No.

Rekam Medis :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
RSUD SENGAYAM
PENGKAJIAN AWAL PASIEN KANDUNGAN & KEBIDANAN RAWAT JALAN
Pengkajian Dokter :
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi :

Riwayat Menstruasi

Umur menarche : ............ Thn, Lamanya Haid............ Hari, berapa kali ganti pembalut.............

HPHT :

TP :

Dismenorhoe Spotting Menorrhagia Metrorhagia

Riwayat Perkawinan :
Status perkawinan :  Kawin  Belum kawin  Janda

Jumlah Perkawinan :

Usia Perkawinan : ……. Thn

Riwayat Persalinan
G .............. P ................. A ..................
Riwayat Gynekologi
 Infertilitas  Infeksi Virus  PMS  Cervisitis Cronis  Endometriosis  Myoma  Polip
Servix  Kanker Kandungan  Operasi kandungan  Perkosaan  Flour Albus (Gatal ya
/ Tidak, Berbau ya / Tidak, Warna.........),  Post Coital Bleeding,  Lain-lain : ...........

1|1
Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai : ................................. Lama : ..... thn
Komplikasi dari KB :  Perdarahan  PID / Radang Panggul  Lain-lain : ...........

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang
Darah :  Hb : .....  Ht : .....  Leukosit : .....  Trombosit : ....  ........
Urine :  Protein : .....  Glukosa : .....  Keton : .....  .........
USG : ................................................................................................................................................
Lain-lain : ……………………………………….……………………………………………………………..

Diagnosa : Kode ICD 10 :

Tindakan/Prosedur : Kode ICD 9 CM :

Dirujuk/  Klinik Gizi  Rehab Medis  Tim Nyeri  Edukasi

Konsul
Lain-lain
Tanggal/Jam Nama dan Tanda Tangan Dokter

1|2