PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPT PUSKESMAS SUKOMULYO
Jl. Kalimantan No. 104 GKB ,telp. 031 3954818 Gresik

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/26/437.52.8/2017

Dasar : Surat dari UPT Pelatihan Kesehatan Masyarakat Murnajati

Lawang Nomer : 072/3268/101.7/2016 tanggal 14 Desember
2016 perihal Pemanggilan Peserta Pelatihan Akrditasi
Fasilitas Kesehatan tingkat I (FKTP) dan Akreditasi
Puskesmas
Menugaskan kepada :
1. Nama : Arif Mujahidin ,SE
NIP. : 196604041987031008
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Ka.Sub Bagian TU
2. Nama : Enny Ruslikawati ,Sst
NIP. : 197302211992032005
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas
3. Nama : Deva Syaiful Hakim ,S.Farm Apt
NIP. : 198609122010011007
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Apoteker

Keperluan : Mengikuiti Pelatihan Akreditasi Puskesmas

Hari/Tanggal : Senin s/d Sabtu tgl. 13 sampai dengan 18 Pebruari 2017
Tempat : Bapelkes Murnajati Lawang

Demikian surat Perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab

Dikeluarkan di : Gresik
Pada Tanggal : 11 Pebruari 2017
Kepala UPT Puskesmas Sukomulyo

dr. Anik Luthfiyah, M.Ked Trop

NIP. 197701292005012005

dr. Anik Luthfiyah ,M.Ked.Trop

NIP.: 197701292005012005
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS SUKOMULYO
Jl. Kalimantan No. 104 GKB ,telp. 031 3954818 Gresik

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Pejabat Yang Berwenang Memberi
1 Kepala UPT Puskesmas Sukomulyo Manyar Gresik
Perintah
Nama/NIP Pegawai yang Deva Syaiful Hakim ,S Farm Apt
2
melaksanakan Perjalanan Dinas NIP.: 198609122010011007

3 a. Pangkat dan ruang gaji a. Penata Muda Tk I ,III-b

b. Jabatan/Instansi b. Apoteker
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.-

4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Akreditasi Puskesmas

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sukomulyo
b. Tempat tujuan b. Bapelkes Murnajati Lawang
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 (enam) hari
b. Tanggal Berangkat b. 13 Pebruari 2017
c. Tanggal Kembali c. 17 Pebruari 2017
8 Pengikut : NIP/Tanggal lahir Keterangan
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan lain lain -
Dikeluarkan di : Gresik
Pada tanggal : 11 Pebruari 2017

Kepala UPT Puskesmas

dr. Anik Luthfiyah Mked.Trop

NIP. 197701292005012005
 I Berangkat dari : Puskesmas Sukomulyo
(tempat kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kab.Gresik
Pada tgl : 13 Pebruari 2017

Kepala Puskesmas Sukomulyo

dr. Anik Luthfiyah, Mked.Trop

NIP.: 197701292005012005

II Tiba di : Bapelkes Murnajati Lawang Berangkat dari : Bapelkes Murnajati Lawang

Pada tanggal : 13 Pebruari 2017 Ke : Puskesmas Sukomulyo
Pada Tanggal : 18 Pebruari 2017
Kepala Kepala

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

IV Tiba di : Puskesmas Sukomulyo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada tanggal : 18 Pebruari 2017 semata mata untuk kepentingan jabatan alam
waktu yang sesingkat singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna anggaran

dr. Anik Luthfiyah ,Mked Trop dr. Anik Luthfiyah ,Mked Trop
NIP.:197701292005012005 NIP.:197701292005012005

VI Catatan lain lain

VII PPK yang menerbitkan SPD ,pegawai yang melakukan perjalanan dinas ,para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba ,serta Bendahara Pengeluaran beranggung
jawab berdasarkan Peraturan peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya