PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA

Nama Mahasiswa :

NPM..................................

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR KENYAMANAN: NYERI

1. PENGKAJIAN

Nama Mhs : …………………………………………….

NPM : …………………………………………….
Tempat praktek : …………………………………………….
Tanggal praktek : ……………………………………………
Tanggal pengkajian : 3 juni 2021…………………………………………….
Tanggal klien masuk RS: 2 juni 2021……………………………………………
No RM : ……………………………………………

I. IDENTITAS DATA
Nama :
BB/TB :
TTL :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
Dx medis : Apendisitis

II. KELUHAN UTAMA

(alasan masuk RS)
Klien baru masuk via IGD RST. TK. III Reksodiwiryo Padang tgl 2 juni 2021 rujukan Puskesmas Alai
dengan keluhan klien mengeluh sakit perut di bagian kanan atas, menggigil, demam, mual, muntah, keringat
dingin……

III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang diderita sebelumnya : klien mengatakan pernah mengalami penyakit magh 2 tahun yll
2. Pernah dirawat di RS : klien mengatakan tidak pernah di rawat di rumah sakit. Ini pertama
kalinya klien di rawat di R.S
3. Obat-obatan yang pernah digunakan : Klien mengatakan pernah mengkonsumsi obat promagh
4. Tindakan ( operasi ) : klien mengatakan belum pernah dilakukan tindakan operasi
5. Alergi : klien mengatakan tidak pernah mengalami alergi obat maupun
makanan
6. Kecelakaan : klien mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan

I. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI (DS dan DO)

Pada saat pengkajian tanggal 3 juni 2021 klien mengeluh nyeri di bekas operasi, klien merintih
kesakitan, skala nyeri 9 (nyeri berat), klien tampak berkeringat dingin, luka di bekas operasi
terasa gatal, ada nanah di bekas operasi, luka terasa panas, badan terasa nyeri saat bergerak,
sulit menggerakkan ekstremitas, kekuatan otot: 333 333 (menurun), TTV: TD = 100/80 mmHg,
Nadi: 100x/i, Suhu: 36,7 c, Nafas: 20x/i, 333 333

II. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA ( disertai genogram 3 generasi)

Klien tidak ada yang mengalami penyakit keturunan seperti asma, jantung, DM, hipertensi dll.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : klien sadar (Compos mentis)
2. TB (cm)/BB (kg) : 160 cm / 67 kg…………………………………………………………….
3. Kepala :
a. Rambut:
- kebersihan :
- warna :
- tekstur :
- distribusi rambut :
- kuat / mudah tercabut :
4. Mata
- simetris / tidak simetris :
- sclera :
- konjunctiva :
- palpebra :
- pupil : ukuran………….. bentuk……………reaksi cahaya……..
5. Telinga
- simetris / tidak simetris :
- serumen :
- pendengaran :
6. Hidung
- septum :
- secret :
- polip :
7. Mulut
- kebersihan :
- warna bibir :
- kelembaban :
a. lidah :
b. gigi :
8. Leher
- kelenjar getah bening :
- kelenjar tiroid :
- JVP :
9. Dada
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auslkultasi :
10. Jantung
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auslkultasi :
11. Paru – paru
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auslkultasi :

12. Perut
a. Inspeksi :
b. Auslkultasi :
c. Palpasi :
d. Perkusi :
13. Punggung : bentuk……………….
14. Ektermitas (atas dan bawah)
- kekuatan dan tonus otot :
 - refleks-refleks :
15. Genitalia :
16. Kulit
- warna :
- turgor :
- integritas :
- elastisitas :
17. Pemeriksaan neurologist (berkaitan dengan kasus seperti meningitis, kejang, dll)

VII. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL

VIII. PEMERIKSAAN SPIRITUAL

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium : HB: 12gr/dL, Leukosit: 15.000, trombosit: 150.000
2. Rontgen : USG Abdoment
3. lain-lain :

X. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI

1. Makanan yang disukai/tidak disukai : …………………………………………….
Selera : …………………………………………….
Alat makan yang dipakai : …………………………………………….
Pola makan/jam : …………………………………………….
2. Pola tidur : …………………………………………….
3. Mandi : ……………………………………………..
4. Aktifitas : ……………………………………………..
5. Eliminasi
BAB : Frekuensi :
Warna :
Konsistensi :
Keluhan saat defekasi:
BAK : Frekuensi :
Warna :
Jumlah :
Keluhan saat berkemih:

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas, BB dan TB, TTV, semua data / pengkajian yang abnormal /
data focus dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan DS.
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
XII. ANALISA DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Nyeri

DO:

2 Ds:
Do: Resiko Infeksi

3. Gangguan
mobilitas fisik

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. ............................
 2............................
3............................

XIV. R E N C A N A K E P E R A W A T A N

NO DX NOC NIC PARAF

XV. CATATAN KEPERAWATAN

NAMA
HARI
NO DX IMPLEMENTASI JELAS
TANGGAL
PARAF

XVI. CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

NAMA
HARI
NO DX EVALUASI JELAS
TANGGAL
PARAF