Asuhan

Keperawatan

Ny. DA
dengan Cholelithiasis Pra Laparascopy
Diagnosic
Sekar Ayu Larasati
2141312020
Kelompok T
Program Studi Ners Universitas Andalas
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda-Tanda Vital
TD : 129/74 mmHg
Nadi : 97 x/ menit
Suhu : 36,5
Pernapasan : 20 x / menit
• Nyeri ada
• Penaggung Jawab : Juni (suami)
• Pembiayaan : BPJS
Diagnosis Medis : Ca Nasofaring Post
Kemoradioterapi metastasis hepar cholelithiasis pra
laparascopy diagnostic + DM type II
 Alasan Masuk :
Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri di perut, pinggang hingga kaki
sejak 2 bulan yang lalu

Saat Pengkajian :
Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 12 Oktober 2021 didapatkan data bahwa nyeri yang
dirasakan klien disebabkan oleh proses penyakit, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri terasa
di perut, punggung, hingga kaki , skala nyeri 4, nyeri hilang timbul. Klien juga mengatakan susah
melakukan aktivitas mandiri dan sering terbangun tengah malam akibat nyeri.
Kemudian setelah dilakukan pengkajian kembali pada tanggal 14 oktober 2021 klien tampak
sudah selesai operasi, klien masih merasa nyeri. Nyeri disebabkan oleh prosedur invasive, nyeri
seperti ditusuk-tusuk, nyeri di perut bekas operasi, skala nyeri 3, nyeri hilang timbul
Riwayat Kesehatan Dahulu :
Klien mengalami CA Nasofaring stadium IVA (T1N3M0) dan sudah melakukan
kemoterai neoadjudan sebanyak 3 kali, klien memiliki riwayat penyakit diabetes
melitus tipe II

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga klien yang memiliki riwayat penyakit yang sama
Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan :

Klien mengatakan penyakit yang ia alami merupakan sebagai cobaan dan penggugur dosa yang ia
punya. Klien tidak perokok (aktif maupun pasif) dan tidak minum alcohol. Klien sering mengonsumsi
paracetamol jika sakit. klien alergi telur, jika alergi badan klien menjadi gatal-gatal dan klien
mengatasinya dengan minum susu murni.
Pola Nutrisi / Metabolisme:

klien memiliki diet makanan lunak. Klien tidak ada mengalami penurunan berat bedan selama 6
bulan terakhir. Asupan nutrisi klien melalui oral. Klien tidak memiliki riwayat masalah kulit. Klien
memiliki alergi telur ayam.
Sebelum sakit, biasanya pagi klien makan lontong/sate, siang dan malam klien memakan nasi
dengan lauk dan sayur.
Saat sakit klien memakan makanan lunak rendah lemak. Klien terlihat selalu tidak menghabiskan
makanannya.
Pola Eliminasi :

Pola Defekasi
Frekuensi defekasi klien 1 kali/hari, konsistensi nya padat namun tidak keras, warna kuning hambar,
bau khas dan tidak ada pemasangan stoma
Pola Eliminasi
Frekuensi BAK klien 3-5 kali sehar, warna kuning, bau khas, banyaknya 40 cc/jam, dan tidak ada
alat bantu eliminasi.
Pola Aktivitas / Olahraga :

Klien mengeluhkan susah melakukan beberapa aktivitas akibat nyeri yang ia rasakan. Klien mampu
makan, mandi, berpakaian, mobilisasi di tempat tidur secara mandiri. Namun, toileting, berpindah,
berjalan, menaiki tangga klien membutuhkan bantuan orang lain. Untuk sementara ini klien
berpindah ke tempat yang lebih jauh menggunakan bantuan kursi roda.
Kekuatan otot 5/5/5/5
Pola Istirahat Tidur :

Klien mengeluhkan tidurnya tidak nyenyak dan sering terbangun di malam hari. Klien tidur lebih
kurang 4 jam/semalam , tidur siang lebih kurang 2 jam.
Pola Kognitif Persepsi:

Klien mengeluhkan nyeri di perut, pinggang, dan kaki.

Status mental klien sadar. Bicara klien normal. Bahasa sehari-hari menggunakan Bahasa Indonesia
dan Bahasa daerah jambi. Klien mampu membaca Bahasa Indonesia. Klien mampu berkomunikasi
dan memahami dengan baik. Klien tidak mengalami ansietas. Klien tidak memiliki gangguan
penglihatan dan pendengaran
Pola Kognitif Persepsi:

Pengkajian Nyeri PQRST :

P : Nyeri disebabkan oleh proses penyakit
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di peru hingga pinggang dan menjalar hingga kaki
S : skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul
Biasanya klien mengatasi nyeri dengan meminum paracetamol
Pola Peran Hubungan :

Pekerjaan klien sebagai petani. Saat sakit klien tidak bekerja. Sistem pendukung klien yaitu
pasangan (Suami) dan anak-anaknya. Klien tidak memiliki masalah dengan perawatan dirumah
sakit. Selama sakit klien tidak mengikuti kegiatan social apapun selain berkomunikasi dengan
keluarga
Pola Seksualitas Produksi:

Klien tidak memiliki masalah menstruasi. Klien tidak pernah melakukan pemeriksaan payudara
mandiri setiap bulannya. Klien tidak memiliki masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit.
Pola Koping-Toleransi Stres :

Klien tidak memiliki masalah finansial dan perawatan diri. Klien tidak memiliki perubahan/kehilangan
besar di masa lalu. Klien tidak mengkonsumsi obat apapun untuk menghilangkan stress. Saat ada
masalah, klien cerita dengan keluarga dan berdoa kepada Allah.
Keadaan emosi klien dalam sehari hari santai.
Pola Keyakinan Nilai :

Agama klien islam. Klien tidak memiliki pantangan keagamaan dirumah sakit. Selama sakit klien
tetap melaksanakan ibadahnya.
Pemeriksaan : 13 Oktober 2021

Jenis Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hemoglobin 9,1 g/dl 12 - 14 Rendah

Leukosit 15.200 5000 – 10.000 Tinggi

Hematokrit 2,8 37 - 43 Rendah

Trombosit 123 150 – 400 Rendah

MCV 87 82 - 92 Normal

MCH 28 27 - 31 Normal

MCHC 33 32 - 36 Normal
• Gambaran : Klien tampak lemah dan meringis
• Tanda-Tanda Vital
TD : 129/74 mmHg
Nadi : 97 x/ menit
Suhu : 36,5
Pernapasan : 20 x / menit
• Kulit : turgor kulit baik
• Kepala : bentuk kepala normochepal, tidak ada lesi,
bengkak (-), rambut memutih dan tidak mudah rontok
• Leher : pembengkakan kelenjar (-), tampak bekas
kemoradioterapi di leher kiri pasien berwarna gelap
• Paru
Inspeksi : tidak ada tarikan dinding dada dan simetris
Palpasi : fremitus +/+
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : Vesikuler, tidak ada suara tambahan
• Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : IC teraba pada ICS 4 MCL
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Suara jantung normal
• Abdomen
Inspeksi : tampak luka post op hari pertama, simetris
Palpasi : tidak ada distensi abdomen
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (-)
• Genitalia : Tidak dilakukan
• Ekstremitas : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik, klien
tampak lemah
Pre Op
Data Etiologi Masalah
DO : Cholelithiasis Nyeri Akut
• Klien tampak meringis
• Klien tampak focus sm diri sendiri Obstruktsi ductus sistikus

• Klien tampak gelisah

• Klien tampak memegang daerah yang nyeri Distensi kantung empedu

• RR : 26 x menit
Gesekan empedu dinding
abdomen
DS :
• Pengkajian nyeri PQRST
Nyeri abdomen kanan atas
P : Nyeri disebabkan oleh proses penyakit
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
Nyeri akut
R : Nyeri terasa di perut hingga pinggang dan menjalar
hingga kaki
S : skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul
Post Op

Data Etiologi Masalah

DO : Tindakan operatif laparoscopy Nyeri Akut
diagnostic
• Klien tampak meringis
• Klien tampak memegang daerah yang nyeri
Adanya luka pada abdomen

DS :
• Pengkajian nyeri PQRST Terputusnya jaringan kulit
P : Nyeri disebabkan oleh prosedur invasif
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di perut bekas operasi Mengenai serabut saraf

S : skala nyeri 3
T : Nyeri hilang timbul
Nyeri akut
Post Op

Data Etiologi Masalah

DO : Tindakan operatif laparoscopy Resiko Infeksi
diagnostic
• Tampak bekas luka operasi ( 3 titik) di abdomen
• Nutrisi kurang adekuat, klien tampak tidak menghabiskan
Adanya luka insisi pembedahan
makanananya
• Hb 9,1 gr/dl
• Leukosit 15.200 Kuman mudah masuk
• Post op laparascopy hari pertama

DS : Riwayat diabetes melitus

• Klien mengatakan memiliki riwayat diabetes melitus

• Keluarga klien mengatakan klien hanya sedikit makan
Resiko Infeksi
 NANDA NOC
Nyeri Akut Tingkat Nyeri (2102)
Kriteria hasil :
• Nyeri yang dilaporkan (5)
• Panjangnya episode nyeri (5)
• Mengerang dan menangis (5)
• Tidak bisa istirahat (5)
• Mengerinyit (5)
• Fokus menyempit (5)
• Frekuensi napas (5)
NIC
Manajemen nyeri (1400)
Aktivitas :
• Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
• Observasi petunjuk non verbal ketidaknyamanan
• Tentukan akibat pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien
• Gali Bersama factor yang memperberat dan menurunkan nyeri
• Pilih dan implementasikan tindakan yang berguna untuk pengurangan
nyeri
• Kolaborasi untuk mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri

Tidur (0004) Peningkatan Tidur (1850)

• Pola tidur (5) Aktivitas :
• Kualitas tidur (5) • Tentukan pola tidur/aktivitas pasien
• Tidur diawal sampai habis • Jelaskan pentingnya tidur yang cukup selama sakit
dimalam hari secara • Monitor/catat pola tidur dan jumlah tidur pasien
konsisten (5) • Catat kondisi fisik, psikologis, dan keadaan yang mengganggu tidur
• Tidur yang terputus (5) • Sesuaikan lingkungan untuk meningkatkan tidur
• Nyeri (5) • Diskusikan dengan pasien dan keluarga mengenai teknik untuk
meningkatkan tidur
 NANDA NOC NIC
Resiko Penyembuhan luka : Primer Perawatan daerah (area) sayatan (3440)
(1102) Aktivitas :
Infeksi Kriteria hasil : • Periksa daerah sayatan terhadap kemerahan, bengkak, atau tanda tanda
• Memperkirakan kondisi kulit dehiscene atau evirasi
(5) • Monitor proses penyembuhan daerah luka
• Memperkirakan kondisi tepi • Bersihkan daerah sekitar luka
luka (5) • Bersihkan dari daerah yang bersih ke area yang kurang bersih
• Pembentukan bekas luka (5) • Monitor tanda dan gejala infeksi
• Eritema di kulit sekitarnya (5) • Gunakan pakaian yang sesuai untuk melindungi sayatan
• Lebam di kulit sekitarnya (5) • Ajarkan pasien cara merawat luka insisi selama mandi
• Peningkatan suhu kulit (5) • Arahkan pasien bagaimana meminimalkan tekanan pada daerah insisi

Kontrol resiko (1902)

Kriteria hasil : Manajemen Nutrisi (1100)
• Mengidentifikasi factor resiko Aktivitas :
(5) • Identifikasi adanya alergi atau intoleran makanana
• Berpartisipasi dalam skrining • Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan diet saat kondisi sakit
resiko (5) • Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
• Mengenali perubahan • Monitor kalori dan asupan makanan
kesehatan (5)
• Monitor perubahan status
kesehatan (5)
 NANDA NOC
Resiko Status Nutrisi : Asupan Nutrisi
(1009)
Infeksi Kriteria hasil :
• Asupan kalori (5)
• Asupan protein (5)
• Asupan karbohidrat (5)
• Asupan vitamin (5)
• Asupan serat (5)
NIC
Identifikasi Resiko (6610)
Aktivitas :
• Kaji ulang riwayat kesehatan yang lalu
• Pertahankan pencatatn statistic yang akurat
• Identifikasi factor resiko dan rencana untuk mengurangi resiko
• Diskusikan aktivitas-aktivitas pengurangan resiko
No Tgl DX Etiologi Masalah
DX
1 12/10-21 • Monitor tanda-tanda vital S:
• Pengkajian PQRST
12.50 • Melakukan pengkajian nyeri
P : Nyeri disebabkan oleh prosedur invasif
WIB secara komprehensif
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
• Mengajarkan klien cara
R : Nyeri terasa di perut bekas operasi
mengontrol nyeri yaitu
S : skala nyeri 3
relaksasi napas dalam
T : Nyeri hilang timbul
O:
• Tampak meringis
• Tampak gelisah
A:
Nyeri akut belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
No Tgl DX Etiologi Masalah
DX
1 13/10-21 • Mengukur ttv S:
• Klien mengatakan masih nyeri
09.00 • Monitor kondisi fisik yang • Klien mengatakan masih sering tergabung
WIB mengganggu tidur yaitu • Klien dan keluarga sudah paham dengan teknik yang diajarkan
• Nyeri sudah sedikit berkurang
nyeri
O:
• Menjelaskan ke pasien
• Skala nyeri 3
pentingnya cepat sembuh
• Masih tampak meringis
• Mengajarkan pasien dan
• Tampak tidak cemas
keluarganya untuk
A:
meningkatkan kualitas tidur
Nyeri akut teratasi sebagian
• Relaksasi napas dalam
P:
Intervensi dilanjutkan
Post Op

No Tgl DX Etiologi Masalah

DX
1 14/10-21 • Mengukur ttv S:
Pengkajian PQRST :
09.00 • Monitor nyeri post op yang P : nyeri disebabkan oleh prosedur invasive
WIB dirasakan paien Q : nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada perut bekan operasi
• Mengkaji kualitas tidur S : skala nyeri 3
pasien T : hilang timbul
O:
• Menganjurkan kembali
• Masih tampak meringis
teknik relaksasi npaas
A:
dalam
Nyeri akut teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
Post Op

No Tgl DX Etiologi Masalah

DX
2 14/10-21 • Monitor suhu tubuh S:
• Klien mengatakan makan sudah cukup banyak dari sebelumnya
09.00 • Melakukan skrining cek
O:
WIB gula darah sekali 4 jam
• T : 36,4
• Menganjurkan klien makan
• Gula darah 168
yng cukup
• Pasien dan keluarga tampak paham
• Mengajarkan klien cara
A:
merawat luka insisi
Infeksi belum terjadi
P:
Intervensi dilanjutkan