SPJ Translok Nakes - RKD Bio

KOP SURAT INSTANSI
SURAT - TUGAS
Nomor :
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Untuk kepentingan dinas menugaskan/memerintahkan kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Tenaga Kesehatan
Untuk Melaksanakan tugas : Sebagai Tenaga Kesehatan dalam kegiatan Pengumpulan Data
Penelitian Hasil Riset Biomedis pada Riset Kesehatan Nasional Tahun
2018
Dari : Kedudukan asal

Ke : Tempat Tujuan [1]
Selama : ........ Hari , dari tgl. ....... s/d tgl. ...............
Dibebankan pada biaya/anggaran :

DIPA Puslitbang Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan TA. 2018
Dan melaporkan hasil pelaksanaan tugas tersebut selambat-lambatnya dalam waktu 5 (lima) hari
setelah kembali ditempat.
DIKELUARKAN DI :
PADA TANGGAL :
Kepala <<<--- Dinkes Kab/Kota
<< PKM/RT/RW BS
Untuk YG 1 BS
( )
NIP.
KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara No. 23 Jakarta 10560 Kotak Pos 1226 SPD di PRINT OUT MENGGUNAKAN KERTAS F4
Telepon: (021) 42881745 Faksimile: (021) 42881754
E-mail: ppid-pusat1@litbang.depkes.go.id Website :www.pusat1.litbang.depkes.go.id
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
= SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) =
(1) Pejabat Pembuat Komitmen Aris Hadi Indiarto, SKM.M.Sc
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan

perjalanan dinas
(3) a. Pangkat dan golongan a.

b. Jabatan/Instansi b. Tenaga Kesehatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
Pengumpulan Data Riset Kesehatan Dasar TA 2018

(4) Maksud Perjalanan Dinas
Kendaraan Umum
(5) Alat angkutan yang dipergunakan
(6) a. Tempat berangkat a.

b. Tempat tujuan b.
(7) a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c.
baru *)
(8) Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. …………………………...…..……
2. …………………………...…..……
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……
(9) Pembebanan Anggaran

a.
DIPA Pusat Penelitian dan Pengembangan Biomedis dan Teknologi Dasar
a. Instansi Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
(10) Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen,
Aris Hadi Indiarto, SKM, M.Sc

NIP. 197602031998031002
I. Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Dinas Kab Pasuruan
Ke : BS 1
Pada tanggal : Monday, April 16, 2018
Kepala : PJO Kabupaten Pasuruan
Nama, Jabatan
Stempel , TTD
Mashudi Mansur, S.Kep.Ns

Nip. 19720713 199703 1010
II. Tiba di : BS 1 Berangkat dari : BS 1

Pada tanggal : Monday, April 16, 2018 Ke : BS2
Kepala : Puskesmas Sumberpitu Pada tanggal : Monday, April 16, 2018
Kepala : Puskesmas Sumberpitu
dr. Wayan Suarka

Nip : 19770528 200801 1 006 dr. Wayan Suarka
dr. Wayan Suarka
Nip : 19770528 200801 1 006
III. Tiba di : BS2 Berangkat dari : BS2

Ke
Pada tanggal : : BS 3
Pada tanggal
Kepala : PKM/ RT / RW BS2 :
Nama, Jabatan Kepala : PKM/ RT / RW BS2
Cap, Stempel , TTD Nama, Jabatan
Cap, Stempel , TTD
( ) ( )
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Ke
Pada tanggal : :
Pada tanggal
Kepala : :
Kepala :
( ) ( )
V. Tiba di : Berangkat dari :

Ke
Pada tanggal : :
Pada tanggal
Kepala : :
Kepala :
( ) ( )
VI. Tiba di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
(Tempat Kedudukan) :
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,
Aris Hadi Indiarto, SKM, M.Sc Aris Hadi Indiarto, SKM, M.Sc
NIP. 197602031998031002 NIP. 197602031998031002
VII. CATATAN LAIN-LAIN
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba,
serta bendaharapengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Jauharotul Umda

perjalanan dinas
(3) a. Pangkat dan golongan a. -


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Nguling

b. Tempat tujuan b. Kapasan
(7) a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 hari

b. Tanggal berangkat b. 13, 14, 15, 16 april 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 13, 14, 15, 16 april 2018
baru *)
1. Ifin Maulidiyah, Amd.Keb 18 Desember 1983 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Jadi, Amd.Kes 12 Juni 1973 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

a. Instansi a.
Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002
Jl. Percetakan Negara No. 23 Jakarta 10560 Kotak Pos 1226

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Jauharotul Umda

perjalanan dinas


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Nguling

b. Tempat tujuan b. Sedarum

b. Tanggal berangkat b. 9,10,11,12 april 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 9,10,11,12 april 2018
baru *)
1. Ifin Maulidiyah, Amd.Keb 18 Desember 1983 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Jadi, Amd.Kes 12 Juni 1973 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

a.
a. Instansi Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Inayati

perjalanan dinas
(3) a. Pangkat dan golongan a. Penata Tk. I / III d


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Lekok

b. Tempat tujuan b. Gejug Jati

b. Tanggal berangkat b. 29,30 april, 1, 2 mei 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 29,30 april, 1, 2 mei 2018
baru *)
1. Fatmawati 23 Pebruari 1980 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Heny Riana, Amd Ak 9 Mei 1978 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

a. Instansi a. DIPA Pusat Penelitian dan Pengembangan Biomedis dan Teknologi Dasar
Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

perjalanan dinas


Kendaraan Umum

b. Tempat tujuan b. Pasinan [2]

b. Tanggal berangkat b. 16, 17, 18, 19 april 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 16, 17, 18, 19 april 2018
baru *)

3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :


perjalanan dinas


Kendaraan Umum

b. Tempat tujuan b. Pasinan [3]

baru *)

3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Uni Ramadhani

perjalanan dinas
(3) a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda Tk. I / III b


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Winongan

b. Tempat tujuan b. Prodo [4]

baru *)
1. Viyanti Agustinaningsih, Amd. Kep 25 Agustus 1981 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Heni Endrastuti 19 Maret 1975 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

perjalanan dinas

(4) Maksud Perjalanan Dinas Pengumpulan Data Riset Kesehatan Dasar TA 2018
(5) Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

b. Tempat tujuan b. Menyarik [5]

b. Tanggal berangkat b. 29,30 april, 1,2 Mei 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 29,30 april, 1,2 Mei 2018
baru *)

3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :


perjalanan dinas


Kendaraan Umum

b. Tempat tujuan b. Kedungrejo [6]

baru *)

3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Siti Cholifah

perjalanan dinas
(3) a. Pangkat dan golongan a. Penata / III c


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Ngempit

b. Tempat tujuan b. Klampis rejo [7]

baru *)
1. Siswanto, Amd. Kep 8 April 1979 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Dianusvita Nunuk W, Amd. Ak 27 Oktober 1976 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Siti Cholifah

perjalanan dinas
(3) a. Pangkat dan golongan a. Penata / III c

(4) Maksud Perjalanan Dinas Pengumpulan Data Riset Kesehatan Dasar TA 2018
(5) Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Ngempit

b. Tempat tujuan b. Dhompo [8]

b. Tanggal berangkat b. 30 april, 1,2,3 Mei 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 30 april, 1,2,3 Mei 2018
baru *)
1. Siswanto, Amd. Kep 8 April 1979 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Dianusvita Nunuk W, Amd. Ak 27 Oktober 1976 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Inkhud Muawanah

perjalanan dinas
(3) a. Pangkat dan golongan a. Penata Tk. I/ III d


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rembang

b. Tempat tujuan b. Kedung Banteng [9]

baru *)
1. Makruf, Amd. Kep 17 Desember 1978 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Damawatul Khoiriyah 27 Juni 1975 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Noer Izza Kusumawardani
perjalanan dinas
(3) a. Pangkat dan golongan a. Pembina Muda/ IV a


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Beji

b. Tempat tujuan b. Gunung Sari [10]

baru *)
1. Yayuk Winarti 16 Nopember 1967 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Moch. Anang Fachrudin 5 Juli 1977 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Nur Setyowati

perjalanan dinas
(3) a. Pangkat dan golongan a. Pembina Muda/ IV a


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gempol

b. Tempat tujuan b. Winong [11]

b. Tanggal berangkat b. 29,30 april, 1,2 mei 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 29,30 april, 1,2 mei 2018
baru *)
1. Arief Sulistiyo, Amd. Kep 14 April 1978 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Ratih Nuraini, Amd.Kep 31 Desember 1975 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Hanif Wandari

perjalanan dinas
(3) a. Pangkat dan golongan a. Penata / III C


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sukorejo

b. Tempat tujuan b. Kalirejo [12]

baru *)
1. Siti Ulfah Damayanti, Amd Keb 5 Desember 1978 Tenaga Kesehatan Puskesmas
2. Nurul Efendi, Amd. Med 5 Januari1977 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Novi Wiria Pridayanti
perjalanan dinas


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas bulukandang

b. Tempat tujuan b. Bulukandang [13]

baru *)
1. Kasio 6 Agustus 1968 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Rochmah, Amd.Ak 4 Agustus 1976 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Novi Wiria Pridayanti
perjalanan dinas


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas bulukandang

b. Tempat tujuan b. Dayurejo [14]

baru *)
1. Kasio 6 Agustus 1968 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Rochmah, Amd.Ak 4 Agustus 1976 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Siti Faiqoh

perjalanan dinas


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Wonorejo

b. Tempat tujuan b. Karangjati Anyar [15]

b. Tanggal berangkat b. 30 april, 1,2,3 Mei 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 30 april, 1,2,3 Mei 2018
baru *)
1. Rini Erna Suciati 6 Juli 1983 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Syamsiah Mufti F 8 Juli 1982 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Siti Faiqoh

perjalanan dinas


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Wonorejo

b. Tempat tujuan b. Karangasem [16]

baru *)
1. Rini Erna Suciati 6 Juli 1983 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Syamsiah Mufti F 8 Juli 1982 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Halifah Wijaksari Akbaryanti
perjalanan dinas


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kejayan

b. Tempat tujuan b. Tanggulangin [17]

baru *)
1. Lita Nuariyanti 18 januari 1986 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Esti Mumpuni 10 Desember 1972 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Fittri Fidyana
perjalanan dinas


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pasrepan

b. Tempat tujuan b. Pohgedang [18]

baru *)
1. Ida Sulistyowati, S.Kep Ns 3 januari 1968 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Istib Roah, A.Md.AK 30 Mei 1985 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Sofiana Indrayanti
perjalanan dinas


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sumberpitu

b. Tempat tujuan b. Ngembal [19]

baru *)
1. Fasinta Agustina Amd.Keb 20 Agustus 1987 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Rini Widayati 23 September 1980 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Khumaidi
perjalanan dinas


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Nongkojajar

b. Tempat tujuan b. Tlogosari [20]

baru *)
1. Samsul Alam 1 Oktober 1965 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Rini Widayati 23 September 1980 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Nuning Nur Isnaini
perjalanan dinas


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Tosari

b. Tempat tujuan b. Podokoyo [21]

baru *)
1. Murtini 3 April 1969 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Nur Anita Latif Amd.Ak 28 Nopember 1985 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Ni Made Sri Widiawaty
perjalanan dinas


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Lumbang

b. Tempat tujuan b. Kronto [22]

baru *)
1. Bayu Prasetyo 5 Mei 1985 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Amik Eka Yuli 7 Juli1985 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Ni Made Sri Widiawaty
perjalanan dinas


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Lumbang

b. Tempat tujuan b. Panditan [23]

baru *)
1. Bayu Prasetyo 5 Mei 1985 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Amik Eka Yuli 7 Juli1985 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Irma Yullia Sari
perjalanan dinas


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Purwosari

b. Tempat tujuan b. Kertosari [24]

baru *)
1. Sri Winarsih 14 Desember 1967 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Etin Setyowati 16 Januari 2081 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Diah Agsari K
perjalanan dinas


Kendaraan Umum
(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sebani

b. Tempat tujuan b. Wedoro [25]

baru *)
1. Nining Prihastuti 29 Oktober 1982 Tenaga Kesehatan Puskesmas

2. Fitri Andriani, Amd, Ak 26 Oktober 1974 Tenaga Kesehatan Puskesmas
3. …………………………...…..……
4. …………………………...…..……
5. …………………………...…..……

Kesehatan 2018
b. Akun b. 524113
Dikeluarkan di :
Tanggal :

NIP. 197602031998031002
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
PUSLITBANG BIOMEDIS DAN TEKNOLOGI DASAR KESEHATAN

Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 23 TELP. (021) 42881745, Fax (021) 42881754
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran Surat Tugas No : #ERROR!

Tanggal : #ERROR! 15000
No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Uang Harian > 8 Jam - 1,290,000- - 1,940,000-

1 [26] hr x ( 170,000) (Rp 170,000) - 650,000-
- 1,140,000-
-3,080,000-
2 Tranport Pengeluaran Riil 1540000
1 Tr x ( 150,000) (Rp 150,000) -1,540,000-
2 hr x ( 300,000)
JUMLAH (Rp 320,000)
Terbilang : #NAME?
Kab. Pasuruan, 2018

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
(Rp 320,000) (Rp 320,000)
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
45000
Risma Sinurat NAMA

NIP. 196401051984032001 NIP
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : (Rp 320,000)

Yang telah dibayar semula : (Rp 320,000)
Sisa kurang/lebih : (Rp -)
Pejabat Pembuat Komitmen

NIP 197602031998031002
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN BIOMEDIS DAN TEKNOLOGI DASAR KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 23 TELP. 021-42881758 JAKARTA PUSAT 10560
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Siti Faiqoh

NIP : 19760413 200604 2 016
Jabatan : Tenaga Kesehatan BS 4 ( Desa Karang asem)
Berdasarkan Surat Tugas (ST)

Nomor : 094/758.1/424.072/2018
Tanggal : 3 April 2018
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
Jumlah
No. Uraian
RP
1 Transport Lokal Kabupaten Pasuruan PP

Dari Dinas Kab. Pasuruan Ke BS 4 Ds. Karang asem (9 April 2018) (Rp 150,000)
Jumlah (Rp 150,000)
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kab. Pasuruan, 9 April 2018

Mengetahui/Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,
Aris Hadi Indiarto, SKM, MSc dr. Siti Faiqoh

NIP. 197602031998031002 NIP. 19760413 200604 2 016
Nama : Rini Erna Suciati

NIP : 19830706 201406 2 003

Nomor : 094/758.1/424.072/2018
Jumlah
No. Uraian
RP

Jumlah (Rp 150,000)
mestinya.

Aris Hadi Indiarto, SKM, MSc Rini Erna Suciati

NIP. 197602031998031002 NIP. 19830706 201406 2 003
Nama : Syamsiah Mufti F

NIP : 19820708 200604 2 022

Nomor : 094/758.1/424.072/2018
Jumlah
No. Uraian
RP

Jumlah (Rp 150,000)
mestinya.

Aris Hadi Indiarto, SKM, MSc Syamsiah Mufti F

NIP. 197602031998031002 NIP. 19820708 200604 2 022
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I. TA : 2018
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN NOMOR BUKTI : …………………….
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN MATA ANGGARAN : 52413
BIOMEDIS DAN TEKNOLOGI DASAR KESEHATAN
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Puslitbang Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan
Jumlah uang : (Rp 320,000)

Terbilang : #NAME?
Untuk pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam kota Berupa transport dan uang harian lebih dari 8 Jam, dari...................
ke................ Kab................ Pada tanggal..............
Berdasarkan ST No. : 094/758.1/424.072/2018 << --- Disesuaikan
Tanggal ST : 3 April 2018
Maksud perjalanan dinas : Dalam rangka Penelitian dan Pengembangan Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan berupa
kegiatan Pengumpulan Data Penelitian Hasil Riset Biomedis pada Riset Kesehatan Nasional Tahun
2018 sesuai surat tugas terlampir.

Yang Menerima,
NAMA <<--- NAMA DAN NIP

NIP.
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenan,

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar Tgl September 2015
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu
Aris Hadi Indiarto, SKM, MSc Risma Sinurat

NIP. 197602031998031002 NIP. 196401051984032001
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nama/ NIP : #ERROR!

Jabatan : Tenaga Kesehatan
Satuan Kerja / Puslit : #REF!
Tujuan Perjalanan : Melaksanakan Pengumpulan Data Riset Kesehatan Dasar TA 2018
Tempat Yang Dituju :
Lamanya : hari
SPD Nomor / tanggal : #ERROR! Tgl.
ST Nomor / Tanggal : Tgl.
No Uraian Kegiatan Ringkasan/Hasil Pejabat dan Tempat yang

Dikunjungi
Stempel
CAP+ TTD BS1
PJ O Provinsi
NIP.
Jabatan
CAP+ TTD BS2
Tanggal,
Pelaksana SPD
Omar Respati
Fri Handayani
Nama Pelaksana Kegiatan
NIP
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Raci Km. 15 Bangil Pasuruan Jawa Timur 67153
Telepon (0343) 748909, Fax (0343) 747919 email : dinkes@dinkes.pasuruankab.go.id
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

Nama : dr. Agung Basuki, M.Kes
NIP : 19600504 198902 1 002
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IV C
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pasuruan
1 Nama : dr. Jauharotul Umda

NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Nguling
2 Nama : Ifin Maulidiyah, Amd.Keb

NIP : 19831218 201704 2006
Pangkat/Golongan : Pengatur / II c
3 Nama : Jadi, Amd.Kes

NIP : 19730612 199603 1 001
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Untuk Melaksanakan tugas : Sebagai Tenaga Kesehatan dalam kegiatan

Pengumpulan Data Penelitian Hasil Riset Biomedis
pada Riset Kesehatan Nasional Tahun 2018
Dari : Puskesmas Nguling

Ke : Sedarum [27]
Selama : 4 Hari , dari tgl. 9 s/d tgl. 12 April 2018
Dibebankan pada biaya/anggaran : DIPA Puslitbang Biomedis dan Teknologi Dasar

Kesehatan TA. 2018
DIKELUARKAN DI : Pasuruan
PADA TANGGAL : 3 April 2018
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pasuruan
…………………………….. dr. Agung Basuki, M.Kes

NIP. 196005041989021002

DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Jauharotul Umda

NIP : -
2 Nama : Ifin Maulidiyah, Amd.Keb

NIP : 19831218 201704 2006
3 Nama : Jadi, Amd.Kes

NIP : 19730612 199603 1 001

Sebagai Tenaga Kesehatan dalam kegiatan
Dari : Puskesmas Nguling

Ke : Kapasan [28]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002
DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Inayati

NIP : 19681110 200701 2 023
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Lekok
2 Nama : Fatmawati
NIP : 19800223 200701 2 006
3 Nama : Heny Riana, Amd Ak

NIP : 19780509 200604 2 016
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I / III b

Dari : Puskesmas Lekok

Ke : Gejug Jati [29]
Selama : 4 Hari , dari tgl. 29 April s/d tgl. 2 Mei 2018

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002

DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002

NIP : 19681110 200701 2 023
2 Nama : Fatmawati
NIP : 19800223 200701 2 006

NIP : 19780509 200604 2 016

Ke : Pasinan [30]
Selama : 4 Hari , dari tgl. 16 April s/d tgl. 19 April 2018

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002

DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002

NIP : 19681110 200701 2 023
2 Nama : Fatmawati
NIP : 19800223 200701 2 006

NIP : 19780509 200604 2 016

Ke : Pasinan [31]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002
DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Uni Ramadhani

NIP : 19850720 201502 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Winongan
2 Nama : Viyanti Agustinaningsih, Amd. Kep

NIP : 19810825 201403 2002
3 Nama : Heny Endrastuti

NIP : 19750319 199703 2 005

Dari : Puskesmas Winongan
Ke : Prodo [32]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002

DINAS KESEHATAN
Telepon (0343) 748909, Fax (0343) 747919 email : dinkes@dinkes.pasuruankab.go.id `
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002

NIP : 19850720 201502 2 001

NIP : 19810825 201403 2002
3 Nama : Heny Endrastuti

NIP : 19750319 199703 2 005


Ke : Menyarik [33]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan
NIP. 196005041989021002

DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002

NIP : 19850720 201502 2 001

NIP : 19810825 201403 2002
3 Nama : Heni Endrastuti

NIP : 19750319 199703 2 005


Ke : Kedungrejo [34]

Kesehatan TA. 2018
Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002
DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Siti Cholifah

NIP : 19770703 200604 2 023
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Ngempit
2 Nama : Siswanto, Amd. Kep

NIP : 19790408 201406 1 001
3 Nama : Dianusvita Nunuk W, Amd. Ak

NIP : 19761027 201406 2 003

Dari : Puskesmas Ngempit
Ke : Klampis Rejo [35]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002
DINAS KESEHATAN
Telepon (0343) 748909, Fax (0343) 747919 email : dinkes@dinkes.pasuruankab.go.id `
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Siti Cholifah

NIP : 19770703 200604 2 023
2 Nama : Siswanto, Amd. Kep

NIP : 19790408 201406 1 001
3 Nama : Dianusvita Nunuk W, Amd. Ak

NIP : 19761027 201406 2 003

Dari : Puskesmas Ngempit

Ke : Dhompo [36]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan
NIP. 196005041989021002
DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Inkhud Muawanah

NIP : 19730324 200604 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I/ III d
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Rembang
2 Nama : Makruf, Amd. Kep

NIP : 19781217 200501 1 009
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I / II d
3 Nama : Damawatul Khoiriyah

NIP : 19850627 201001 2 012
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a

Dari : Puskesmas Rembang
Ke : Kedung Banteng [37]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002
DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Noer Izza Kusumawardani

NIP : 19730712 200212 2 008
Pangkat/Golongan : Pembina Muda/ IV a
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Beji
2 Nama : Yayuk Winarti

NIP : 19671116 198812 2 001
3 Nama : Moch. Anang Fachrudin

NIP : 19770705 199903 1 004

Dari : Puskesmas Beji
Ke : Gunung Sari [38]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002
DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Nur Setyowati

NIP : 19680627 200212 2 002
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IV a
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Gempol
2 Nama : Arief Sulistiyo, Amd. Kep

NIP : 19780414 200604 2 017
3 Nama : Ratih Nuraini, Amd.Kep

NIP : 19851231 200902 2 009

Dari : Puskesmas Gempol
Ke : Winong [39]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002
DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Hanif Wandari

NIP : 19830217 201001 1001
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Sukorejo
2 Nama : Siti Ulfah Damayanti, Amd Keb

NIP : 19781205 200604 2 021
3 Nama : Nurul Efendi, Amd. Med

NIP : 19770105 200501 1 007

Dari : Puskesmas Sukorejo
Ke : Kalirejo [40]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002
DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Novi Wiria Pridayanti

NIP : 19781106 201001 2 003
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Bulukandang
2 Nama : Kasio
NIP : 19680806 199303 1 013
3 Nama : Rochmah, Amd.Ak

NIP : 19760804 201101 2 004

Dari : Puskesmas Bulukandang
Ke : Dayurejo [41]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002

DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Novi Wiria Pridayanti

NIP : 19781106 201001 2 003
2 Nama : Kasio
NIP : 19680806 199303 1 013
3 Nama : Rochmah, Amd.Ak

NIP : 19760804 201101 2 004
Dari : Puskesmas Bulukandang
Ke : Bulukandang [42]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002
DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Siti Faiqoh

NIP : 19760413 200604 2 016
Pangkat/Golongan : Penata Tk I / III d
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Wonorejo
2 Nama : Rini Erna Suciati

NIP : 19830706 201406 2 003
Pangkat/Golongan : Pengatur / II a
3 Nama : Syamsiah Mufti F

NIP : 19820708 200604 2 022
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III b

Dari : Puskesmas Wonorejo
Ke : Karangjati Anyar [43]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002

DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Siti Faiqoh

NIP : 19760413 200604 2 016
2 Nama : Rini Erna Suciati

NIP : 19830706 201406 2 003
Pangkat/Golongan : Pengatur / II a
3 Nama : Syamsiah Mufti F

NIP : 19820708 200604 2 022

Dari : Puskesmas Wonorejo

Ke : Karang Asem [44]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002
DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Halifah Wijaksari Akbaryanti

NIP : 19750608 201001 2 002
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Kejayan
2 Nama : Lita Nuariyanti

NIP : 198601182017042005
3 Nama : Esti Mumpuni

NIP : 19721210 199503 2 001

Dari : Puskesmas Kejayan
Ke : Tanggulangin [45]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002
DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Fittri Fidyana

NIP : 198201122014122002
Pangkat/Golongan : Penata Tk I / III b
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Pasrepan
2 Nama : Ida Sulistyowati, S.Kep Ns

NIP : 196801031989012004
Pangkat/Golongan : Penata Tk I/ III d
3 Nama : Istib Roah, A.Md.AK

NIP : 198505302010012028
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk I / II b

Dari : Puskesmas Pasrepan

Ke : Pohgedang [46]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002
DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Sofiana Indrayanti

NIP : 198711252015022003
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Sumberpitu
2 Nama : Fasinta Agustina Amd.Keb

NIP : 198708202017012000
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Sumberpitu
3 Nama : Rini Widayati

NIP : 198009232007012011
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Nongkojajar

Dari : Puskesmas Sumberpitu

Ke : Ngembal [47]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002
DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Khumaidi

NIP : 198703172015021000
2 Nama : Samsul Alam

NIP : 196510011988111000
3 Nama : Rini Widayati

NIP : 198009232007012011

Dari : Puskesmas Nongkojajar

Ke : Tlogosari [48]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002
DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Nuning Nur Isnaini

NIP : 197808182014122003 / III b
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Tosari
2 Nama : Murtini
NIP : 1969040321990012001
3 Nama : Nur Anita Latif Amd.Ak

NIP : 198511282011012012
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I / II d

Dari : Puskesmas Tosari
Ke : Podokoyo [49]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002
DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Ni Made Sri Widiawaty

NIP : 197011212014122001
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Lumbang
2 Nama : Bayu Prasetyo

NIP : K 00003118
3 Nama : Amik Eka Yuli

NIP : 19850707 201001 2 026
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Kedawung Wetan

Dari : Puskesmas Lumbang
Ke : Kronto [50]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002

DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Ni Made Sri Widiawaty

NIP : 197011212014122001
2 Nama : Bayu Prasetyo

NIP : K 00003118
3 Nama : Amik Eka Yuli

NIP : 19850707 201001 2 026
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Kedawung Wetan

Dari : Puskesmas Lumbang
Ke : Panditan [51]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002
DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Irma Yullia Sari

NIP : -
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Purwosari
2 Nama : Sri Winarsih

NIP : 196712241989092003 / III d
3 Nama : Etin Setyowati

NIP : 198101162006042018

Dari : Puskesmas Purwosari
Ke : Kertosari [52]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002
DINAS KESEHATAN
SURAT - TUGAS
Nomor : 094/ 758.1 /424.072/2018

NIP : 19600504 198902 1 002
1 Nama : dr. Diah Agsari K

NIP : -
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Bangil
2 Nama : Nining Prihastuti

NIP : 198210292017042001
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Sebani
3 Nama : Fitri Andriani, A.Md.AK

NIP : 197410261994032002
Jabatan : Tenaga Kesehatan Puskesmas Bangil

Dari : Puskesmas Sebani

Ke : Wedoro [53]

Kesehatan TA. 2018

Kabupaten Pasuruan

NIP. 196005041989021002
[1] PBTDK:
BS ..........
[2] PBTDK:
BS ..........
[3] PBTDK:
BS ..........
[4] PBTDK:
BS ..........
[5] PBTDK:
BS ..........
[6] PBTDK:
BS ..........
[7] PBTDK:
BS ..........
[8] PBTDK:
BS ..........
[9] PBTDK:
BS ..........
[10] PBTDK:
BS ..........
[11] PBTDK:
BS ..........
[12] PBTDK:
BS ..........
[13] PBTDK:
BS ..........
[14] PBTDK:
BS ..........
[15] PBTDK:
BS ..........
[16] PBTDK:
BS ..........
[17] PBTDK:
BS ..........
[18] PBTDK:
BS ..........
[19] PBTDK:
BS ..........
[20] PBTDK:
BS ..........
[21] PBTDK:
BS ..........
[22] PBTDK:
BS ..........
[23] PBTDK:
BS ..........
[24] PBTDK:
BS ..........
[25] PBTDK:
BS ..........
[26] PBTDK:
Jika 1 Surat Tugas untuk bebrapa kali BS
[27] PBTDK:
BS ..........
[28] PBTDK:
BS ..........
[29] PBTDK:
BS ..........
[30] PBTDK:
BS ..........
[31] PBTDK:
BS ..........
[32] PBTDK:
BS ..........
[33] PBTDK:
BS ..........
[34] PBTDK:
BS ..........
[35] PBTDK:
BS ..........
[36] PBTDK:
BS ..........
[37] PBTDK:
BS ..........
[38] PBTDK:
BS ..........
[39] PBTDK:
BS ..........
[40] PBTDK:
BS ..........
[41] PBTDK:
BS ..........
[42] PBTDK:
BS ..........
[43] PBTDK:
BS ..........
[44] PBTDK:
BS ..........
[45] PBTDK:
BS ..........
[46] PBTDK:
BS ..........
[47] PBTDK:
BS ..........
[48] PBTDK:
BS ..........
[49] PBTDK:
BS ..........
[50] PBTDK:
BS ..........
[51] PBTDK:
BS ..........
[52] PBTDK:
BS ..........
[53] PBTDK:
BS ..........

SPJ Translok Nakes - RKD Bio

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPJ Translok Nakes - RKD Bio

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOP SURAT INSTANSI

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Untuk kepentingan dinas menugaskan/memerintahkan kepada :

Dari : Kedudukan asal

Dibebankan pada biaya/anggaran :

= SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) =

(1) Pejabat Pembuat Komitmen Aris Hadi Indiarto, SKM.M.Sc

(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan

(3) a. Pangkat dan golongan a.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Pengumpulan Data Riset Kesehatan Dasar TA 2018

(6) a. Tempat berangkat a.

(7) a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

(9) Pembebanan Anggaran

(10) Keterangan lain-lain

Pejabat Pembuat Komitmen,

Aris Hadi Indiarto, SKM, M.Sc

Mashudi Mansur, S.Kep.Ns

II. Tiba di : BS 1 Berangkat dari : BS 1

dr. Wayan Suarka

III. Tiba di : BS2 Berangkat dari : BS2

IV. Tiba di : Berangkat dari :

V. Tiba di : Berangkat dari :

VI. Tiba di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

VII. CATATAN LAIN-LAIN

= SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) =

(1) Pejabat Pembuat Komitmen Aris Hadi Indiarto, SKM.M.Sc

(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Jauharotul Umda

(3) a. Pangkat dan golongan a. -

Pengumpulan Data Riset Kesehatan Dasar TA 2018

(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Nguling

(7) a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 hari

1. Ifin Maulidiyah, Amd.Keb 18 Desember 1983 Tenaga Kesehatan Puskesmas

(9) Pembebanan Anggaran

(10) Keterangan lain-lain

Pejabat Pembuat Komitmen,

Aris Hadi Indiarto, SKM, M.Sc

Telepon: (021) 42881745 Faksimile: (021) 42881754

E-mail: ppid-pusat1@litbang.depkes.go.id Website :www.pusat1.litbang.depkes.go.id

= SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) =

(1) Pejabat Pembuat Komitmen Aris Hadi Indiarto, SKM.M.Sc

(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Jauharotul Umda

(3) a. Pangkat dan golongan a. -

Pengumpulan Data Riset Kesehatan Dasar TA 2018

(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Nguling

(7) a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 hari

1. Ifin Maulidiyah, Amd.Keb 18 Desember 1983 Tenaga Kesehatan Puskesmas

(9) Pembebanan Anggaran

(10) Keterangan lain-lain

Pejabat Pembuat Komitmen,

Aris Hadi Indiarto, SKM, M.Sc

= SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) =

(1) Pejabat Pembuat Komitmen Aris Hadi Indiarto, SKM.M.Sc

(2) Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Inayati

(3) a. Pangkat dan golongan a. Penata Tk. I / III d

Pengumpulan Data Riset Kesehatan Dasar TA 2018

(6) a. Tempat berangkat a. Puskesmas Lekok

(7) a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 hari

1. Fatmawati 23 Pebruari 1980 Tenaga Kesehatan Puskesmas

(9) Pembebanan Anggaran

(10) Keterangan lain-lain

Pejabat Pembuat Komitmen,