Lampiran 1 :

( Daftar Penerima Surat)

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar

2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Kuala
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Utara
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Selatan
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabalong
10. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Bumbu
11. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
Lampiran 2 :
(Kriteria dan Persyaratan Calon Tugsus)

A. Kriteria

1) Lulusan D3/D4/Sarjana/S1 Kesehatan

Jenis Nakes Kualifikasi Pendidikan Formasi

Bidan D III Kebidanan Bidan
D-IV Kebidanan Klinis
S-1 Kebidanan
Dokter S-1 Kedokteran +Profesi Dokter
Dokter
Dokter Gigi S-1 Kedokteran +Profesi Dokter Gigi
Dokter Gigi
Perawat D-III Keperawatan Perawat
D-IV Keperawatan
S-1 Keperawatan+Ners
Gizi D-III Gizi Gizi
D-IV Gizi
Kesehatan Lingkungan D-III Kesling Tenaga Kesling
D-III Promkes Tenaga Promkes/PKIP
Tenaga Promkes S-1 Kesehatan Masyarakat
(Peminatan Promkes/ PKIP)
ATLM D-III Analis Laboratorium Tenaga ATLM

2) Diutamakan memiliki pengalaman/pernah bekerja di unit fasilitas kesehatan

(Puskesmas/,Rumah Sakit) dibuktikan dengan Surat Keterangan
3) Memiliki STR Aktif
4) Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas
5) Umur maksimal 35 tahun pertanggal 01 Juli 2023

B. Persyaratan

1) Fotocopy Identitas Diri (KTP) yang masih berlaku

2) Fotocopy Ijazah yang dipersyaratkan
3) Daftar Riwayat Hidup Lengkap (termasuk dilampirkan pengalaman yang dimiliki)
4) Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
5) Surat Keterangan Dokter (asli)
6) Fotocopy Kartu BPJS
7) Fotocopy STR yang masih aktif
8) SKCK dari Kepolisian (asli)*setelah lulus CAT

Semua kelengkapan tersebut dimasukkan dalam amplop coklat tertutup

Lampiran 3 :
(Surat rekomendasi Puskesmas)

Kop Surat Puskesmas

SURAT REKOMENDASI
Nomor : ………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
NIP : ……………………………………………………
Instansi : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………

Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan pada Hari

ini………….Tanggal………………………….2023,

menyatakan bahwa,
Nama : ……………………………………………………
Jenis Tenaga Kesehatan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
NO HP : ……………………………………………………

diberikan Rekomendasi menjadi Tenaga Khsusus Kesehatan Provinsi

Kalimantan Selatan untuk ditugaskan di Desa………………….Wilayah
Puskesmas……………………..

Demikian disampaikan untuk menjadi pertimbangan dan bahan proses

selanjutnya

……….., ………………2023
Kepala Puskesmas………….

(……………………………….)
NIP. …………………………..
Lampiran 4 :
(Surat Pernyataan Menetap)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No KTP :
Alamat :
No HP :

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya, saya bersedia:

1. Bersedia menetap dan tinggal di tempat Penugasan
2. Bersedia membantu Tugas-tugas Program yang diberikan Kepala
Puskesmas
3. Bertanggung jawab dan bertanggung gugat dalam menjalankan tugas
sebagai Tenaga Kesehatan Khusus Provinsi

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

………….., ……………2023
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Kepala Puskemas…………
Materai

(………………………………...) (………………………………...)
Lampiran 5 :
(Surat Pernyataan TKS)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No KTP :
Alamat :
No HP :

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya, pernah berkerja sebagai Tenaga

Kerja Sukarela (TKS)/Tenaga Honor di
Puskesmas……….………………..Kabupaten…………… selama…………sejak
tahun…….sampai dengan……tahun ………..

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk sebagai bahan pertimbangan
selanjutnya.

………….., ………………2023
Yang membuat pernyataan,

Materai

(………………………………...)
Lampiran 6 :

5.1 (format Usulan Formasi Bidan ke Dinkes Provinsi)

Nama TTL Umur Domisili PKM Desa Kriteria Desa Pengalaman Formasi
Penugasan kerja TKS

*Cantik,Amd Tapin, 12 23 tahun , 02 Kandangan Loksado Loksado Terpencil Pernah (TKS Bidan
Sept 2000 bulan di PKM
Hantakan)

Kandangan,…..,Agustus.2023

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten…………..

………………………..
NIP…………..
6.2 (Format Usulan Formasi 9 Nakes Strategis “Dokter,Dr.Gigi, Perawat, Gizi, Kesling, Promkes, ATLM” ke Dinas Kesehatan Provinsi)

Nama TTL Umur Domisili PKM Kriteria Pengalaman Formasi

kerja TKS

*dr. Anank Kotabaru, 17 22 tahun , 00 Tanah Bumbu Lontar Terpencil Pernah (TKS di Dokter
Agustus 2021 bulan PKM Lontar)

Kotabaru,…..,Agustus.2023

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten…………..

………………………..
NIP…………..