KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl.Dr. Soetomo No.46 Singkawang Telp (0562) 631917

RESUME DI UNIT GAWAT DARURAT

A. Data Pasien

Nama:................................................................ No Rekam Medik:.................................

...
Jenis Kelamin: Tanggal Lahir: Umur:..........................Tah
Pria / Wanita ............../.................../..... un
..

I. PRIMARY ASSESSMENT
a. Circulation
 TD :
 N :
 CRT :
 Warna dan Temperatur kulit :
 Lain-lain :

b. Airway
 Kepatenan jalan nafas :
 Suara nafas :
 Lain-lain :

c. Breathing
 RR :
 Pola Nafas spontan/tidak :
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen :
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) :
 Penggunaan Otot bantu nafas :
 Integritas dinding dada :
 Warna Kulit :
 Lain-lain :

d. Disability
 Kesadaran :
 GCS :
 Respon Pupil :
 Reflek syaraf :
 Kekuatan otot :
 Lain-lain :
 e. Exposure
 Temperatur :
 Lain-lain :
 Deformitas :
 Open Wounds :
 Tenderness :
 Swelling :

II. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
 Airway :
 Breathing :
 Circulation :
 Disability :
 Exposure :

Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien):

III. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic :

 M : Medications :

 P : Past Health History:

 L : Last Meal :

 E : Even/history :

IV. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM :
TD : HR : RR: T:
Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( ) total

TB: ……………. Cm. BB : …… kg.

Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )

SISTEM TUBUH:
Pernapasan ( B1 : Breathing )
a. Inspeksi :

b. Palpasi :
 c. Perkusi :

d. Auskultasi :

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

Persyrafan ( B3 : Brain )
a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

Perkemihan-Eliminasi Urinari ( B4 : Bladder )

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :
 Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

Sistem Endokrin
a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium :

 Darah :

 Urin :

 Sputum :

 X Ray :

 Lain-lain (sebutkan) :

C. TERAPI MEDIS
Nama obat Dosis Indikasi Via
 B. ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

MUNCUL TERATASI

D. RENCANA KEPERAWATAN

No. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
 E. CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ EVALUASI ( SOAP ) PARAF

DAN JAM HASIL
Tindak lanjut : KRS  MRS   PP  DOA  OPERASI PINDAH   LAIN LAIN
 Kuburaya, Agustus 2022

Tanda tangan mahasiswa

( ……………………………… )

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(...........................................) (...........................................)
NIP. NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl.Dr. Soetomo No.46 Singkawang Telp (0562) 631917

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI INTENSIVE CARE UNIT

A. DATA PASIEN
1. Data Umum
a. Nama Inisial klien :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Agama :
e. Tanggal masuk RS :
f. Nomor Rekam Medis :
g. Diagnosa Medis :
h. Bangsal :

2. Health Promotion
a. Keluhan utama :
b. Riwayat keperawatan sekarang :

c. Riwayat keperawatan dahulu :

- Penyakit yang pernah diderita :

- Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll ) :

- Riwayat kecelakaan :

- Riwayat pernah dirawat di RS :

- Riwayat pemakaian obat :

d. Riwayat kesehatan keluarga :

3. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Kebiasaan yang mempengaruh kesehatan ( jenis/frekuensi/jumlah/ lama
pakai ) :
b. Nutrisi metabolik
Frekuensi makan :
Nafsu makan :
Jenis makanan :
Makanan yg tdk disukai :
Alergi thdp makanan :
Pantangan makanan :
Keluhan yg berhubungan dengan makan :

 Pola asupan cairan :

 Cairan masuk :
 Cairan keluar :
 Penilaian Status Cairan (balance cairan) :

c. Eliminasi
BAK :
Frekuensi :
Waktu :
Kebiasaan BAK pada malam hari :

Keluhan yang berhubungan dengan BAK :

BAB :
Frekuensi :
Waktu :
Konsistensi :
Keluhan yang berhubungan dg BAB :

Pengalaman memakai pencahar :

d. Aktifitas Pola Latihan

Rutinitas mandi
Kebersihan sehari-hari
Aktifitas sehari- hari
Apakah ada masalah dengan aktifitas
Kemampuan kemandirian

e. Pola istirahat tidur

Lama tidur malam
Tidur siang
 Keluhan yang berhubungan dengan tidur

f. Pola Kognitif Persepsi

- Masalah dengan penglihatan
(Normal/terganggu(ka/ki)/kabur/pakai kacamata)
- Masalah pendengaran
(normal/terganggu (ka/ki)/memakai alat bantu dengar/tuli ( ka/ki))
- Kesulitan membuat keputusan

g. Persepsi diri-Pola konsep diri

Bagaimana klien memandang dirinya :

Bagaimana persepsi klien tentang orang lain mengenai dirinya :

h. Pola Peran-Hubungan
Peran ikatan :
Kepuasan :
Pekerjaan :
Sosial :
Hubungan perkawinan :

i. Sexualitas
Riwayat reproduksi :
Kepuasan sexual :
Masalah :

j. Koping-Pola Toleransi Stress

Apa yang menyebabkan stress pada lansia?

Bagaimana penanganan terhadap masalah ?

k. Nilai-Pola Keyakinan
Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya :
Keyakinan akan kesehatan :
Keyakinan agama :
4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
1) Kesadaran: GCS:
2) Kondisi klien secara umum
3) Tanda – tanda vital

4) Pertumbuhan fisik:
TB
BB
Postur tubuh.

5) Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.

b. Pemeriksaan Kepala
1) Bentuk :
2) Mata:
- Kebersihan
- Penglihatan
- Pupil
- Reflek
- Sklera
- Konjungtiva
3) Telinga:
- Bentuk
- Kebersihan
- Sekret
- Fungsi
- Nyeri telinga
4) Hidung:
- Fungsi
- Polip
- Sekret
- Nyeri
5) Mulut:

c. Pemeriksaan Leher
d. Pemeriksaan Dada
1) Inspeksi:

2) Auskultasi:

3) Perkusi:

4) Palpasi:

e. Pemeriksaan Abdomen
1) Inspeksi:

2) Auskultasi:

3) Perkusi:

4) Palpasi:

f. Pemeriksaan Genetalia, Anus dan Rektum

a) Inspeksi:

b) Palpasi:

g. Pemeriksaan Ekstremitas
a) Atas:

b) Bawah:
 5. Program Terapi

Nama obat Dosis Indikasi Via

6. Pemeriksaan Laboratorium

7. Pemeriksaan penunjang

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tgl
No Tgl / jam Data fokus Diagnosa keperawatan Ttd
teratasi
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Keperawatan
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tgl / jam Dx.Kep Tindakan keperawatan Respon Ttd

 E. CATATAN PERKEMBANGAN
Monitoring Keadaan Umum Tiap Jam/Hari Pertama
JAM
TD
(mmHg)

TTV NADI

RR

SUHU (0C)

EYE
GCS
MOTORIK

VERBAL

Monitoring Keadaan Umum Tiap Jam/Hari Kedua

JAM
TD
(mmHg)

TTV NADI

RR

SUHU (0C)

EYE

GCS MOTORIK

VERBAL

Monitoring Keadaan Umum Tiap Jam/Hari Ketiga

JAM
TD
(mmHg)

TTV NADI

RR

SUHU (0C)

EYE
GCS
MOTORIK

VERBAL

Monitoring cairan tiap jam/Hari Pertama

 JAM
Minum (cc)
Makan (cc)
INPUT
Infus + obat (cc)
Metabolisme (cc)
Urine
Feses
OUTPUT Keringat
IWL
Cairan NGT
Balance
Total
cairan

Monitoring cairan tiap jam/Hari Kedua

JAM
Minum (cc)
Makan (cc)
INPUT
Infus + obat (cc)
Metabolisme (cc)
Urine
Feses
OUTPUT Keringat
IWL
Cairan NGT
Balance
Total
cairan

Monitoring cairan tiap jam/Hari Ketiga

JAM
Minum (cc)
Makan (cc)
INPUT
Infus + obat (cc)
Metabolisme (cc)
Urine
Feses
OUTPUT Keringat
IWL
Cairan NGT
Balance
Total
cairan

F. EVALUASI KEPERAWATAN

No Tgl/ jam Dx. Kep Evaluasi Ttd

1 S :-
O :
A :
P :
 Kuburaya, .............................2022

Mahasiswa

(...............................)

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(...........................................) (...........................................)
NIP. NIP.