I.

Puskesmas Jurang Mangu

(Tempat Kedudukan)
Ke : Jurangmangu Barat RT 03 RW 05

Pada Tanggal : 28 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Jurang Mangu

dr.M. Alwan Amiruddin Tamara

NIP. 19720226 200212 1 002
II. Tiba di : Berangkat dari :
Jurangmangu Barat RT 03 RW 05 Jurangmangu Barat RT 03 RW 05
Ke :
Pada Tanggal : 28 Januari 2022 Puskesmas Jurang Mangu
Pada Tanggal : 28 Januari 2022
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Jurang Mangu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 28 Januari 2022 di atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komite Pejabat Pembuat Komite

dr.M. Alwan Amiruddin Tamara dr.M. Alwan Amiruddin Tamara

NIP. 19720226 200212 1 002 NIP. 19720226 200212 1 002

VI. Catatan lain-lain
VII.  PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Rawa Buntu RT 02/01 Kel. Ciater Kec. Serpong, Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-29307891/29307989
Z
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
Nomor :

1. Pejabat Pembuat Komitmen : KEPALA BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

Thea Rakhmawati,AMG
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas :
19820217 201001 2009

3. a.       Pangkat dan golongan : Penata Muda/IIIa

b.      Jabatan / Instansi : Nutrisionis

UPT Puskesmas Jurang Mangu
c.       Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : _

Maksud perjalanan Pelacakan Balita Gizi Buruk

4. :

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda Dua

a.       Tempat Berangkat : Puskesmas Jurang Mangu

6.
b.      Tempat Tujuan : JMT RT 003/02

a.       Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari

7. b.      Tanggal Berangkat : 04 Mei 2017

c.       Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) : 04 Mei 2017

Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
8.
b. Akun : Peningkatan Gizi Bagi Bayi dan Balita ( DAK)

10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di : Tangerang Selatan

Tanggal : 04 Mei 2017

Pejabat Pembuat Komitmen

Iin Sofiawati, SKM. MA

NIP. 19641224 198403 2 003
 I. Berangkat dari : Puskesmas Jurang Mangu
(Tempat Kedudukan)
Ke : JMT RT 003/02

Pada Tanggal : 04 Mei 2017

KEPALA PUSKESMAS

Aisah, SKM
NIP. 19660920 198803 2 003

II. Tiba di : Berangkat dari :

JMT RT 003/02 JMT RT 003/02
Ke :
Pada Tanggal : 04 Mei 2017 Puskesmas Jurang Mangu
Pada Tanggal : 04 Mei 2017
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Jurang Mangu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 04 Mei 2017 di atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Iin Sofiawati, SKM. MA Iin Sofiawati, SKM. MA

NIP. 19641224 198403 2 003 NIP. 19641224 198403 2 003

VI. Catatan lain-lain
VII.  PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Puskesmas Jurang Mangu
(Tempat Kedudukan)
Ke : Aula Kelurahan Jurang Mangu Timur

Pada Tanggal : 28 FEBRUARI 2017

KEPALA PUSKESMAS

Aisah, SKM
NIP. 19660920 198803 2 003

II. Tiba di : Berangkat dari :

Aula Kelurahan Jurang Mangu Timur Aula Kelurahan Jurang Mangu Timur
Ke :
Pada Tanggal : 28 FEBRUARI 2017 Puskesmas Jurang Mangu
Pada Tanggal : 28 FEBRUARI 2017
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Jurang Mangu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 28 FEBRUARI 2017 di atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Iin Sofiawati, SKM. MA Iin Sofiawati, SKM. MA

NIP. 19641224 198403 2 003 NIP. 19641224 198403 2 003
VI. Catatan lain-lain
VII.  PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.