TINGKAT II B

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE

PADA Ny. “D” DENGAN INPARTU KALA I FASE AKTIF
DI RUMAH SAKIT ELIM RANTEPAO
TANGGAL 18 JANUARI 2013

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF :
1. Identitas Istri Identitas Suami
Nama : Ny. “D” Nama : Tn. “M”
Umur : 30 tahun Umur : 30 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pengusaha
Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Suku/Bangsa : Indonesia/Toraja Suku/Bangsa : Indonesia /Toraja
Alamat : Jl. Serang Alamat : Jl.
Serang

2. Riwayat Kehamilan Sekarang :

Kehamilan kedua, satu kali melahirkan, tidak pernah keguguran. Haid terakhir 27-2-2012,
Tapsiran melahirkan 5-12-2012, pernah disuntik TT 2 kali di Puskesmas tanggalnya lupa,
pemeriksaan kehamilan di Puskesmas 1 kali.

3. Riwayat Persalinan Sekarang :

Ibu mengeluh sakit perut.

B. DATA OBJEKTIF :
1. Pemeriksaan Fisik :
a. Tekanan Darah : 120/90 mmHg
b. Suhu : 37°C
c. Muka : tidak oedema
d. Mata : tidak ikterus
e. Abdomen :
Leopold II : punggung kanan,
Leopold III : presentase kepala,
Leopold IV : divergen, 3/5
His : 3 x / 10 menit durasi 40 detik
f. DJJ : 130 x/menit
g. Genitalia Interna (Periksa Dalam) pukul 17.00 oleh Bidan / Mahasiswa .......... :
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : Utuh
Molase : tidak ada
Penurunan : Hodge II-III
LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL (INTERPRETASI DATA DASAR)
G II P I A 0, Umur Kehamilan 46 minggu 3 hari (Postterm), Punggung Kanan, Presentase kepala,
Divergen, Tunggal, Hidup, Keadaan Janin Baik, Keadaan Ibu Baik, Inpartu Kala I Fase Aktif.

1. G II P I A 0
Data Subjektif : Kehamilan yang pertama, satu kali melahirkan, tidak pernah keguguran
Data Objektif : .......................................... ? striae
Analisis dan Interpretasi Data :
.................................................................... ?

2. Umur Kehamilan 46 minggu 3 hari / Kehamilan Postterm

DS : Haid terakhir 27-2-2012
DO : ....................................................... ? TFU, pergerakan janin pertama kali
Analisis dan Interpretasi Data :
.................................................................... ?

3. Punggung Kanan
DS : ....................................................... ?
DO : Leopold II punggung kanan, DJJ .................. ? terdengar di
Analisis dan Interpretasi Data :
.................................................................... ?

4. Presentase Kepala
DS : ....................................................... ?
DO : Leopold III presentase kepala,....... ? Leopold I teraba bokong
Analisis dan Interpretasi Data :
.................................................................... ?

5. Divergen
DS : ....................................................... ?
DO : Leopold IV divergen, penurunan 3/5.. ? PD : Hodge........ ?
Analisis dan Interpretasi Data :
.................................................................... ?

6. Tunggal
DS : ………………………………………… ? pergerakan janin
DO : Leopold III teraba kepala, DJJ .……. ? Leopold I teraba bokong, DJJ terdengar di……….,
Analisis dan Interpretasi Data :
.................................................................... ?

7. Hidup
DS : …………………………………………….. ? pergerakan janin
DO : DJJ 130 x/menit ………………………… ? tampak pergerakan janin saat palpasi
Analisis dan Interpretasi Data :
 .................................................................... ?
8. Keadaan Janin Baik
DS : …………………………………………….. ? pergerakan janin
DO : DJJ 130 x/menit ………………………… ? tampak pergerakan janin saat palpasi,.., TFU…
Analisis dan Interpretasi Data :
.................................................................... ?

9. Keadaan Ibu Baik

DS : ………….………………………………… ?
DO : TD 120/90 mmHg, Suhu 37°C, mata
(sclera) tidak ikterus, wajah tidak
Oedema …………………………………. ? Nadi, pernapasan, kesadaran, konjungtiva,
…………….……. ?
Analisis dan Interpretasi Data :
.................................................................... ?

10.Inpartu Kala I Fase Aktif

DS : Mengeluh sakit perut, ……………….. ? pelepasan, sakit perut bawah menjalar ke
belakang sejak kapan, ……………………. ?
DO : His 3 x/10 menit durasi 40 detik,
PD : Pembukaan 4 cm, ketuban utuh
Molase tidak ada………………… ? Penurunan kepala Hodge, Vagina / Vulva
tampak pelepasan,………………. ?
Analisis dan Interpretasi Data :
.................................................................... ?

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Gawat Janin, ……………………………………………. ?

1. Gawat Janin
DS : Haid terakhir 27-2-2012
DO : Umur kehamilan 46 mgg 3 hari..... ? TFU, pergerakan janin pertama kali
Analisis dan Interpretasi Data :
.................................................................... ?
2. ................................... ?
DS :........................................................ ?
DO : ....................................................... ?
Analisis dan Interpretasi Data :
.................................................................... ?

LANGKAH IV IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA, KOLABORASI, DAN KONSULTASI

1. .............................................................. ? Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan

USG
 Hasil : .................................................... ?
LANGKAH V RENCANA ASUHAN / INTERVENSI

a. Tujuan :
- Inpartu Kala I Fase Aktif berlangsung normal
- Keadaan Ibu Baik
- Keadaan Janin Baik
- Gawat Janin tidak terjadi
b. Kriteria :
- His 4 – 5 x / 10 menit, durasi > 40 detik
- Pembukaan 10 cm (lengkap) pukul 23.00 WITA  1 cm / 1 jam
pukul 24.00 – 01.00 WITA  1 cm / 1,2 jam
- Penurunan Kepala Hodge IV
- Molase 0 - ++ (+2)
- Ketuban utuh / pecah warna jernih
- TD : ………. s/d………mmHg, Nadi ………. s/d………… x/mnt, Suhu ………. s/d…………
°C, Pernapasan ………. s/d………… x/mnt
- Ibu bisa BAK spontan
- Kesadaran komposmentis
- Ibu bisa beradaptasi dgn nyeri yang dirasakan, kooperatif / semangat
- Ibu mampu melaksanakan asuhan yang diberikan
- DJJ 120 – 160 x/menit, pergerakan positif ( 10x/hari, 1x/jam )

INTERVENSI :

1. Sampaikan hasil pemeriksaan

Rasional :……………………………………….. ?
2. Anjurkan ibu jalan-jalan disekitar ruangan
Rasional :……………………………………….. ?
3. Anjurkan BAK spontan
Rasional :……………………………………….. ?
4. Anjurkan merubah posisi saat baring
Rasional :……………………………………….. ?
5. Anjurkan lebih sering baring dengan posisi miring kiri
Rasional :……………………………………….. ?
6. Beri support / dukungan
Rasional :……………………………………….. ?
7. Anjurkan / beri hidrasi dan nutrisi (makan dan minum) di luar his
Rasional :……………………………………….. ?
8. Lakukan / Ajarkan keluarga untuk massage pada daerah punggung
Rasional :……………………………………….. ?
 9. Ajarkan teknik relaksasi.
Rasional : ………………………………………. ?
10. Minta keluarga / libatkan keluarga dalam setiap asuhan yang diberikan
Rasional :……………………………………….. ?
11. Observasi His, DJJ, Nadi setiap 30 menit; Pembukaan, penurunan kepala, molase, TD setiap 2 – 4
jam
Rasional :……………………………………….. ?
12. Siapkan partus set, APD, dan atur posisi ibu serta bimbing ibu mengedan
Rasional :……………………………………….. ?
13. Dokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf
Rasional :……………………………………….. ?

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga saat ini keadaan ibu baik TD normal,
janin sehat letaknya baik dan sdh pembukaan 4 cm
2. Menganjurkan ibu jalan-jalan disekitar ruangan
3. Menganjurkan ibu BAK spontan, ibu sudah BAK spontan
4. Menganjurkan ibu merubah posisi saat baring dan ibu saat baring sering dalam posisi miring kiri
5. Menganjurkan lebih sering baring dengan posisi miring kiri
6. Memberi support / dukungan
7. Menganjurkan / memberi hidrasi dan nutrisi (makan dan minum) di luar his
8. Melakukan massage dan mengajarkan keluarga untuk massage pada daerah punggung
9. Melibatkan keluarga dalam setiap asuhan yang diberikan
10. Mengajarkan teknik relaksasi dengan cara tarik nafas melalui hidung dan dibuang melalui mulut.
11. Mengobservasi His, DJJ, Nadi setiap 30 menit; Pembukaan, penurunan kepala, molase, TD setiap
2 – 4 jam
Pukul 17.30 WITA His 4 x / 10 menit durasi 50 detik, DJJ 135 x / menit, Nadi …….
Pukul 18.00 WITA His 4 x / 10 menit durasi 50 detik, DJJ 145 x / menit, Nadi …….
Pukul 21.00 WITA PD : Pembukaan 8 cm, moulage +1, ketuban pecah warna air ketuban ……..
His 4 x / 10 menit durasi 55 detik, DJJ 145 x / menit, Nadi …….
Pukul 21.30 WITA Ibu mengeluh makin nyeri, PD : pembukaan 10 cm (lengkap)
12. Menyiapkan partus set, APD, dan atur posisi ibu serta bimbing ibu mengedan
13. Mendokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf

LANGKAH VII EVALUASI

TINGKAT II A

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE

PADA Ny. “H” DENGAN INPARTU KALA I FASE AKTIF
TANGGAL 18 JANUARI 2013
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF :
1. Identitas Istri Identitas Suami
Nama : Ny. “H” Nama : Tn. “A”
Umur : 21 tahun Umur : 30 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pelaut

2. Riwayat Kehamilan Sekarang :

Kehamilan kedua, satu kali melahirkan, tidak pernah keguguran. Haid terakhir 12-4-2012,
Tapsiran melahirkan 19-01-2013, pemeriksaan kehamilan 2 kali dan immunisasi 2 kali pada
bulan Agustus dan September 2012 pergerakan janin pertama kali pada bulan Agustus 2012,
tidak pernah perdarahan selama kehamilan.

3. Riwayat Persalinan Sekarang :

Ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang dan ibu mengatasi dengan cara tarik nafas dan
buang perlahan melalui mulut.

B. DATA OBJEKTIF :
1. Pemeriksaan Fisik :
a. Tanda-tanda Vital :
- Tekanan Darah: 130/80 mmHg
- Suhu : 36,3°C
- Nadi : 80 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
b. Kepala : bersih, rambut tidak rontok
c. Muka : tidak oedema, tidak ada kloasma gravidarum
d. Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
e. Hidung : tidak ada polip, tidak ada pengeluaran cairan
f. Mulut : tidak ada caries
g. Telinga : Tidak ada pengeluaran cairan dan serumen
h. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tyroid
i. Payudara : simetris kiri dan kanan
j. Abdomen :
Leopold I : TFU 3 jbpx
Leopold II : punggung kanan,
Leopold III : presentase kepala,
Leopold IV : kepala sudah masuk panggul /divergen
His : 3 x / 10 menit durasi 30-40 detik
k. DJJ : 140 x/menit
l. Genitalia Interna (Periksa Dalam) pukul 14.00 oleh Bidan / Mahasiswa .......... :
Pembukaan : 5 cm

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL (INTERPRETASI DATA DASAR)

G II P I A 0, Umur Kehamilan 39 minggu 6 hari, Punggung Kanan, Presentase kepala, Divergen,
Tunggal, Hidup, Keadaan Janin Baik, Keadaan Ibu Baik, Inpartu Kala I Fase Aktif.

11. G II P I A 0
Data Subjektif : Kehamilan yang pertama, satu kali melahirkan, tidak pernah keguguran
Data Objektif : .......................................... ? striae
Analisis dan Interpretasi Data :
.................................................................... ?

12. Umur Kehamilan 39 minggu 6 hari / Kehamilan Postterm

DS : Haid terakhir 12-4-2012
DO : TFU 3 jbpx, pergerakan janin pertama kali sejak bulan Agustus 2012
Analisis dan Interpretasi Data :
.................................................................... ?

13. Punggung Kanan

DS : ....................................................... ?
DO : Leopold II punggung kanan, DJJ .................. ? terdengar di
Analisis dan Interpretasi Data :
.................................................................... ?

14. Presentase Kepala

DS : ....................................................... ?
DO : Leopold III presentase kepala,....... ? Leopold I teraba bokong
Analisis dan Interpretasi Data :
.................................................................... ?

15. Divergen
DS : ....................................................... ?
DO : Leopold IV divergen,...................... ? PD : Hodge........, penurunan 3/5 ?
Analisis dan Interpretasi Data :
.................................................................... ?

16. Tunggal
DS : pergerakan janin pertama kali bulan Agustus 2012
DO : Leopold III teraba kepala, DJJ .……. ? Leopold I teraba bokong, DJJ terdengar di……….,
Analisis dan Interpretasi Data :
.................................................................... ?

17. Hidup
DS : pergerakan janin pertama kali bulan Agustus 2012,… ? pergerakan sekarang………?
DO : DJJ 140 x/menit ………………………… ? tampak pergerakan janin saat palpasi
Analisis dan Interpretasi Data :
 .................................................................... ?
18. Keadaan Janin Baik
DS : pergerakan janin pertama kali bulan Agustus 2012,… ? pergerakan sekarang………?
DO : DJJ 140 x/menit ………………………… ? tampak pergerakan janin saat palpasi,..,
TFU…
Analisis dan Interpretasi Data :
.................................................................... ?

19. Keadaan Ibu Baik

DS : ………….………………………………… ?
DO : TD 130/80 mmHg, Suhu 36,3°C,Nadi 80x/mnt, P 20x/mnt
sclera putih ( tidak ikterus), konjungtiva meraah muda,
wajah tidak Oedema …………………………………. ? kesadaran,

Analisis dan Interpretasi Data :

.................................................................... ?

20.Inpartu Kala I Fase Aktif

DS : Mengeluh nyeri perut bawah, ……………….. ? pelepasan, sakit perut bawah menjalar ke
belakang sejak kapan, ……………………. ?
DO : His 3 x/10 menit durasi 30-40 detik,
PD : Pembukaan 5 cm,………….. ? ketuban, molase, Penurunan kepala Hodge,
Vagina / Vulva tampak pelepasan,……………….
?
Analisis dan Interpretasi Data :
.................................................................... ?

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang untuk diagnose / masalah potensial.

LANGKAH IV IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA, KOLABORASI, DAN KONSULTASI

Tidak ada data yang menunjang untuk tindakan segera, kolaborasi, dan konsultasi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN / INTERVENSI

c. Tujuan :
- Inpartu Kala I Fase Aktif berlangsung normal
- Keadaan Ibu Baik
- Keadaan Janin Baik
d. Kriteria :
- His 4 – 5 x / 10 menit, durasi > 40 detik
- Pembukaan 10 cm (lengkap) pukul 19.00 WITA  1 cm / 1 jam
pukul 20.00 WITA  1 cm / 1,2 jam
 - Penurunan Kepala Hodge IV
- Molase 0 - ++ (+2)
- Ketuban utuh / pecah warna jernih
- TD : ………. s/d………mmHg, Nadi ………. s/d………… x/mnt, Suhu ………. s/d…………
°C, Pernapasan ………. s/d………… x/mnt
- Ibu bisa BAK spontan
- Kesadaran komposmentis
- Ibu bisa beradaptasi dgn nyeri yang dirasakan, kooperatif / semangat
- Ibu mampu melaksanakan asuhan yang diberikan
- DJJ 120 – 160 x/menit, pergerakan positif ( 10x/hari, 1x/jam )

INTERVENSI :

14. Sampaikan hasil pemeriksaan

Rasional :……………………………………….. ?
15. Anjurkan ibu jalan-jalan disekitar ruangan
Rasional :……………………………………….. ?
16. Anjurkan BAK spontan
Rasional :……………………………………….. ?
17. Anjurkan merubah posisi saat baring
Rasional :……………………………………….. ?
18. Anjurkan lebih sering baring dengan posisi miring kiri
Rasional :……………………………………….. ?
19. Beri support / dukungan
Rasional :……………………………………….. ?
20. Anjurkan / beri hidrasi dan nutrisi (makan dan minum) di luar his
Rasional :……………………………………….. ?
21. Lakukan / Ajarkan keluarga untuk massage pada daerah punggung
Rasional :……………………………………….. ?
22. Minta keluarga / libatkan keluarga dalam setiap asuhan yang diberikan
Rasional :……………………………………….. ?
23. Observasi His, DJJ, Nadi setiap 30 menit; Pembukaan, penurunan kepala, molase, TD setiap 2 – 4
jam
Rasional :……………………………………….. ?
24. Siapkan partus set, APD, dan atur posisi ibu serta bimbing ibu mengedan
Rasional :……………………………………….. ?
25. Dokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf
Rasional :……………………………………….. ?

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
 4. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga saat ini keadaan ibu baik TD normal,
janin sehat letaknya baik dan sdh pembukaan 4 cm
5. Menganjurkan ibu jalan-jalan disekitar ruangan
6. Menganjurkan ibu BAK spontan, ibu sudah BAK spontan
7. Menganjurkan ibu merubah posisi saat baring dan ibu saat baring sering dalam posisi miring
kiri
8. Menganjurkan lebih sering baring dengan posisi miring kiri
9. Memberi support / dukungan
10. Menganjurkan / memberi hidrasi dan nutrisi (makan dan minum) di luar his
11. Melakukan massage dan mengajarkan keluarga untuk massage pada daerah punggung
12. Melibatkan keluarga dalam setiap asuhan yang diberikan
13. Mengobservasi His, DJJ, Nadi setiap 30 menit; Pembukaan, penurunan kepala, molase, TD
setiap 2 – 4 jam
Pukul 18.00 WITA PD : Pembukaan 8 cm, ketuban utuh, penurunan kepala Hodge III, …… ?
moulage , …….. ?
Pukul 18.30 WITA DJJ 140x/mnt, His 4 x / 10 menit durasi 40 detik, Nadi …….
Pukul 19.30 WITA Ibu merasa ingin BAB, PD pembukaan 10 cm , ketuban utuh, molage tidak
Ada, kepala Hodge IV
DJJ 145 x/mnt, His 5 x/10 mnt durasi 40 detik
14. Menyiapkan partus set, APD, dan atur posisi ibu serta bimbing ibu mengedan
15. Mendokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf

LANGKAH VII EVALUASI

1. Inpartu Kala I Fase Aktif berlangsung normal ditandai pukul 21.30 WITA His 4 x / 10 menit durasi
55 detik, pembukaan 10 cm (lengkap), ketuban pecah (negative) warna air ketuban …..,
penurunan kepala Hodge……., Moulage …….,
2. Keadaan ibu baik : TD …….. mmHg, Nadi …….x/mnt, Suhu …….x/mnt, Pernapasan ……x/mnt,
kesadaran ………., adaptasi ibu terhadap nyeri ………..,
3. Keadaan janin baik : DJJ 145 x/mnt, air ketuban warna………