A.

Format Pengkajian
Identitas Klien
Nama :
Usia : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat :
Agama : Islam Kristen Katolik
Hindu Budha Lain-lain :...........
Tanggal MRS :
No. RM :
Diagnosa Medis :
Data Pre hospital
Cara tiba ke RS : Ambulance Kendaraan umum Lain-lain :..........
Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : / mmHg, Nadi : x/menit
Pernafasan : x/menit, Suhu : ºC
Tindakan & Pengobatan yang telah dilakukan :
a.
b.
c.
Identitas Penanggung jawab/Orang tua
Nama Ayah : Nama Ibu :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Keluhan Utama :

Pengkajian Primer
A. Airway
 Bebas
 Tidak Bebas : Pangkal lidah jatuh  Sputum  Darah  Spasme Benda Asing
Suara nafas : Normal  Stridor Tidak ada suara napas
 Lain-lain......................…………
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif :  Aktual  Resiko
2. Gangguan jalan nafas :  Aktual  Resiko
Tindakan keperawatan
 Membersihkan jalan nafas
 Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler.
 Mengajarkan teknik batuk efektif.
 Melakukan pengisapan lendir.
 Memasang oro / nasofaringeal airway
 Melakukan auskultasi paru secara periodik.
 Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar.
 Melakukan jawthrust, head-tilt chin lift.  Lain-lain : .............
B. Breathing
Frekuensi nafas: …….x/menit.
Irama nafas :  Teratur  Tidak teratur
Pola nafas :  Apneu Dispneu Bradipneu Takhipneu Orthopneu
Bunyi Nafas :  Vesikuler Wheezing Stridor Ronkhi
Penggunaan otot bantu nafas :  Retraksi dada  Cuping hidung
Jenis pernafasan:  Pernafasan dada  Pernafasan perut.  Kussmaul  Cheyne-Stokes
 Hasil AGD PO2 :............. PCO2 :..................Saturasi :........... HCO3 : .....................
Trauma dada :  Ya.  Tidak. Bila ya :  Tajam.  Tumpul.
 Krepitasi kulit.  Lain-lain…............................
Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif :  Aktual  Resiko
2. Gangguan pertukaran gas :  Aktual  Resiko
Tindakan keperawatan
Kedalaman suara nafas :
 Mengobservasi frekuensi, irama dan kedalaman suara nafas.
 Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan
 Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi
 Memperhatikan pengembangan dinding dada
 Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi
Kolaborasi :  pemberian O2.  Inhalasi.  Mukolitik.  Bronkodilator. Pemeriksaan
AGD.  Darah perifer lengkap.
 Menyiapkan fisk dan mental untuk pasien torakosintesis / torakotomi / WSD
Monitor kepatenan selang WSD, buble, warna, jumlah, paka botol, mempertahakan
prinsip steril. Lain-lain………………
C. Circulation
Akral :  Hangat  Dingin. Pucat :  Ya  Tidak . Sianosis : Ya  Tidak
Pengisian Kapiler :  < 2 detik  > 2 detik.
Nadi :  Teraba  Tidak teraba. Frek : ...........x/m
Irama nadi :  Teratur  Tidak teratur. Tekanan darah : ......../.....mmHg
Perdarahan :Ya  Tidak. Jika Ya : ………. CC Lokasi
pendarahan...............................
Kelembaban kulit :  Lembab  Kering. Turgor :  Normal  Kurang
Lain-lain…
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : ( ) diare, ( ) muntah, ( ) luka
bakar ( ) perdarahan.
Akral :  Hangat  Dingin.
Pucat :  Ya  Tidak.
Sianosis :  Ya  Tidak
Pengisian Kapiler :  < 2 detik  > 2 detik.
Nadi: Teraba  Tidak teraba
Tekanan darah ..... /......... mmHg. Perdarahan :  Ya Tidak. Jika Ya ………. Cc
Lokasi pendarahan...............
Kelembaban kulit : Lembab Kering. Turgor :  Normal  Kurang
Luas luka bakar …. % Grade: ...................... Lain-lain………………
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan perifer : Aktual  Resiko
2. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan : Aktual  Resiko
Tindakan keperawatan
 Mengawasi adanya perubahan warna kulit.
 Mengukur tanda-tanda vital.
 Mengkaji kekuatan nadi perifer.
 Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
 Mengobservasi keseimbangan cairan.
 Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada kontraindikasi.
 Memberikan cairan peroral jika memungkinkan.
 Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen syndrom ( nyeri lokal daerah
cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah saat
digerakkan, perubahan sensori / baal dan kesemutan.
 Siapkan pembedahan sesuai keperluan..
Kolaborasi :  Pemberian anti perdarahan.  Anti emtik.  Oksigen.  Lavase lambung.
 Pembeian cairan atau komponen darah sesuai program.  Menyiapkan pembedahan
sesuai keperluan.  Lain-lain………………
 Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
 Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran.
 Memberikan cairan peroral jika masih memungkinkan.hingga 2000 – 2500 cc/ hr.
 Memberikan cairan melalui intra vena.
 Memonitor perubahan turgor, membran mukosa dan kapilaryrefill.
 Memonitor intake – output cairan setiap jam : pasang kateter dll.
 Memantau adanya perdarahan.
 Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika diperlukan.
 Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh.
Kolaborasi :  Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line.  Menyiapkan
pemberian tranfusi darah jika penyebabnya perdarahan, koloid jika darah tranfusi
susah didapat
 Lain-lain………
D. Disability.
Tingkat kesadaran : Nilai GCS dewasa : E: M: V:
Anak : A : V: P: U:
Pupil :  Normal. Respon Cahaya + / - Ukuran pupil :  Isokor  An Isokor
Diameter :  1mm  2 mm  3 mm  4mm
Penilaian Ekstremitas : Sensorik  Ya  Tidak. Motorik :  Ya  Tidak
Kekuatan otot / Skala Lovetts : ..................... Lain-lain………………
Diagnosa Keperawatan
Gangguan perfusi jaringan serebral:  Aktual  Resiko
Tindakan keperawatan
 Mengkaji karakteristik nyeri.
 Mengkaji faktor-faktor yang menyebabkan perfusi jaringan otak dan potensial / TIK,
Memonitor status neurologi secara teratur.
 Mengkaji respon motorik.
 Memberikan rasa nyaman.
 Mengukur tanda-tanda vital.
 Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran.
 o
 Meninggikan kepala 15-30 jika tidak ada kontra indikasi.

 Mengobservasi kecukupan cairan

Kolaborasi :  Pemberian Oksigen  Pemasanagan infus.  Monitor hasil AGD dan
laporkan hasilnya.  Memberikan terapi sesuai indikasi  Lain-lain………………
E. Exposure.
Adanya trauma pada daerah : ……….......
Adanya jejas / luka pada daerah….....................
Ukuran luas cm2 - kedalaman luka :
Lokasi nyeri pada daerah..................... lamanya nyeri ...............
Intensitas........................ Skala nyeri........................ Lain-lain………………
Diagnosa Keperawatan
Nyeri :  Aktual  Resiko
Tindakan keperawatan
 Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan PQRST.
 Mengajarkan teknik relaksasi.
Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas nyeri.
 Mempertahankanimobilisasi pada darah yang sakit.
 meninggikan dan mendukung ekstremita yang terkena.
 Evaluasi keluhan nyeri.
 Mempertahankan karakteristik termasuk intensitas.
 Mendorong untuk menggunaan manajemen nyeri.
 Melatih nafas dalam.
 Memonitor adanya nyeri yang tiba-tiba & tidak biasa dan tidak hilang walau di bei
analgetik.
Kolaborasi : Pemberian terapi : ( ) analgetik, ( ) oksigen ( ) Infus. ( ) perekaman
EKG.
Lain-lain………………
F. Fahrenheit ( Suhu Tubuh)
1. Suhu…….0C Lamanya terpapar suhu panas / dingin........jam
Riwayat pemakaian obat : ..........
Riwayat penyakit :  Metabolik  Kehilangan cairan  Penyakit SSP. Lain-
lain………………
2. Suhu…….0C Lamanya terpapar suhu panas / dingin.........jam
Riwayat :  Cedera kepala  Hipoglikemia.  Dampak tindakan Medis
 ( iatrogenik)
( ) pemberian cairan infus yang terlalu dingin ( ) Pemberian tranfusi darah yang
masih dingin.
 Lain-lain……………
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan suhu hyperthermia :  Aktual  Resiko
2. Gangguan suhu hypothermi :  Aktual  Resiko
Tindakan keperawatan
1.  Mengobservasi suhu tubuh, TTV,kesadaran, saturasi oksigen.
 Membuka pakaian (menjaga privasi).
 Melakukan penurunan suhu tubuh : kompres dingin / evaporasi / selimut
pendingin (coolingbanket)
 Mencukupi kebutuhan cairan peroral.
 Memberikan oksigen sesui dengan instruksi.
 Melakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan : AGD/elektrolit
 Memberikan terapi anti piretik
 memberikan cairan melalui intra vena.  Lain-lain………………
2.  Monitor TTV, tingkat kesadaran, saturasi oksigen., irama jantung.
 Melindungi pasien lingkungan yang dingin
 Membuka semua pakaian pasien yang basah
o
 Melakukan penghangatan tubuh pasien secara bertahap ( 1 C / jam ) dengan
selimut tebal / warm blanket
 Mengkaji tanda –tanda cedera fisik akibat cedara dingin : kulit melepuh , edema,
timbulnya bula/ vesikel, menggigil.
 Menganjurkan pasien agar tidak menggosok/ menggaruk kulit yang melepuh.
 Mengantisipasi jikatindakandaiast gagal melakukan gastriclavage dengan air
hangat .
Kolaborasi untuk : ( ) Memberikan oksigen sesuai dengan instruksi. ( )
Memberikan cairan melalui intra vena dengan cairan yang hangat. ( ) Menyiapkan
alat-alat intubasi jika di perlukan
Lain-lain………………
Pengkajian Sekunder
I. Riwayat Kesehatan Sekarang :
 II. Riwayat Kesehatan Lalu :

III. Riwayat Kesehatan Keluarga :

IV. Riwayat kehamilan dan kelahiran
 Prenatal :
 Intranatal :
 Postnatal :
V. Riwayat imunisasi :
VI. Riwayat tumbuh kembang
1) Antropometri
a. Berat badan sebelum sakit : kg
b. Berat badan sesudah sakit : kg
c. Tinggi/Panjang badan : cm
d. Lingkar kepala : cm
e. Lingkar dada : cm
f. Lingkar lengan atas : cm
g. Status gizi (IMT) :
2) Personal sosial :
3) Motorik kasar :
4) Motorik halus :
5) Bahasa :

POLA KESEHATANSEHARI-HARI
1) Pola nutrisi dan metabolik
a. Makan
 Frekuensi makan sebelum :
 sesudah sakit :
 Jenis makanan sebelum :
 sesudah sakit :
 Makanan yang disukai :
 Makanan pantangan saat sakit :
b. Minum
 Jumlah minum sebelum : ml
 sesudah sakit : ml
 Jenis minuman sebelum :
 sesudah sakit :
 Minuman yang disukai :
2) Pola aktivitas dan latihan
a. Kegiatan bermain sebelum :
sesudah sakit :
b. Jumlah waktu bermain : jam
c. Jenis permainan :
3) Pola Istirahat dan Tidur
a. Tidur siang sebelum : jam/hari
sesudah sakit : jam/hari
b. Tidur malam sebelum : jam/hari
sesudah sakit : jam/hari
c. Kesulitan tidur :
d. Cara mengatasi :
4) Pola Eliminasi
BAB (Buang AirBesar)
a. Frekuensi
b. Jumlah
c. Warna
d. Konsistensi
e. Gangguan / Kelainan
BAK (Buang AirKecil)
f. Frekuensi
g. Jumlah
h. Warna
i. Gangguan/kelainan
5) Pola kebersihan diri
a. Frekuensi mandi sebelum :
sesudah sakit :
b. Gosok gigi :
c. Potong kuku :
 6) Pola Hubungan dan Peran
a. Yang mengasuh anak :
b. Hubungan dalam anggota keluarga :
c. Hubungan dengan teman sebaya :
d. Hubungan dengan orang lain :
e. Perhatian terhadap lawan bicara :
Pengkajian Head to Toe
Kepala Inspeksi & Palpasi
 Rambut
 Mata
 Wajah
 Hidung
 Telinga
 Mulut
Leher Inspeksi & Palpasi

 Nyeri
 Bendungan vena jugularis

Thorak Inspeksi (Paru & Jantung)

 Bentuk thorak
 Jumlah nafas
 Pola nafas
 Pengembangan dada
 Pulsasi
Palpasi
 Nyeri
 Krepitasi
 Iktus cordis
 Irama Jantung
Perkusi
 Paru : Sonor Lainnya :.........
 Jantung: Pekak Lainnya :.........
 Auskultasi
Bunyi nafas : Bronchial Bronkovesikuler Vesikuler
 Bunyi nafas abnormal :
 Bunyi jantung
 Kelainan bunyi jantung

Abdomen Inspeksi
 Bentuk :
 Kelainan :
Palpasi
 Nyeri :
 Distensi :
Perkusi
 Timpani :
 Kelainan :
Auskultasi
 Suara peristaltik :
 Jumlah :

Ektremitas Inspeksi
 Warna :
Palpasi
 Nyeri :
 Krepitasi :
 Edema :
 Pulse :
 Sensasi :
 Motorik :
iiii

Genetalia Inspeksi
 Kebersihan :
  Kelainan pada alat kelamin :
 Kelainan pada anus :

Pemeriksaan penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis

Penanggung jawab Tanggal..............20

TTD.................
NIP.................