Anda di halaman 1dari 1

FORMAT PENGKAJIAN PASANGAN USIA SUBUR

1. Identitas Pasien
Nama :
TTL/ Usia :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Identitas Suami
Nama :
Pekerjaan :

3. Jumlah Anak :
4. Jarak Anak :
5. Alasan ber KB :

6. Jenis KB yang digunakan saat ini :


7. Alasan memilih KB tersebut :

8. KB sebelumnya :

9. Keluhan :

10. Lama ber KB :

11. Pengetahuan tentang KB :

Anda mungkin juga menyukai