Nomor :

Tanggal :
DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3517461
Lembar ke :
Fax 3517463 Kode Pos 50131 Kotak Pos 026
Semarang Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Kuasa Pengguna Anggaran

1 Pejabat Pembuat Komitmen

Nama/ NIP pegawai yang melaksanakan Saefuzi. AMK

2
perjalanan dinas 19700415 199003 1 006
a. Pangkat dan golongan
a. Penata Tingkat I / III d
3 b. Jabatan/ Instansi b. Perawat Penyelia/Puskesmas Lumbir
c.
c. Tingkat biaya Perjalanan Dinas

Dalam rangka mengikuti Pelatihan Keluarga

4 Maksud perjalanan dinas
Sehat Angkatan 1

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan umum

Tempat berangkat Puskesmas Lumbir

6
Tempat tujuan Bapelkes Gombong

a. Lamanya perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari

7 b. Tanggal berangkat b. Minggu, 19 Maret 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *) c. Rabu, 22 Maret 2017

Pengikut : Nama Umur / tgl lahir Keterangan

1. Dede Handayani 7 November 1988 Bidan PTT
8 2. Yuniarti 9 November 1991 Bidan kontrak
3. Oktavia eka S. 17 Oktober 1991 Perawat Kontrak
4. Dhian Kunmartoyo 13 Januari 1991 Promkes Kontrak
Pembebanan anggaran
a. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah.
9 a. Instansi
b. Akun b. 524111.

10 Keterangan lain lain

* ) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Semarang

 Tanggal : 19 Maret 2017
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Rahmah Nur Hayati, SKM,M.Kes

NIP. 19680520 199203 2 005
Berangkat dari : Puskesmas Lumbir
(tempat kedudukan)
Ke : Bapelkes Gombong
Pada tanggal : 19 Maret 2017
a.n Kepala Puskesmas Lumbir
Kasubag TU

Tugiyanto,SE
NIP 19661210 198703 1 013

Tiba di : Bapelkes Gombong Berangkat dari : Puskesmas Lumbir

Pada tanggal : 19 Maret 2017 Ke : Bapelkes Gombong
Pada tanggal : 22 Maret 2017
Mengetahui :K

2 001
Tiba di : Bapelkes Gombong Berangkat dari : Puskesmas Lumbir
Pada tanggal : Ke : Bapelkes Gombong
Pada tanggal :

Tiba di : Bapelkes Gombong Berangkat dari : Puskesmas Lumbir

Pada tanggal : Ke : Bapelkes Gombong
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Tiba kembali : tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk
(tempat kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
Pada tanggal : singkatnya.
 a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
a.n Kepala Puskesmas Lumbir
Kasubag TU

Tugiyanto,SE Rahmah Nur Hayati, SKM,M.Kes

NIP 19661210 198703 1 013 NIP. 19680520 199203 2 005

Catatan lain lain.

PERHATIAN.
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan
keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya. 79).