I. Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab.

Sumedang
(Tempat Kedudukan)
Ke : Rumah Sakit Umum Daerah
Sumedang
Pada Tanggal : 31 Januari 2023

II. Tiba di : Rumah Sakit Umum Daerah Berangkat dari : Rumah Sakit Umum Daerah
Sumedang Sumedang
Pada Tanggal : 31 Januari 2023 Ke : Dinas Kesehatan Kab. Sumedang
Kepala : Pada Tanggal : 31 Januari 2023
Kepala :

( ______________________ ) ( ______________________ )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ______________________ ) ( ______________________ )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Sumedang

Pada Tanggal : 31 Januari 2023

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

( dr Reny Kurniawati Anton )

NIP. 19690710 200212 2 002

VI. PERHATIAN

PA/KPA yang telah menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
JL Kutamaya No. 21 Telp.(0261) 202377 Fax. (0262) 204941Sumedang 45312
Email : dinaskesehatan76@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ /SPD/XII/2022

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

1. Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Bidang P2P Dinas Kesehatan Kab. Sumedang
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
2. Muhammad Rusli AT, MKM / 19730824 199303 1 004
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk.I / III d
b. Jabatan / Instansi b. Epidemiolog Kesehatan Ahli Pertama /
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

Melakukan Kegiatan Perjalanan Dinas Luar Daerah Dalam

4. Maksud Perjalanan Dinas
Ragka Pengiriman Spesimen Laboratorium (PCR)

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Roda 4 (empat)

6. a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
b. Tempat tujuan b. Laboratorium Kesehatan Provinsi Jawa Barat
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat b. 21 Desember 2022
c.
Tanggal harus kembali/tiba di c. 21 Desember 2022
tempat Baru
8. Pengikut :Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Akun b. 1.02.02.2.02.37 Pelaksanaan Kewaspadaan Dini dan
Respon Wabah

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 21 Desember 2022

Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr Reny Kurniawati Anton

NIP. 19690710 200212 2 002
Dr Reny Kurniawati Anton / 19690710 200212 2 002
Pembina / IV a
Kepala Bidang P2P

Muhammad Rusli AT, MKM / 19730824 199303 1 004

Penata Tk.I / III d
Pengelola Program Surveilans
Epidemiolog Kesehatan Ahli Pertama

Acep Maulana

Imas Julaeha, SKM

Staf Seksi Surveilans dan Imunisasi

Afip Permana, SKM.,M.Epid / 19800531 200003 1 003

Kepala Seksi Surveilans dan Imunisasi
Penata Tk.I / III d

Riyad Fauji, SKM / 19870119 201903 1 004

Penata Muda / III a
Petugas Surveilans

Dr Aep Dadang Hamdani, MM.Kes / 19670121 199003 2 004

Pembina / IV a
Kepala Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Yayat Rohayati, SKM / 19711208 199403 2 002

Penata Tk.I / III d
Petugas Labkesda

Hj. Atik Nurhayati, SKM / 19670121 199003 2 004

Penata Tk.I / III d
Kepala Sub Bagian Keuangan

Hj. Susi Gantini, S.Si / 19760821 200501 2 006

Kepala UPTD Labkesda
Penata Tk.I / III d

Rama Septyanto, SKM

Ulya Zahrah, SKM

Yusuf Harja Wiguna, ST / -

Dedi Sudrajat / 19640318 198603 1 008

Penata Muda Tk.I/ III b

Nuhla Nuhbah Hamzah, SKM / 19961206 202203 2 009

Penata Muda / III a