FORMAT RESUME BAYI BARU LAHIR (diruang INC) Tanggal lahir bayi : .......................................

Proses Kelahiran bayi : Tanggal pengkajian : ...............................

Perawatan bayi yang dilakukan :

PENGKAJIAN INTRANATAL Nama Mahasiswa : Irna Megawaty, S.Kep NIM I. DATA UMUM Inisial klien Pekerjaan Agama Suku bangsa Status perkawinan Alamat : Ny. M (37 thn ) : IRT : Islam : Makassar : Kawin : JL. Dr. Ratulangi, Lr. 5 Nama Suami Pekerjaan Pendidikan terakhir Agama : Tn. K ( 40 thn ) : Buruh Harian :SD : Islam : B.1.13.0088 Tanggal Pengkajian : 9 September 2013 RS/Ruangan : Labuang Baji / INC (Baji Gau II)

Pendidikan Terakhir : SMP

II. DATA UMUM KESEHATAN TB/BB : 151cm / 60kg BB sebelum hamil : 52 kg Masalah kesehatan khusus : Obat-obatan : Terapi tablet Fe Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Diet khusus : Alat bantu yang digunakan : (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)* Lain-lain : TAK Frekuensi BAB/BAK : BAB 2X/hari, BAK 6X/Hari Masalah BAB/BAK : Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam, masalah gangguan tidur : ( - ) III. DATA UMUM KEBIDANAN Kehamilan sekarang direncanakan: tidak Status Obstetri : G1 P0 A0, usia kehamilan 41 minggu HPHT : 25 November 2013 Jumlah anak di rumah : No Jenis kelamin Cara lahir BB Lahir Keadaan saat ini Umur Taksiran partus : 2 September 2013

Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : Tidak dikaji Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : empat kali Masalah kehamilan yang lalu :Masalah kehamilan sekarang : Keluhan : nyeri perut tembus belakang sejak jam 06.00 pagi kontraksi belum teratur ,lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -) Rencana KB : Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya* Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari) Relaksasi,/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum botol/senam nifas/metode KB/perawatan perineum/perawatan payudara/lain-lain, jelaskan ........................................................................................................................................ Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami dan saudara Masalah dalam persalinan yang lalu :IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG Mulai persalinan (kontraksi): tanggal/jam : Merasa nyeri perut tembus belakang mulai jam 06.00 tanggal 9 september 2013 kontraksi belum teratur, lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -). Selanjutnya masuk di ruang VK jam 09.00 dengan keluhan nyeri perut tembus belakang kontraksi belum teratur, lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -), lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri, merintih dan nampak kesakitan, dilakukan palpasi : Janin tunggal, letak memanjang,presentasi kepala, kepala masuk panggul , TBJ : 3312 gr, Tinggi fundus uteri : 36 cm., DJJ (+). Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatannya): His 2 x 10 menit lamanya 15 20 detik,kontraksi teratur. Denyut jantung janin : Frekuensi 140x/i Pemeriksaan fisik : Kenaikan BB selama hamil : 8 kg TTV : TD: 130/80 mmHg,N: 88 x/mnt S: 37,2 oC P: 20 x/mnt Kepala dan leher : Oedema (-),conjungtiva anemis (+),sclera (-),penglihatan vena jugularis(-) ,bekas operasi (-) Dada: Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 baik Paru-paru : Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-) Payudara : Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar. Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 36 cm. Ekstremitas : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-) :normal, kelenjar tiroi (-),

Refleks : +/+ Pemeriksaan dalam: Jam Pemeriksaan 09.00 Dokter KU : gelisah , Pembukaan 2 3 cm,portio tebal dan lunak, selaput ketuban ( + ), presentasi kepala , kepala masuk panggul, H1 H2, lendior darah ( + ), Air ketuban (-) Kesimpulan : G1P0A0 Gravida 41 minggu, inpartu fase laten. 14.00 Dokter His kuat, DJJ ( + ) , portio membesar , pembukaan 7 cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2, lendir darah (+), air ketuban ( -) Kesimpulan : G1P0A0 Gravida 41 minggu, inpartu fase aktif Ketuban : (utuh), pecah : Laboratorium : Dilakukan Oleh Hasil

Tgl 9/9/2013 Laboratorium darah WBC RBC : 10,4 : 3,77 x 103/uL Lx 1016/uL L g/dL L% fL PG H g/dL x 1013 uL

Nilai Normal 4,00 11,00 4,50 6,50 13,0 18,0 40,0 54,0 76,0 96,0 27,0 32,0 30,0 35,0 150 450 16 5 15

HGB : 11,5 HCT : 30,5

MCV : 80,8 MCH : 30,5 MCHC : 37,8 PLT : 162

GOL DARAH : O BT CT :2 :7

V. DATA PSIKOSOSIAL Penghasilan keluarga setiap bulan : tidak di kaji Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini tidak di rencanakan, keluarga merasa bahagia akan kelahiran putra/i ini. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : tidak di kaji Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak di kaji LAPORAN PERSALINAN I. Kala persalinan Tanggal 9 September 2013 Jam Jam.09.00 Hasil Observasi His ( + ), frekuensinya 2x10 menit, lamanya 15-20 detik, kekuatan lemah, air ketuban ( - ),lendir darah ( +) ,lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri , merintih dan tampak kesakitan, pembukaan 2 3 cm, kepala turun di H1 , Vital Sign : TD : 130/80 mmHg, N : 88 x/m, R : 20 x/m, SB : 37,2 C, DJJ : (+) , 140 x/m, Jam 13.00 KU : Gelisah, His ( + ), 3 x10 menit, lamanya 30 - 35 detik, kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban ( - ), Lendir darah ( + ), pembukaan 7 cm, kepala di H2, Vital sign : TD : 130/80 mmHg, N : 88 x/m, R : 28x/m, SB : 36,7C, DJJ : ( + ), teratur. His ( +) frekuensi 4x10menit, lamanya 40--45 detik,kekuatan Jam 14.00 His : kuat, ibu tampak ingin mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +), pecah sendiri, DJJ ( + ), Vital sign : tidak terkaji, pimpin persalinan Analisa data : 1. DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi. DS : pasien mengatakan nyeri pada saat kontraksi , rasa tak nyaman pada pinggang, menjalar keperut dan terus meningkat. DX Keperawatan : Nyeri akut b.d tekanan/regangan pada bagian presentasi 2. DO : pasien dilakukan pemeriksaan dalam (VT) stiap 4 jam. DS : DX Keperawatan : resiko infeksi b.d pemeriksaan vagina berulang

Kala II Tanggal 16 mei 2003 Jam Jam.14.00 Hasil Observasi Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka, perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 4X10 menit, lamanya 40 -45 detik, kekuatan His ; Kuat, VT : Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4 , presentasi kepala, urine ( - ) Ibu dipimpin untuk mengejan. Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 3500 gr,PBL : 48 Jam 14.55 Analisa Data : 1. DO : Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan. DS : DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan Kala III Tanggal 9 2013 Jam Hasil Observasi kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan secara spontan lengkap, bentuk oval, insersi sentral, berat 250 gram, panjang 35 cm, perdarahan 50 cc,selaput ketuban utuh, Vital sign : TD : 130/70 mmHg, N : 30x/m, R: 20x/i, SB , Tidak terkaji. Analisa Data : 1. DO : Pasien tamapak meringis DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang dan perut dan vagina DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus. September Jam.15.00 Normal , tidak ada cacat bawaan. Bayi

Kala IV Tanggal 9 2013 Jam Hasil Observasi Kontraksi uterus baik, TFU 2jari bawah pusat, perdarahan pervaginam 50 CC, luka epis baik. Vital sign : TD : c Ibu dipindahkan ke Ruang Nifas ( Ruang C ). September Jam.15.20

Analisa Data : 1. DO : Pasien tampak lemes DS : pasien mengatakan badan terasa lemes DX Keperawatan : Fatigue b.d. Proses persalinan.