Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP INDRALOKA JAYA
Jl. Lintas Timur Tiyuh Indraloka Jaya
Kabupaten Tulang Bawang Barat, Indraloka Jaya 34788
Email :puskesidj2017@gmail.com No.HP/Whatsapp: 082280617774

SURAT TUGAS
Nomor : 800.1.11.1/ /II.02.16/TUBABA/2024

Dasar : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2022 Tentang


Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023 (DASAR BSA DARI
UNDANGAN TIDAK HARUS PERMENKES/)

MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama :
NIP. :
Pangkat /Gol :
Jabatan :
2. Nama :
NIP. :
Pangkat /Gol :
Jabatan :

Untuk : 1. Menjadi/mengikuti/menghadiri sesuai kegiatan.................


2. Surat perintah ini berlaku pada tanggal…………;
3. Melaporkan hasil Kegiatan kepada Kepala UPTD
Puskesmas Non Rawat Inap Indraloka Jaya.
4. Segala biaya yang timbul akibat terbitnya surat perintah ini
dibebankan pada anggaran UPTD Puskesmas Non Rawat
Inap Indraloka Jaya.

Indraloka Jaya, Januari 2024


KEPALA UPTD PUSKESMAS NON RAWAT
INAP INDRALOKA JAYA,

DANU WIBOWO, Amd.Kep


Penata Muda Tingkat I
NIP. 19810626 200312 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP INDRALOKA JAYA
Jl. Lintas Timur Tiyuh Indraloka Jaya
Kabupaten Tulang Bawang Barat, Indraloka Jaya 34788
Email :puskesidj2017@gmail.com No.HP/Whatsapp: 082280617774

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : …../…/II.02.16/TUBABA/2024

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran DANU WIBOWO, Amd.Kep


2. Nama / NIP Pegawai yang RIANIKA RUSITA WATI, A.Md.Keb
melaksanakan perjalanan dinas NIP. 19860922 201705 2 002
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tk I/ II d
b. Jabatan / Instansi b. Kepala Bagian Tata Usaha
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Dalam Daerah
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan ................................

5. Alat angkutan yang dipergunakan Darat


6. a. Tempat berangkat a. Indraloka Jaya
b. Tempat Tujuan b. ......................
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 11 Januari 2024
c. Tanggal harus kembali/ c. 11 Januari 2024
tiba di tempat baru*)
8. Pengikut : Nama Pangkat Jabatan
1.

2.

9. Pembebanan Anggaran:
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Non Rawat Inap
Indraloka Jaya
b. Nomor DPA b. …
c. Nomor Rekening c. …
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Indraloka Jaya


Tanggal Januari 2024
Kuasa Pengguna Anggaran

DANU WIBOWO, Amd.Kep


Penata Muda Tingkat I/III b
NIP. 19810626 200312 1 002
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas NRI
(Tempat Kedudukan) Indraloka Jaya
Ke : Dinas Kesehatan
Pada Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas NRI Indraloka Jaya

DANU WIBOWO, Amd.Kep


Penata Muda Tingkat I
NIP.19810626 200312 1 002

II. Berangkat dari : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan ngkat
(Tempat Kedudukan) (Tempat Kedudukan)
Ke : UPTD Puskesmas NRI Ke : UPTD Puskesmas NRI
Indraloka Jaya Indraloka Jaya
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

( ) ( )

III. Berangkat dari : Berangkat dari :


(Tempat Kedudukan) (Tempat Kedudukan)
Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Kepala

( ) ( )

IV. Berangkat dari : Berangkat dari :


(Tempat Kedudukan) (Tempat Kedudukan)
Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Kepala

( ) ( )

V. Berangkat dari : Dinas Kesehatan Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa


(Tempat Kedudukan) perjalanan dinas tersebut diatas benar dilakukan
Ke : UPTD Puskesmas NRI atas perintahnya dan semata-mata untuk
Indraloka Jaya kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : singkatnya
Kepala UPTD Puskesmas NRI Indraloka Jaya

DANU WIBOWO, Amd.Kep


Penata Muda Tingkat I
NIP19810626 200312 1 002
VI. Catatan lain-lain
VII. Perhatian:
Pejabat Kuasa Penggunaan Anggaran yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan daerah, apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.

Kuasa Pengguna Anggaran,

DANU WIBOWO, Amd.Kep


Penata Muda Tingkat I
NIP 19810626 200312 1 002

Anda mungkin juga menyukai