : Bon Obat

7 Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban : Anggaran BLUD

Pasal Anggaran : 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01

4. ( …………… ) Kabupaten Brebes

Kepala Puskesmas Kutamendala

dr. Ida Rakhmawati

Tempat Berangkat Kembali

II. DARI PEJABAT DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat Datang Kembali

19790608 200501 2 019

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH

UPTD Puskesmas Paguyangan

drg. ROZIKIN, SH drg. ROZIKIN, SH

NIP. 19641106 199312 1 003 NIP. 19641106 199312 1 003

II. DARI PEJABAT DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Weniarifia Purwani Weniarifia Purwani

NIP. 19790608 200501 2 019 NIP. 19790608 200501 2 019

6. KENDARAAN YANG DIGUNAKAN DINAS/ UMUM : Mobil

9. a. LAMA PERJALANAN DINAS : 1 ( satu ) hari

Kutamendala , 15 Maret 2021

Mengetahui Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

dr. Ida Rakhmawati Hadyanto, SH

1. Anggoro Aditra M.S, Farm.Apt

6. KENDARAAN YANG DIGUNAKAN : Kendaraan Dinas

Paguyangan, Friday, January 20, 2017

Mengetahui Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

DKK Brebes drg. ROZIKIN, SH

TANDA BUKTI PENGELUARAN Barang-barang tersebut telah

Sebagaimana SPPD dan bukti terlampir. Perincian Potongan

.................................... drg. Rozikin, S.H Syafiudin dr.Anisah Amalia W

Rincian Biaya Perjalanan Dinas :

1. drg. ROZIKIN, SH = Rp 150,000 ( )

Kepada : NAMA : Khusnul Khotimah, Amk

Kepala Puskesmas Kutamendala

Ns. Edi Purwanto, S.Kep.M.Kes

Anda mungkin juga menyukai