PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama....................................................

(P/L)
No MR :.........................................
MEDIKAL BEDAH
Tanggal Lahir/ Usia :........................

Ruang : ..................Tgl. MRS : ................. Tgl. Pengkajian: ................ Pukul : ..............

A. PENGKAJIAN DATA DASAR

Kesadaran: □ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Soporocoma □ Coma

TTV: TD…….. mmHg, N….. X/mnt, S….. .◦C, P..... X/mnt,

Nyeri: □ Ya □Tidak Gol Darah: .........Rh:....... TB:..........(Aktual/Perkiraan)

LILA...........
Penanggung jawab ................(keluarga/suami/istri/ anak)
Pembiayaan: ................................
Pekerjaan: ..............................
Diagnosis Medis: .....................................................................

1. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan sekarang
Alasan masuk
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Saat Pengkajian
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
 2) Riwayat Keseahatn Dahulu

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................

Genogram

Ket:
O : perempuan,
□ : laki-laki,
† : meninggal,
: pasien
X : meninggal
2. Pengkajian Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan
Persepsi terhadap penyakit ………………...........................................................
..............................................................…….......................................................
Kebiasaan: □ Merokok : □ Tidak □ Ya, bungkus…...../ hr, lamanya……
□ Minum Alkohol : □ Tidak □ Ya, berapa botol …............./ hr, lama.........…
□ Obat- Obatan: □ Tidak □ Ya, nama obat …………….............................
□ Lain- lain : …………………....................
Reaksi Alergi : ……………...............................
Tindakan : ...………………………………......…

b. Pola Nutrisi/Metabolisme
Keluhan: .....................................................................................................................

Diet/Suplemen Khusus ................................... Perubahan BB 6 Bulan

Terakhir: Tak ada/Ada: __ kg. (↑/↓). Asupan nutrisi: □ Oral □ NGT
□ Parenteral □Gastrostomi
Riwayat Masalah Kulit/ Penyembuhan: Tak ada/ Ada..........................................
Pantangan/Alergi:..........................................................................

Gambaran diet pasien dalam sehari (komposisi& ukuran):

Makan & Minum Sebelum sakit Makan & Minum Selama

(jenis, porsi yg dihabiskan) dirawat (jenis, porsi yg
dihabiskan)
Pagi: Pagi:

Siang: Siang:

Malam: Malam:

Kesimpulan:……………………………………………………..................
c. Pola Eliminasi
Keluhan : ……………….………….......................................……......................

Pola Defekasi Pola Urinasi Frekuensi.......................

Frekuensi.......................
Konsistensi................
Warna.............................
Bau............................
Banyaknya...................................
Stoma ..........................................
Warna.............
Kandungan
(darah/protein/dll)..............
Bau....................
Banyaknya...............................
Alat bantu....................................

Kesimpulan............................................................................................................

d. Pola Aktivitas /Olah Raga

Keluhan :……………….………….......................................…….....................
Kemampuan Perawatan Diri (0 = Mandiri, 1 = Dengan Alat Bantu, 2 = Bantuan dari
orang lain , 3 = Bantuan peralatan dan orang lain, 4 = tergantung/tdk mampu)

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/Minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi di Tempat Tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

ALAT BANTU: Tidak ada Kruk

Pispot ditempat tidur Walker Tongkat Belat/Mitela
Kursi roda
Kekuatan Otot:

Kesimpulan...........................................................................................
e. Pola Istirahat Tidur:

Keluhan :..........................................................................................................

Kebiasaan : jam/malam tidur siang Tidur sore

Merasa segar setelah tidur Ta Tidak

Kesimpulan:

f. Pola Kognitif –Persepsi

Keluhan : ..............................................................................................................

Status mental: Sadar Afasia reseptif Mengingat cerita buruk

Terorientasi Kelam Pikir Kombatif Tak responsif

Bicara: Normal Tak Jelas Gagap Afasia ekspresif

Bahasa sehari-hari Indonesia Daerah Lain- lain

Kemampuan membaca, bahasa Indonesia Ya Tidak

Berkomunikasi: Ya/Tidak Memahami: Ya/Tidak

Tingkat Ansietas: (Ringan / Sedang / Berat /Panik)

Keterampilan Interaksi: Tepat/Lain-lain

Pendengaran : DBN Kerusakan (Kanan /Kiri)

Tuli(Kanan/Kiri) Alat bantu dengar

Penglihatan : DBN Kacamata Lensa Kontak

Kerusakan Kanan/Kiri Buta Kanan/Kiri

Katarak Kanan/Kiri Glaukoma

Protesis Kanan / Kiri Ya / Tidak

 Vertigo:

Ketidak nyamanan/Nyeri: Tdak ada Akut Kronik

Deskripsi

P :

Q :

R :

S :

T :

Penatalaksanaan Nyeri:_

Kesimpulan:

g. Pola Peran Hubungan

Keluhan...............................................................................................................

Pekerjaan:

Status Pekerjan: Bekerja

Ketidakmampuan jangka pendek Ketidakmampuan jangka panjang

Tidak Bekerja

Sistem Pendukung: Pasangan Tetangga/Teman

Tidak ada Keluarga serumah Keluarga tinggal berjauhan

Masalah keluarga berkenaandengan perawatan di RS:

Kegiatan sosial :
h. Pola Seksualitas/Reproduksi

Keluhan:..............................................................................................................
Tanggal Menstruasi Akhir (TMA):
Masalah Menstruasi: Ya Tidak
Pap Smear Terakhir:
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: Ya Tidak
Masalah Seksual B/D Penyakit:
Kesimpulan : .......................................................................................................

i. Pola Koping-Toleransi Stres:

Keluhan:......................................................................................................

Masalah (finansial, perawatan diri):

Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: Tidak Ya

Hal yang dilakukan saat ada masalah:

Penggunaan obat untuk menghilangkan stres:
Keadaan emosi dalam sehari hari: santai tegang
Kesimpulan:...................................................................................................

j. Pola Keyakinan-Nilai

Keluhan: .........................................................................................

Agama:............... Pantangan Keagamaan: Tidak/Ya (uraikan)

Ibadah selama sakit :

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: Ya Tidak

Kesimpulan:.........................................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik:

Laboratorium:
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnostik:

Laboratorium:
 PEMERIKSAAN
FISIK
Gambaran
Tanda Vital TD : S:
N: P:
Kulit

Kepala

Leher

Toraks :
I:
- Paru
Pa:
Pe:
A:

- Jantung I:
Pa:
Pe:
A:

I:
Pa:
Abdomen
Pe:
A:

Genitalia

Ekstremitas

Muskoleskeletal/
Sendi
Lokasi Luka/nyeri/injuri*:

Keterangan:*Diarsir bagian
Penatalaksanaan Medis : tubuh yang mengalami.
Apabila luka dilengkapi
dengan ukuran & jenis luka

Jenis Tanggal Jenis/nama

Diit ………. .............................................................................
IVD ……….. .............................................................................
Injeksi ……….. .............................................................................

……….. .............................................................................
Oral
.............................................................................
Dll ……......
.............................................................................
 ANALISA DATA

NO/ DATA ETIOLOGI PROBLEM

TGL
 ANALISA DATA

NO/ DATA ETIOLOGI PROBLEM

TGL
 ANALISA DATA

NO/ DATA ETIOLOGI PROBLEM

TGL
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

 CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Nama Klien :

Diagnosa Medis :
Ruang Rawat :

No Tgl Dx Implementasi Evaluasi

Dx
 CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Nama Klien :

Diagnosa Medis :
Ruang Rawat :

No Tgl Dx Implementasi Evaluasi

Dx
 CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Nama Klien :

Diagnosa Medis :
Ruang Rawat :

No Tgl Dx Implementasi Evaluasi

Dx