37

2
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
TRI MANDIRI SAKTI BENGKULU
INTRANATAL

Nama Mahasiswa : ....................... Tanggal pengkajian : .....................

NPM : ....................... Ruangan/RS : ......................

A. DATA UMUM
Initial Klien : R (23th) Nama Suami : K (25th) Pendidikan
terakhir Pekerjaan :

Agama Pendidikan terakhir :

Suku Bangsa Agama :
Status Perkawinan
Alamat
B. DATA UMUM KESEHATAN
1. TB/BB: ......... cm/kg
2. BB sebelum hamil: ...........kg
3. Masalah kesehatan khusus: .....................................
4. Obat-obatan : ...........................................................
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu): .....................
6. Diet Khusus: .............................................................. 7. Alat Bantu yang
digunakan : ..................................... Gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat
dengar)*

8. Lain-lain, sebutkan: .................................................

9. Frekuensi BAK, Masalah : .....................................
10. Frekuensi BAB, Masalah : ......................................
11. Kebiasaan .................................................................
C. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak):
2. Status Obstetrik: G……..P……..A……..H……..
HPMT : .................. Taksiran partus: ................

Jumlah anak di rumah:

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 38

No Jenis kelamin Cara lahir BB Lahir Keadaan Umur

3. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak) 4. Jumlah kunjungan ANC pada

kehamilan ini:

5. Masalah kehamilan yang lalu :

Masalah kehamilan sekarang:
Rencana KB:
6. Makanan bayi sebelumnya :ASI/PASI/lainnya :
Pelajaran yang diinginkan saat ini: (lingkari) Relaksasi/pernafasan/manfaat
ASI/cara memberi minum botol/ senam nifas/metoda KB/perawatan
perineum/perawatan payudara, Iain-lain,jelaskan:

7. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/teman/ orangtua*

8. Masalah dalam persalinan yang lalu:

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi,pengeluaran pervaginam): tgl/jam :
2. Keadaan kontraksi (frekwensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan):
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin :
4. Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan : Kg
Tanda Vital :TD ......mmHg,Nadi...... x/menit, Suhu .....0 C Pernafasan ......

Kepala dan leher : ..........................................

Jantung : ..........................................
Paru-paru : ..........................................
Payudara : ..........................................
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric): ...............................
Kontraksi: ................ DJJ...........
Ekstremitas:Edema/tidak
Refleks: .......................................

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 39

5. Pemeriksaan dalam pertama: Jam……………….Oleh : .....................

Hasil: ..........................................
6. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah
Tgl/jam…………………………………….Warna…………………..
7. Laboratorium: ...................................
E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan:
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang:
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang:
3. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang:
LAPORAN PERSALINAN
II. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal:………………………………………….Jam
Tanda Vital:………TD:……………mmHg, Nadi:……x/menit, Suhu:…oC
Pernafasan:
2. Pemeriksaan palpasi abdomen:
Hasil pemeriksaan dalam:
Persiapan perineum:
3. Dilakukan Klisma:ya/tidak, jelaskan:
4. Pengeluaran pervaginam:
5. Perdarahan pervaginam(Ya/tidak) jelaskan:
6. Kontraksi Uterus (Frekwensi,lamanya,kekuatan):
Denyut Jantung janin (Frekwensi,kualitas):
7. Status janin (Hidup/tidak,jumlah,presentasi):

III. KALA PERSALINAN

 KALAI
1. Mulai persalinan: tanggal………………….
Jam…………
Tanda dan gejala : .............................................................................................

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 40

Tanda Vital: TD:…………….. mmHg, Nadi:………x/menit, Suhu : …..oC

Pernafasan:

2. Lama kala l…………Jam……….menit………….detik

3. Keadaan psikososial Kebutuhan khusus Klien

Tindakan
Pengobatan
Observasi kemajuan persalinan
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

 KALA II
1. Kala II dimulai: Tanggal 25 maret 2020 Jam 16:25
Tanda Vital: TD ......mmHg, Nadi:………x/menit, Suhu :………..° C
Pernafasan:
2. Lama Kala II……………..jam………..Menit…………..Detik
3. Tanda dan gejala:
Jelaskan upaya meneran:
Keadaan psikososial:
Kebutuhan Khusus:
Tindakan:..............................................................................................................

 CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam :
2. Nilai APGAR menit I…………….Menit V…………………………..
3. Perineum (utuh/episiotomi/rupture), jika rupture tingkat Bonding ibu dan
bayi:

Tanda Vital :TD:………….mmHg, Nadi:………..x/menit, Suhu:……….° C

Pernafasan:
4. Pengobatan:

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 41

 KALA III
1. Tanda dan gejala :
Plasenta lahir jam:
Cara lahir plasenta:
Karakteristik Plasenta:
Ukuran……..cm x……….cm x …………cm
Panjang tali pusat ………..cm
Jumlah pembuluh darah : ……….arteri…………..vena.
Kelainan:
2. Perdarahan: …………ml
Karakteristik:
3. Keadaan psikososial:
Kebutuhan Khusus:
Tindakan:
Pengobatan:
 KALA IV
1. Mulai jam:
Tanda Vital :TD: ………..mmHg, Nadi:……..x/menit, Suhu : …………° C
Pernafasan:

2. Kontraksi Uterus:
Perdarahan : ……….ml, karakteristik:…………….
Bonding ibu dan bayi:
Tindakan:
 BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam :
Jenis kelamin:
Nilai APGAR:
2. BB/PB/Lingkar kepala bayi………gram……cm……….cm
3. Karakteristik khusus bayi: kaput: Suksedaneum/Cephalhematom:

Suhu…………..°C:
Anus: berlubang/tertutup:
Perawatan tali pusat:
Perawatan mata:
Buku Panduan Keperawatan
Program Profesi Ners
 42

SYAIR OBSTETRI
Contoh Syair Obstetri
(Ini bukan format,salin kembali dalam tulisan tangan sesuai kondisi klien)
Tanggal / Jam Keterangan
Jam S:
- Mules-mules bertambah sering
- Klien ingin meneran
0:
- Status generalis: DBN
- Status obstetric:TFU ... jbpx, pu ki/ka,
presentasi kepala,
DJJ:…..x/menit, kuat, teratur, TBJ…gr. His
2~3x/107507kuat/relaksasi baik
- PD: pembukaan lengkap, postio tidak
teraba, ketuban +/-, kepala HIII/IV, UUK
kidep/kadep, tidak ada hambatan jalan lahir, blood
slym (+) A:
- Ibu partus kala II, G P.....A
- janin hidup, presentasi kepala,
tunggal/gemeli P:
- Pecahkan Ketuban
- Pimpin meneran
Jam Ketuban dipecahkan,
Warna……..Jumlah……..CC, congkap bau……….

Jam Pimpin meneran

Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his. Kepala
turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum meregang,tipis,kebiruan, jarak kepala
perineum minimal (dilakukan episiotomi mediolateralsesuai
indikasi).
Kepala mengadakan defleksi maksimal Berturut-turut lahir:
UUB, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala. Kepala
mengadakan paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawahdan ke atas
lahir bahu depan dan belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang,bokong dan
seluruh kaki.
Jam Lahir bayi: laki-laki/perempuan
Berat Gram, PB cm, A/S

Jam ................ Lahir Plasenta

- Spontan, lengkap
-Berat ........... gr, ukuran ...... x ........ x ....... cm
- Panjang tali pusat ......... Cm
- Insertio ................ cm -
Robekan ....................
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM (sesuai indikasi)
Kemudian dilakukan perineorafi dengan beberapa simpul
.

ANALISA DATA (dibedakan antara kala I, kala II, kala III, dan kala IV)
Buku Panduan Keperawatan
Program Profesi Ners
 43

No Data Etiologi Masalah

Diagnosa Keperawatan :
1.
2.
3.
Diagnosa Keperawatan Prioritas
1.
2.
3.

Nursing Care Planning

Nama Pasien : Ruang :
Diagnosa Medis : No. RM :

No Diagnosa Kode SLKI Kode SIKI

Keperawatan
1 Diagnosa: Score
Skala outcome 1 2 3 4 5
DS : keselurahan
DO:

Catatan Perkembangan
Nama Pasien : Ruang :
Diagnosa Medis : No. RM :

No Diagnosa Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluas Paraf

Keperawatan i

1 S:
O:
A:
P:

........

Nutrisi dan Cairan

Buku Panduan Keperawatan
Program Profesi Ners
 44

Kebiasaan makan : frekuensi, jenis, nafsu makan, makanan pantang dan yang
disukai

Asupan Cairan : jumlah perhari, jenis, minuman pantang

Masalah Khusus : ....................................................................
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : bingung/bahagia/ cemas/takut Kehamilan
yang direncanakan/tidak?

Penerimaan terhadap kehamilan :…………………………………………………..

Masalah Khusus :……………………………………………………..
Aspek sosial budaya pada periode nifasdan perawatan bayi baru lahir.
Adat istiadat, makanan pantang, perilaku pantang, perawatan bayi dll Kemampuan
menyusui:

Obat-obatan yang diminum saat nifas ini;

Hasil Pemeriksaan Penunjang (lab darah, foto rongent dll);
Ringkasan hasil pengkajian
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.................................................................................................................................... .
...................................................................................................................................

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners