RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PASIEN DENGAN INTRANATAL

DISUSUN OLEH :
ROSA ANDIAWATI
NIM. 21317115

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) YATSI
TANGERANG
TAHUN 2021/2022
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama mahasiswa : Rosa Andiawati Tanggal pengkajian: 23 Maret 2022

NIM : 21317115 Ruangan : Vk Puskesmas Rajeg

DATA UMUM
 Inisial klien : Ny.N Nama suami : Tn. I
 Umur : 31 tahun Umur : 33 tahun
 Alamat : Jl.Kavling Pekerjaan : buruh
 Pekerjaan :Ibu rumah tangga
 Agama : islam
 Suku bangsa :jawa
 Status perkawinan :menikah
 Pendidikan terakhir: SMA

DATA UMUM KESEHATAN

 TB/BB : 157cm/67kg
 Berat badan sebelum hamil : 54kg
 Masalah kesehatan khusus : Pasien tidak memiliki Riwayat penyakit
 Obat-obatan : ....................
 Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : pasien tidak memiliki alergi obat, makanan, atau bahan
tertentu
 Diet khusus : mengurangi asupan kalori, memperhatikan porsi dan frekuensi makan
 Menggunakan : gigi tiruan/kaca mata/lensa kontak); tidak ada
 Lain-lain sebutkan : tidak ada
 Frekuensi BAK : 10kali/hari
 Masalah : tidak ada masalah BAK
 Frekuensi BAB : 2-3x/hari
 Masalah : tidak ada masalah BAB
 Kebiasaan waktu tidur : 9JAM

DATA UMUM KEBIDANAN

 Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : ya
 Status obstetrikus : G3P2A0H41M
 HPHT : .................... taksiran partus : .......................
 Jumlah anak di rumah

No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

 Mengikuti kelas prenatal: ya

 Jumlah kunjungan pada kehamilan ini: .........
 Masalah kehamilan yang lalu : .........
 Masalah kehamilan sekarang : .........
 Rencana KB : .........
 Makanan bayi sebelumya : ASI/PASI/lain-lain........
 Pelajaran apa yang diinginkan saat ini(lingkari): relaksasi/pernapasan/manfaat
ASI/cara memberi minum botol/senam nifas/metode KB/perawatan
perineum/perawatan payudara.
 Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami/teman/ortu
 Masalah dalam persalinan yang lalu..........

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

 Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam): tgl/jam: ........
 Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya,kekuatan):...........
 Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : ............

 Pemeriksaan fisik :
- kenaikan BB selama kehamilan...........kg
- tanda vital: TD..........mmHg, nadi : .........x/mnt, suhu.........’c, p.........x/mnt
- kepala dan leher (normal/tidak): ................
- jantung : .................
- paru-paru :...............
- payudara : ..............
- abdomen (secara umum & pemeriksaan obstetric).....................
- kontraksi ;.....................
- ekstremitas (edema/tidak)
- refleks :..........................
 Pemeriksaan dalam pertama; jam...........oleh..............hasil..................
 Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah tgl/jam...........warna .............
 Laboratorium ...................

DATA PSIKOSOSIAL
 Penghasilan keluarga setiap bulan; +Rp.5jt
 Bagaimana perasaan Anda terhadap kehamilan sekarang? pasien senang dan sangat menjaga
Kesehatan bayi dan dirinya
 Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang? suami senang, dan terus memberikan
perhatian pada pasien dan bayi
 Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang? pasien dan keluarga cemas sekaligus senang
menantikan kelahiran bayinya
 LAPORAN PERSALINAN
PENGKAJIAN AWAL
 Tanggal: 23 Maret 2022 jam : 07.00 WIB
 Tanda vital: TD: 130/90 nadi: 81x/i,suhu: 36,5 p: 20x/i
 Pemeriksaan palpasi abdomen : palpasi TFU 3 jari dibawah prosesus xipoideus (30 cm),
punggung kiri, presentasi kepala, penurunan di Hodge I, DJJ 138 x/menit reguler, his 3x dalam
10 menit durasi 30 detik
 Hasil pemeriksaan dalam : Hasil VT yaitu 7-8 cm, ketuban positif, portio tipis
 Persiapan perineum : .................................
 Dilakukan klisma,ya/tidak, jelaskan.................................
 Pengeluaran pervaginam : ..................................
 Perdarahan pervaginam ya/tidaj, jelaskan: ..................................
 Kontraksi uterus(frekuensi, lamanya,kekuatan)..................
 Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) ..........................
 Status janin (hidup/tidak,jumlah, presentasi) :.....................

KALA PERSALINAN
KALA I
 Mulai persalinan: tgl:.......................jam: .....................
 Tanda dan gejala: ..........................................
 Tanda-tanda vital : .........................................
 Lama kala I : ....................jam:................menit..................detik.
 Keadaan psikososial: ............................................
 Kebutuhan khusus klien : .....................................
 Tindakan ...............................................................
 Pengobatan ............................................................

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ keterangan

KALA II

 Kala II mulai: tanggal.............jam....................

 Lama kala II : .............jam.........menit...........detik.
 Tanda dan gejala: ..................................
 Jelaskan upaya meneran : ......................
 Keadaan psikososial :.............................
 Tindakan : .............................................

CATATAN KELAHIRAN
 Bayi lahir jam: ...........................
 Nilai APGAR : menit I..............................menit V............................
 Perineum : ( ) utuh, ( ) episiotomi, ( ) rupture, tingkat...............
 Bonding ibu dan bayi: ..........................
 Tanda-tanda vital : TD..............., Nadi: ................suhu:.................p: ..................
 Pengobatan : ............................................................
 KALA III

 Tanda dan gejala :....................

 Plasenta lahir jam : ...................
 Cara lahir plasenta : ...................
 Karakteristik plasenta : .................
- Ukuran : .................................
- panjang tali pusat : ..................................
- pembuluh darah:..................arteri....................vena
- kelainan:...............................
 Perdarahan: .......................ml, karakteristik: ................
 Keadaan psikososial: ...............................

 Kebutuhan khusus klien: ..............................

 Tindakan : .......................................................
 Pengobatan : .......................................................

KALA IV

 Mulai jam : .....................

 Tanda-tanda vital : .....................
 Keadaan uterus : .....................
 Perdarahan : .....................karakteristik.......................
 Bonding ibu dan bayi: ..................
 Tindakan : .......................

KALA I
A. GAMBARAN UMUM KALA I
Ny. R (31 tahun) masuk ruang VK Puskesmas Rajeg pada Rabu, 23
Maret 2022 pukul 05.00 WIB dengan G3P2A0H41M Hamil aterm inpartu
kala I fase aktif. Pasien datang dengan keluhan mulas disertai pengeluaran
air sejak pukul 05.00 WIB. Pasien juga mengatakan keluar darah
bercampur lendir pada jalan lahir. Pasien datang bersama keluarganya.
Hasil observasi, ditemukan blood show(lendir/mucus berwarna
kemerahan/kecoklatan), palpasi TFU 3 jari dibawah prosesus xipoideus (30
cm), punggung kiri, presentasi kepala, penurunan di Hodge I, DJJ 138
x/menit reguler, his 3x dalam 10 menit durasi 30 detik. Hasil VT yaitu 7-8
cm, ketuban positif, portio tipis. Ekspresi wajah pasien tampak meringis,
tampak memegang pinggangnya saat his datang. Hasil pengkajian nyeri :
P : nyeri karena proses persalinan inpartu kala I fase aktif, Q : seperti ditusuk,
 R : perut dan area jalan lahir, S : skala nyeri 8 (nyeri berat), T : terus menerus
(durasi 3x dalam 10 menit durasi 30 detik). TTV : TD : 120/80 mmHg, HR :
80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,5 0C. Lama kala I sejak px datang yaitu 6
jam 45 menit.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d proses persalinan dan peregangan perineum, ditandai dengan :
Ds :
- Px mengatakan perutnya mulas
- Pengkajian nyeri
P : nyeri karena proses persalinan inpartu kala I fase aktif
Q : seperti ditusuk
R : perut dan area jalan lahir
S : skala nyeri 8 (berat)
T : terus menerus (durasi 3x dalam 10 menit)
Do :
- Kala I fase aktif
- His 3x dalam 10 menit selama 30 detik
- TFU 3 jari ↓ px
- VT pembukaan 7-8 cm
- DJJ 138 x/menit
- Ketuban (+)
- Portio tipis
- Ibu tampak meringis
- Ibu memegang pinggang saat his datang
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 36,5 0C
KALA II
A. Gambaran Umum Kala II
Pada 23 Maret 2022 pukul 11.50 WIB, hasil VT pembukaan lengkap
(10 cm), ketuban utuh menonjol kemudian pecah dan merembes ke jalan
lahir, portio tidak teraba, penurunan kepala Hodge III-IV, DJJ 144 x/menit,
his 3-4x dalam 10 menit durasi 30-40 detik, perineum menonjol, anus
membuka, ibu mengatakan nyeri perut dan pada jalan lahir, disertai
pengeluaran darah dan lendir. Hasil pengkajian nyeri : P : nyeri karena
proses persalinan inpartu kala II, Q : seperti ditusuk, R : perut dan area jalan
lahir, S : skala nyeri 9 (nyeri berat), T : terus menerus (durasi 3-4x dalam 10
menit durasi 30-40 detik). Ibu mengatakan kelelahan saat meneran, ibu tidak
mampu meneran panjang, ibu kesulitan untuk meneran dan sulit mengikuti
instruksi yang diberikan. TTV : TD : 120/80 mmHg, HR : 80 x/menit, RR : 24
x/menit, S : 36,8 0C. Pasien mengatakan ingin mengejan tapi susah mengenjan
panjang, dilakukan McRobert maneuver. Bayi laki-laki lahir spontan LBK
pukul 12.00 WIB dengan Apgar Score 9/10, BBL 3100 gram, PB : 48 cm,
LK : 31 cm, LD : 32 cm, anus (+), kelainan (-). Lama kala II 10 menit.
Hasil palpasi TFU tepat dipusat.

B. Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi cidera pada janin b/d ibu kelelahan untuk meneran dan nyeri
persalinan, ditandai dengan :
Ds :
- Px mengatakan ingin meneran tapi susah meneran panjang
- Px mengatakan kelelahan saat meneran
- Pengkajian nyeri
P : nyeri karena proses persalinan inpartu kala II
Q : seperti ditusuk
R : perut dan area jalan lahir
S : skala nyeri 9 (berat)
T : terus menerus (durasi 3-4x dalam 10 menit durasi 30-40 detik)

Do :
 - Pembukaan lengkap, Hodge III-IV
- Kontraksi 3-4x dalam 10 menit selama 30-40 detik
- DJJ 144 x/menit
- Portio tidak teraba
- Perineum menonjol
- Anus membuka
- Px tidak mampu meneran panjang
- Px kesulitan untuk meneran dan sulit mengikuti instruksi yang diberikan
- Dilakukan McRobert maneuver
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,80 C

KALA III
A. Gambaran Umum Kala III
Pada 23 Maret 2022 pukul 12.00 WIB, pasien melahirkan bayi laki-
laki presentasi belakang kepala dengan Apgar Score 9/10, BBL 3100 gram,
PB : 48 cm, LK : 31 cm, LD : 32 cm. Setelah bayi lahir, tampak tali pusat
menegang dan memanjang, perdarahan ±150 cc, TFU setinggi pusat, ibu
berkeringat dan mengatakan kelelahan. Ibu juga mengatakan merasa mulas
dan ingin meneran lagi. Hasil pengkajian nyeri : P : nyeri karena proses
persalinan inpartu kala III, Q : seperti ditusuk, R : area jalan lahir, S : skala
nyeri 8 (nyeri berat), T : terus menerus. TTV : TD : 110/70 mmHg, HR : 80
x/menit, RR : 19 x/menit, S : 36 0C. Plasenta lahir lengkap pada pukul 09.10
WIB. Lama kala III ±4 menit.
KALA IV
A. Gambaran Umum Kala IV
Pada 23 Maret 2022 pukul 12.20 WIB plasenta lahir lengkap,
perdarahan kala IV ±30 cc, kontraksi uterus normal, TFU 1 jari dibawah
pusat, ibu berkeringat dan mengatakan kelelahan. Pasien juga mengatakan
senang karena sudah selesai melahirkan. TTV : TD : 120/80 mmHg, HR : 80
x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36 0C. Tidak terdapat ruptur perineum.

Pemantauan kala IV :
Jam TD Nadi Suhu RR Kontraksi Kandung Perdarahan
Waktu TFU
ke (mmHg) (x/mnt) (°C) (x/mnt) uterus kemih (cc)
1 12.20 120/70 82 36,3 20 1 jr ↓ Baik Kosong ±5
pusat
12.55 110/70 82 36,2 19 1 jr ↓ Baik Kosong ±5
pusat
13.10 120/70 84 36,2 20 1 jr ↓ Baik Kosong ±5
pusat
13.25 120/80 82 36,3 20 1 jr ↓ Baik Kosong ±5
pusat
2 13.55 120/80 82 36,0 18 1 jr ↓ Baik Kosong ±5
pusat
14.25 110/70 80 36,2 20 1 jr ↓ Baik Kosong ±5
pusat