PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJUNG LOE
Alamat : Jl.Poros Bira Kel.Dannuang K ec.Ujung Loe

Lembar ke:
Kode No. :
Nomor : 227 /Pusk.U.Loe/SPPD/IV/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

2 Nama /NIP Pegawai yang diperintahkan Rahman Tahir SE, M.Kes /

19630515 198803 1 022

Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata TK / III.d

3 menurut PP No. 6 Tahun 1997
Jabatan / Instansi b. Kepala Puskesmas Ujung Loe

4 Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi tentang pengangkutan Sampah Medis

(B3) Puskesmas Ujung Loe

5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Empat

a. Puskesmas Ujung Loe

Tempat Berangkat
6
b. PT. Mitra Hijau Asia Makassar
Tempat Tujuan
Lamanya Perjalanan Dinas 2 ( Dua ) Hari
7 Tanggal berangkat a. 24 Maret 2017
Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru b. 25 Maret 2017
Pembebanan Anggaran a. DPA-APBD Puskesmas Ujung Loe
8
Instansi Mata Anggaran b. T.A 2017

9 Keterangan lain-lain

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Kab.Bulukumba
Pada Tanggal : 22 Maret 2017 .
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bulukumba

Dr. H. Abd. Gaffar, M.Epid

Nip. 195802 198603 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJUNGLOE
Alamat : Jl. Poros Bira No.39. Telp. 0413-2586216 Kec.Ujungloe Kab.Bulukumba

SURAT PERITAH TUGAS

No. / Pusk.U.Loe / ST / III /2017

Yang bertanda tangan diawah ini memberikan tugas kepada :

Nama : Rahman Tahir, SE, M.Kes
NIP : 19630515 198803 1 022
Pangkat / Gol. : Penata Tk I/ III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Ujung Loe

Maksud Perjalanan : Pertemuan Monev Program P2 TB Tingkat Kab. Bulukumba

Tempat Tujuan : Aula Pertemuan IBI Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba

Tanggal Perjalanan : 8 Maret 2017

Pembiayaan perjalanan dibebankan pada : Dana APBD dalam DPA Puskesmas Ujung Loe Tahun 2017

Demikian surat tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Ditetapkan di : Ujung Loe

Pada Tgl : 8 Maret 2017
Kepala Puskesmas Ujungloe

Rahman Tahir,SE,M.Kes
NIP. 19630515 198803 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dr Sutomo No.2 Telp (0413) 81080

SURAT PERITAH TUGAS

No. 401/07.04/1.1/ST/III/2017

Yang bertanda tangan diawah ini memberikan tugas kepada :

Nama : Rahman Tahir, SE, M.Kes
NIP : 19630515 198803 1 022
Pangkat / Gol. : Penata Tk I/ III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Ujung Loe

Maksud Perjalanan : Konsultasi tentang pengangkutan sampah medis (B3) Puskesmas Ujung Loe

pada PT Mitra Hijau Asri tentang Jasa pengangkutan sampah B3 di Makasassar

Tempat Tujuan : Kantor PT Mitra Hijau Asia di Makassar

Tanggal Perjalanan : 24 Maret 25 Maret 2017

Pembiayaan perjalanan dibebankan pada : Dana APBD dalam DPA Puskesmas Ujung Loe Tahun 2017

Demikian surat tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Ditetapkan di : Ujung Loe

Pada Tgl : 22 Maret 2017
An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bulukumba
Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. Wahyuni, AS,Mars

NIP. 19641121 199803 2 002
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Kepada Yth. : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

Dari : Rahman Tahir, SE.M.Kes
Hal : Laporan Perjalanan Dinas
Tanggal : 24 25 Maret 2017

I. DASAR
Sesuai surat dari kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba Nomor :
401/07.04/1.1/ST/III/2017 tertanggal 22 Maret 2017
II. TEMPAT TUJUAN
Kantor PT Mitra Hijau Asia Di Makassar
III. WAKTU PELAKSANAAN
Kegiatan ini dilaksanakan pada tanggal 24 25 Maret 2017
IV. HASIL KEGIATAN
1. Konsultasi system pengangkutan limbah medis (B3)
2. Peraturan / Izin pengangkutan limbah medis (B3) telah dimiliki perusahaan
tersebut.
3. Dilakukan MOU antara puskesmas dengan PT Mitra Hijau Asia atau dinas
Kesehatan
V. KESIMPULAN DAN SARAN
- Pelaksanaan MOU Menunggu keputusan dinas kesehatan
- Setiap puskesmas perlu menyiapkan TPA
Demikian beberapa hal yang dapat kami laporkan dari hasil perjalanan dinas yang telah
kami laksanakan.

Mengatahui Pelapor,
Kepala Puskesmas Ujung Loe

Rahman Tahir, SE., M.Kes Rahman Tahir, SE., M.Kes

NIP. 19630515 198803 1 022 NIP. 19630515 198803 1 022
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Kepada Yth. : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

Dari : Rahman Tahir, SE.M.Kes
Hal : Laporan Perjalanan Dinas
Tanggal : 8 Maret 2017

I. DASAR
Sesuai surat dari kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba Nomor :
164/Pusk.U.Loe./ST/III/2017 tertanggal 07 Maret 2017
II. TEMPAT TUJUAN
Ruang Pertemuan IBI Dinas Kesehatan Kab Bulukumba
III. WAKTU PELAKSANAAN
Kegiatan ini dilaksanakan pada tanggal 8 Maret 2017
IV. HASIL KEGIATAN
Monev program P2TB Dinkes Kabupaten Bulukumba
1. Pelaksanaan kampanye TB dalam rangka hari TB
2. Pencapaian program P2TB Tingkat Kabupaten Bulukumba
V. KESIMPULAN DAN SARAN
- Setiap puskesmas melaksanakan kampanye ketuk pintu program TB di
wilayah kerjanya.
- Memanagemen program TB diperbaiki/ ditingkatkan.
Demikian beberapa hal yang dapat kami laporkan dari hasil perjalanan dinas yang telah
kami laksanakan.

Mengatahui Pelapor,
Kepala Puskesmas Ujung Loe

Rahman Tahir, SE., M.Kes Rahman Tahir, SE., M.Kes

NIP. 19630515 198803 1 022 NIP. 19630515 198803 1 022
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Kepada Yth. : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

Dari : Rahman Tahir, SE.M.Kes
Hal : Laporan Perjalanan Dinas
Tanggal : 26 Januari 2017

I. DASAR
Sesuai surat dari kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba Nomor :
053/Pusk.U.Loe./ST/I/2017 tertanggal 26 Januari 2017
II. TEMPAT TUJUAN
Aula Bappeda Bulukumba
III. WAKTU PELAKSANAAN
Kegiatan ini dilaksanakan pada tanggal 26 Januari 2017
I. HASIL KEGIATAN
1. Monitoring dan evaluasi program dan kegiatan pembangunan triwulan IV
II. KESIMPULAN DAN SARAN
- Pencapaian/ Realiasasi program pembangunan ditingkat SKPD tidak tercapai
100%
- Realisasi program pembanguan ditingkat puskesmas tercapai 100%
Demikian beberapa hal yang dapat kami laporkan dari hasil perjalanan dinas yang telah
kami laksanakan.

Mengatahui Pelapor,
Kepala Puskesmas Ujung Loe

Rahman Tahir, SE., M.Kes Rahman Tahir, SE., M.Kes

NIP. 19630515 198803 1 022 NIP. 19630515 198803 1 022
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Kepada Yth. : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

Dari : Rahman Tahir, SE.M.Kes
Hal : Laporan Perjalanan Dinas
Tanggal : 6 April 2017

I. DASAR
Sesuai surat dari kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba Nomor :
/Pusk.U.Loe./ST/IV/2017 tertanggal 6 April 2017
II. TEMPAT TUJUAN
Ruang Pola Kantor Bupati Kabupaten Bulukumba
III. WAKTU PELAKSANAAN
Kegiatan ini dilaksanakan pada tanggal 6 April 2017
III. HASIL KEGIATAN
1. IPM ( Indikator AKI/ AKB )
2. Perda tentang keluarga sejahtera
3. Perbup tentang penyelamatan Ibu dan Anak
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
- Upaya progresif dan menaati prosedur
- Advokasi masyarakat miskin untuk memiliki kartu BPJS sebelum sakit
- Pro aktif berkoordinasi, Korbid, Kades, Camat
Demikian beberapa hal yang dapat kami laporkan dari hasil perjalanan dinas yang telah
kami laksanakan.

Mengatahui Pelapor,
Kepala Puskesmas Ujung Loe

Rahman Tahir, SE., M.Kes Rahman Tahir, SE., M.Kes

NIP. 19630515 198803 1 022 NIP. 19630515 198803 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJUNGLOE
Alamat : Jl. Poros Bira No.39. Telp. 0413-2586216 Kec.Ujungloe Kab.Bulukumba

SURAT PERITAH TUGAS

No. /Pusk.U.Loe/ST/IV/2017

Yang bertanda tangan diawah ini memberikan tugas kepada :

Nama : Rahman Tahir, SE, M.Kes
NIP : 19630515 198803 1 022
Pangkat / Gol. : Penata Tk I/ III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Ujung Loe

Maksud Perjalanan : Rapat tiga bulanan Pokja Percepatan AKI dan AKB Kabupaten Bulukumba

Tempat Tujuan : Ruang Pola Kantor Bupati

Tanggal Perjalanan : 6 April 2017

Pembiayaan perjalanan dibebankan pada : Dana APBD dalam DPA Puskesmas Ujung Loe Tahun 2017

Demikian surat tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Ditetapkan di : Ujung Loe

Pada Tgl : 6 Maret 2017
Kepala Puskesmas Ujungloe

Rahman Tahir,SE,M.Kes
NIP. 19630515 198803 1 022
 Lampiran IV
Peraturan Bupati Bulukumba
Nomor : 71 Tahun 2015
Tanggal : 30 Oktober 2015

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJUNG LOE
Alamat : Jl.Poros Bira Kel.Dannuang K ec.Ujung Loe Kab. Bulukumba

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahman Tahir, SE,M.Kes

Nip : 19630515 198803 1 022

Jabatan : Kepala Puskesmas Ujung Loe

Berdasarkan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) tanggal 6 April 2017, nomor
164/Pusk.U.Loe/ST/III/2017 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
No URAIAN JUMLAH (Rp)

1 Transport Bulukumba 16.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bulukumba, 6 April 2017

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Ujung Loe Yang Menerima

Rahman Tahir, SE,M.Kes Rahman Tahir, SE,M.Kes

Nip. 19630515 198803 1 022 Nip. 19630515 198803 1 022
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Kepada Yth. : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

Dari : Salmawati, Amd, Ak
Hal : Laporan Perjalanan Dinas
Tanggal : 21 Agustus 2017

I. DASAR
Sesuai surat dari kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba Nomor :
tertanggal Agustus 2017
II. TEMPAT TUJUAN
Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba
III. WAKTU PELAKSANAAN
Kegiatan ini dilaksanakan pada tanggal 21 Agustus 2017
IV. HASIL KEGIATAN
1. Kegiatan di Lokuskan kepada petugas malaria dan Laboratorium
2. Disepakati langkah-langkah kegiatan dalam rangka eliminasi Malaria
V. KESIMPULAN DAN SARAN
- Diperlukan koordinasi yang lebih maksimal antara pengelola malaria
Puskesmas dengan mengelola malaria di Kabupaten
- Harus konsisten dilaksanakan semua komitmen yang disepakati
Demikian beberapa hal yang dapat kami laporkan dari hasil perjalanan dinas yang telah
kami laksanakan.

Mengatahui Pelapor,
Kepala Puskesmas Ujung Loe

Rahman Tahir, SE., M.Kes Salmawati, Amd, Ak

NIP. 19630515 198803 1 022 NIP. 19661211 198803 2 015
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Kepada Yth. : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

Dari : Syafri, S.Kep
Hal : Laporan Perjalanan Dinas
Tanggal : 21 Agustus 2017

I. DASAR
Sesuai surat dari kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba Nomor :
tertanggal Agustus 2017
II. TEMPAT TUJUAN
Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba
III. WAKTU PELAKSANAAN
Kegiatan ini dilaksanakan pada tanggal 21 Agustus 2017
IV. HASIL KEGIATAN
1. Kegiatan di Lokuskan kepada petugas malaria dan Laboratorium
2. Disepakati langkah-langkah kegiatan dalam rangka eliminasi Malaria
V. KESIMPULAN DAN SARAN
- Diperlukan koordinasi yang lebih maksimal antara pengelola malaria
Puskesmas dengan mengelola malaria di Kabupaten
- Harus konsisten dilaksanakan semua komitmen yang disepakati
Demikian beberapa hal yang dapat kami laporkan dari hasil perjalanan dinas yang telah
kami laksanakan.

Mengatahui Pelapor,
Kepala Puskesmas Ujung Loe

Rahman Tahir, SE., M.Kes Syafri, S.Kep

NIP. 19630515 198803 1 022 NIP. 19800402 200604 1 013
 Lampiran IV
Peraturan Bupati Bulukumba
Nomor : 71 Tahun 2015
Tanggal : 30 Oktober 2015

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJUNG LOE
Alamat : Jl.Poros Bira Kel.Dannuang K ec.Ujung Loe Kab. Bulukumba

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syafri, S.Kep

Nip : 19800402 200604 1 013

Jabatan : Pengelola P2 TB/ Puskesmas Ujung Loe

Berdasarkan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) tanggal 21 Agustus 2017, nomor
463.a/Pusk.U.Loe/SPPD/VIII/2017 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
No URAIAN JUMLAH (Rp)

1 Transport Bulukumba 16.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bulukumba, 21 Agustus 2017

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Ujung Loe Yang Menerima

Rahman Tahir, SE,M.Kes Syafri, S.Kep

Nip. 19630515 198803 1 022 Nip. 19800402 200604 1 013
 Lampiran IV
Peraturan Bupati Bulukumba
Nomor : 71 Tahun 2015
Tanggal : 30 Oktober 2015

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJUNG LOE
Alamat : Jl.Poros Bira Kel.Dannuang K ec.Ujung Loe Kab. Bulukumba

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Salmawati, Amd.Ak

Nip : 19661211 198803 2 015

Jabatan : Kepala Puskesmas Ujung Loe

Berdasarkan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) tanggal 21 Agustus 2017, nomor
463.a/Pusk.U.Loe/SPPD/VIII/2017 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
No URAIAN JUMLAH (Rp)

1 Transport Bulukumba 16.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bulukumba, 21 Agustus 2017

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Ujung Loe Yang Menerima

Rahman Tahir, SE,M.Kes Salmawati, Amd, Ak

Nip. 19630515 198803 1 022 Nip. 19661211 198803 2 015
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 463.a/Pusk U.Loe/SPPD/VIII/2017

Tanggal : 21 Agustus 2017
JUMLAH
NO PERINCIAN BIAYA KETERANGAN
( Rp )
1 Uang harian Rp 55,000
2 Uang Transport Rp 16,000
JUMLAH Rp 71,000
Terbilang : Tujuh Puluh Satu Ribu Rupiah

Bulukumba,
Telah dibayar sejumlah : Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 71,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Arnidah Razak, SKM Salmawati, Amd, Ak

Nip. 19880614 201001 2 012 Nip. 19661211 198803 2 015

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah Rp 71,000

Yang Telah Dibayarkan sejumlah Rp 71,000

Sisa Kurang / Lebih Rp. 0

Kuasa Pengguna Anggaran

Rahman Tahir, SE, M.Kes

Nip. 19630515 198803 1 022
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 463.a/Pusk U.Loe/SPPD/VIII/2017

Tanggal : 21 Agustus 2017
JUMLAH
NO PERINCIAN BIAYA KETERANGAN
( Rp )
1 Uang harian Rp 55,000
2 Uang Transport Rp 16,000
JUMLAH Rp 71,000
Terbilang : Tujuh Puluh Satu Ribu Rupiah

Bulukumba,
Telah dibayar sejumlah : Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 71,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Arnidah Razak, SKM Syafri, S.Kep

Nip. 19880614 201001 2 012 Nip. 19800402 200604 1 013

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah Rp 71,000

Yang Telah Dibayarkan sejumlah Rp 71,000

Sisa Kurang / Lebih Rp. 0

Kuasa Pengguna Anggaran

Rahman Tahir, SE, M.Kes

Nip. 19630515 198803 1 022