FORMAT LAPORAN ASUHAN PKEPERAWATANGAWAT DARURAT

NAMAPASIEN : TN . Z UMUR : 60 Thn JENISKELAMIN : L / P

No. RM : 399143 RuangRawat: Diagnosa Medik : CKD
Datang ke RS tanggal : 21-01-2023 Pukul : 15.20
Tgl Pengkajian : 21-01-2023 Pukul : 15.25
Sumber informasi : Keluarga Lainnya (…………………)
Cara datang:
 Sendiri  Rujukan Lainnya:....................................
Transportasi ke IGD :
 Ambulance Kendaraan sendiri Kendaraan umum Lainnya…………………
Tindakan prahospital (bila ada) :
 CPR Suction
 Oksigen …5 Ltr/Mnt ...Bebat tekan
 Infus NaCL 0.9% 7 tts/mnt.Bidai
 NGT Penjahitan
 ETT Obat-obatan :
 OPT/NPT
Lainnya
PENGKAJIAN PRIMER
TANGGAL : 21-01-2023
DIAGNOSA JAM INTERVENSI PRF
A. AIRWAY
 Bebas
 Tidak Bebas:
 Palatummole jatuh
 Sputum
 Darah
 Spasme
 Benda asing
Suara nafas:
 Normal
 Gargling
 Stridor
 Tidak ada suara nafas
 Lain-lain….
B. BREATHING Ketidakefektifan pola nafas 1. Monitor status prnafasan
berhubungan dengan dan oksigenasi.
Pola nafas Hiperventilasi 2. Posisikan pasien untuk
 Apneu meringankan sesak nafas
 Dyspneu 3. Kolaborasi pemberian
 Bradipneu terapy
 Takhipnea
 Orthopneu
Frekuensi nafas:…….
SpO2 :…….
Bunyi nafas:
 Vesikuler
 Stridor
 Wheezing
 Ronchi

Irama nafas
 Teratur
 Tidakteratur

Penggunaan otot bantu

nafas :
 Retraksi dada
 Cuping hidung

Jenis pernafasan
 Pernafasan dada
 Pernafasan perut

Hasil AGD:

Lain-lain…………
C. CIRCULATION Ketidakefektifan perfusi 1. Pantau tanda-tanda vital
jaringan perifer berhubungan 2. Berikan cairan yang tepat
Akral: Hangat  Dingin dengan penurunan suplai O2 3. Kolaborasi pemberian
Pucat : Ya terapy IV
Tidak Cianosis: Ya
Tidak Pengisian Kapiler
 <2detik >2detik

Nadi: Teraba
Tidak teraba
Frekuensi……..
Irama: Regular
Irregular
Kekuataan: Kua Lt emah
Tekanan darah….../……
mmHg
Adanya riwayat kehilangan
cairan dalam jumlah besar:
 Diare Luka bakar
 Muntah
Pendarahan

Perdarahan: Ya Tidak

Jika Ya …………. cc
Lokasi pendarahan …………

Kelembaban kulit :
 Lembab Kering
Turgor: Normal Kurang
Edema: Ya Tidak
Output
urine……………….ml/jam

Luas luka bakar……….. %

Grade:

lain-
lain………………………….
.
D. Disability/Disintegrity

Tingkat kesadaran : Compos

Mentis NilaiCGS (15 )
Pada dewasa,E:4 M:6 V:5
Pada anak, A: V: P: U:

Pupil:Isokor Normal
Tidak
Respon cahaya +/ -
Ukuran pupil:
Isokor Anisokor
Diameter: 1mm  /
mm 3mm 4mm
Penilaian Ekstremitas
Sensorik : Ya
Tidak
Motorik:
Ya
Tidak Kekuatan otot :
Tonus otot menurun, respon
lemah tidak ada tahanan

Lain-lain……
E. Exposure

Adanya trauma
pada
daerah: ................
.....
Adanya
jejas/luka pada
daerah : ...............
............
- Ukuran luka :
- Kedalaman luka:

Keluhan nyeri:
Ya Tidak
Pengkajian nyeri:

Tidak Nyer Nyeri

i
Menggan Berat
Nyer
g
i

Score Nyeri (0-10) : ……

P………………
Q ……………………
R ……………………
S……………………
T…………………

EKG:

Lain-
lain…………………………

F. Farenheit(SuhuTubuh)

0
Suhu :36.8 C
Lamanya terpapar suhu
panas/ dingin:

Riwayatpemakaian obat :

Riwayatpenyakit :
 Metabolic
 Kehilangancairan
 PenyakitSSP

Riwayat
 Cedera kepala
 Dampaktindakan Medis
(iatrogenic)
 Pemberian
cairanin fuse yang
terlaludingin
 Pemberiantransfusi
darah
yangmasihdingin
 Hipoglikemia
Lain-lain…………………
 PENGKAJIANSEKUNDER
1. Riwayat Penyakit : Tidak ada  Ada : DM PJKHPT Asma Lainnya…........

2. Riwayat alergiTidak Ya…………………………. Reakasi : ..............................

3. Obat yang di konsumsi sebelum masuk RS?

Furosemide 40 mg 1-0-0
Nitrokaf 2x1

4. Penyakit sebelumnyadan riwayat hospitalisasi?

Tidak Ya: Jantung ......................................

5. Intake makanan peroral terakhir? :

Jam:Jenis : Nasi, lauk, sayur

6. Hal-hal atau kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit?

Beraktifitas berat

7. Pengkajian fisik:
a. Kepaladan wajah
Inspeksi : Bentuk kepala normal, wajah simetris, distribusi rambut menyebar dan berwarna hitam, tidak
ada lesi,nampak terpasang O2 5 ltr/mnt
Palpasi : Tidak terba massa

b. Leher dan cervicalspine

Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil, vena jugolaris
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid.

c. Dada
Inspeksi : ada pengembangan dada, simetris antara kedua lapang paru, ada penggunaan otot bantu nafas
dada, frekuensi nafas 34 x/mnt.dan tidak teratur
Auskultasi : Terdengar suara nafas tambahan ronchi

d. Perut dan pinggang(flanks)

Inspeksi : Tidak nampak adanya pembesaran abdomen
Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan

e. Pelvis dan perineum

,f . Extremitas
Extremitas atas : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak nampak clubbing finger, nadi kuat,
nampak terpasang infus NaCL 0,9 % 7 tts/mnt di batasi.
Extremitas bawah : jumlah jari lengkap, nampak udem
g. Punggung&tulangbelakang
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan : Ringan Sedang BeSratedang Panik

Mekanisme koping : Merusak diri Perilaku kekerasanMenarik diri/Isolasisosial

Konsep diri : Gangguancitradiri Hargadirirendah

Lainnya:……………………………………..

9. Seksualitas: Pelecehanseksual Traumaseksual

10 Pemeriksaan penunjang
a. Lab
WBC :13.9
HGB : 15.4
PLT : 196
GDS : 127
UREUM : 76
KREATININ: 3.55

b. X-ray

Lainnya :

Refleksikasus dan evaluasi diri :

21-01 2023
Mahasiswa

Nenny Astuti Nganro