ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA BY. NY. R DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA POLA

NAPAS TIDAK EFEKTIF PADA KASUS BERAT BADAN LAHIR
RENDAH (BBLR)

Disusun Oleh :

SITI SUBEKTI
A32020251

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2020/2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat ALLAH Subhanahu wa Ta’ala atas nikmat ilmu

yang telah diberikan kepada manusia supaya dapat mengenali dunia dengan ilmu
pengetahuan untuk kemaslahatan ummat manusia serta memberikan nikmat sehat
dan sempat sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan Asuhan Keperawatan
Anak yang berjudul “Asuhan Keperawatan Anak Pada By. Ny.R dengan Masalah
Keperawatan Utama Pola Napas Tidak Efektif pada Kasus Berat Badan Lahir
Rendah” ini tepat pada waktunya.

Laporan Asuhan Keperawatan Anak ini disusun guna memberikan

gambaran tentang proses asuhan keperawatan anak yang dilakukan pada By. Ny R
sebagai bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) dari pengkajian, perumusan
diagnosa keperawatan, penyusunan intervensi, laporan implementasi, hingga
evaluasi. Tidak lupa penulis menyampaikan terimakasih kepada ibu Wuri
Utami,M Kep yang telah memberikan saran, bimbingan serta masukannya, serta
semua pihak yang berkontribusi dalam penyusunan laporan ini.

Penulis menyadari sepeunya bahwa kesempurnaan hanya milik ALLAH

Subhanahu wa ta’ala dan penulisan Laporan Asuhan Keperawatan Anak ini
masih jauh dari kata sempurna. Namun penulis berharap makalah ini dapat
bermanfaat bagi kita semua dan juga berharap ada saran untuk penulisan yang
lebih baik kedepannya.

Kebumen, 26 Januari 2021

Penulis

2
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA BY. NY. A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA POLA
NAPAS TIDAK EFEKTIF PADA KASUS BERAT BADAN LAHIR
RENDAH (BBLR)

Yang dipersiapkan dan disusun oleh:

Siti Subekti
NIM: A32020251

Telah disahkan
Pada Tanggal:

Disahkan Oleh:

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Wuri Utami, M. Kep. Sri Abdi Lestari S Kep Ners

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Definisi
Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi adekuat (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), 2017).
Sedangkan NANDA (2018) menjelaskan bahwa ketidakefektifan pola
anafas adalah pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat.
Sehingga pola nafas tidak efektif adalah kondisi dimana klie/pasien
mengalami gangguan pernafasan yang disebabkan oleh berbagai hal sehinga
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak memberkan ventilasi yang adeuat.
Berat badan bayi rendah (BBLR) adalah berat bayi saat lahir kurang
dari 2500 gram. Pada umumnya bayi dilahirkan setelah dikandung 37 – 42
minggu masa gestasi. Berat bayi lahir yang normal rata-rata adalah antara
2500 – 4000 gram, dan bila dibawah atau kurang dari 2500 gram (sampai
2499 gram) dikatakan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR). Berat badan lahir
adalah berat bayi saat lahir ang ditimbang segera setelah lahir. Pengukuran
berat badan bayi lahir dapat dilakukan dengan menggunakan timbangan yang
relatf murah, mudah dan tidak meerlukan banyak waktu. Berat badan bayi
lahir dapat dklasifikasikanmenjadi 2, yaitu Berat Badan Lahir Rendah dan
Berat Badan Lahir Normal (BBLN) (Wiknjosastro 2005 dalam Astutik &
Ertina, 2018)
B. Penyebab
Kondisi pola nafas tidak efektif dapat terjadi karena beberapa penyeba,
diantaranya:
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis. nyeri sat bernapas, kelemahan otot
pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada

4
 5. Gangguan neuromuskular
6. Gangguan neurologis (mis. elektroensefalogram [EEG] positif, cedera
kepala, ganguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medula spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan

C. Gejala dan Tanda Mayor

Tanda gejala subjektif:
1. Dispnea

Tanda gejala objektif:

1. Penggunaan otot bantu pernapasan
2. Fase ekspirasi
3. Pola napas abnormal (mis. takipnea, bradipnea, hiperventlasi, kussmaul,
cheyne-strokes)

D. Gejala dan Tanda Minor

Tanda gejala subjektif:
1. Ortopnea

Tanda gejala objektif:

1. Pernapasan purse-lip
2. Pernapasn cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun

5
 5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

E. Kondisi Klinis Terkait

1. Depresi sistem saraf pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
5. Multiple sclerosis
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alkohol

F. Fokus Pengkajian
Pemeriksaan diagnostik pada bayi BBLR:
1. Manifestasi klinis:
a. Berat badan kurang dari 2500 gram
b. Masa gestasi kurang dari 37 minggu
c. Kulit tipus, transparan, lanugo banyak, dan lemak subkutan amat
sedikit
d. Pergerakan kurang dan lemah, tangis lemah, pernafasan belum teratur,
dan sering medapatkan serangan apnea
2. Jumlah darah lengkap: penurunan Hb (normal: 12-24 gr/dL), Ht (normal:
33-38%).
3. Dektrosik: menyatakan hipoglikemi (normal: 40 mg/dL).
4. Anlisis Gas Darah (AGD): menentukan derajat keparahan disres
pernafasan bila ada.
5. Rentang nilai normal:
a. pH: 7,35 – 7,45

6
 b. TCO2: 23 – 27 mmol/L
c. PCO2: 35 – 45 mmHg
d. PO2: 80 – 100 mHg
e. Saturasi O2: 95% atau lebih
6. Elektrolit serum: mengkaji adanya hipokalsemia
7. Bilirubin: mungkin meningkat pada polisitemia. Bilirubn normal:
a. Bilirubin indirek: 0,3 – 1,1 mg/dL
b. Blirubin direk: 0,1 – 0,4 mg/dL
8. Urinalisis: mengkaji homeostatis
9. Jumlah Trombosit (normal: 200.00 – 475.000 mikroliter):
trombositopenia mungkin menyertai sepseis
10. EKG, EEG, USG, angiografi: defek kongenital atau komplikasi
11. APGAR SCORE
A - Appearance atau Warna Kulit
Mengamati warna kulit pada tubuh dan ekstremitas bayi dan memberikan
poin sesuai hasil pemeriksaan. Poin yang diberikan adalah:
2 poin = Warna kulit pink pada tubuh dan ekstremitas
1 poin = Warna kulit biru pada ekstremitas, warna kulit pink pada tubuh
0 poin = Warna kulit seluruh tubuh dan ekstremitas biru
P - Pulse atau Denyut Jantung
Denyut jantung dihitung dengan menggunakan stetoskop atau dengan
menggunakan dua jari. Denyut jantung dihitung selama 15 detik,
kemudian dikalikan 4 sehingga didapatkan denyut jantung selama 60
detik (1 menit).
2 poin = >100 kali/menit
1 poin = <100 kali/menit
0 poin = Tidak ada denyut jantung
G - Grimace atau Refleks Terhadap Stimulus Taktil
mengamati respons bayi terhadap stimulus taktil dan memberikan poin
sesuai hasil pemeriksaan. Poin yang diberikan adalah:
2 poin = Bayi menangis, batuk atau bersin
1 poin = Bayi meringis atau menangis lemah saat distimulasi

7
0 poin = Bayi tidak merespons stimulasi
A - Activity atau Tonus Otot
mengamati tonus otot bayi dan memberikan poin sesuai hasil
pemeriksaan. Poin yang diberikan adalah:
2 poin = Bergerak aktif
1 poin = Sedikit gerakan
0 poin = Lemah atau tidak ada gerakan
R - Respiration atau Pernapasan
mengamati pernapasan bayi dan memberikan poin sesuai hasil
pemeriksaan. Poin yang diberikan adalah:
2 poin = Pernapasan baik dan teratur, menangis kuat
1 poin = Pernapasan lemah, tidak teratur
0 poin = Tidak ada napas
Interpretasi Skor APGAR
Skor APGAR dihitung dengan menjumlahkan skor setiap komponen.
Beberapa hal yang perlu diketahui saat melakukan perhitungan skor
APGAR adalah:
Skor terbaik adalah 10, namun skor 7, 8 dan 9 adalah normal dan bayi
dapat dikatakan sehat
Skor 10 sangat jarang didapat karena sebagian besar bayi yang baru lahir
akan kehilangan 1 poin dari komponen warna kulit
Sebagian besar bayi yang baru lahir akan mempunyai warna kulit
kebiruan pada tangan dan kaki[4]
Skor APGAR yang rendah biasanya disebabkan oleh:
- Proses kelahiran yang sulit
- Sectio caesarea
- Cairan pada saluran pernapasan bayi
Bayi dengan Skor APGAR yang rendah mungkin membutuhkan:
Oksigen dan pembersihan saluran napas. Pembersihan saluran napas dapat
dilakukan dengan menggunakan bulb syringe. Penyedotan dilakukan
melalui mulut terlebih dahulu, kemudian melalui hidung. Urutan ini
bertujuan mencegah bayi menghirup cairan sekresi.

8
 Stimulasi fisik untuk membantu mendapatkan detak jantung yang normal
Penilaian gawat napas dengan skor Down
Pemeriksaan down score merupakan pemeriksaan yang dilakukan pada
bayi baru lahir, pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah bayi
mengalami gawat nafas atau tidak,.

Down Score
0 1 2
Frekuensi < 60/menit 60 – 80/menit > 80/menit
Napas
Sianosis Tidak Sianosis hilang Sianosis menetap
sianosis dengan O2 walaupun diberi O2
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
retraksi
Air Entry Udara Penurunan ringan Tidak ada udara masuk
masuk udara masuk
bilateral
baik
Merintih Tidak Dapat didengar Dapat didengar tanpa
merintih dengan stetoskop alat bantu

Keterangan:
0-4 : Distress Napas Ringan; membutuhkan O2 nasal atau headbox
4-7 : Distsres Napas Sedang; membutuhkan Nasal CPAP
>7 : Distres Napas Berat; Ancaman Gagal Napas; membutuhkan Intubasi
(perlu diperiksa Analisa Gas Darah/AGD)

G. Patofisiologi dan Pathway

Secara umum bayi BBLR berhubungan dengan usia kehamilan yang
belum cukup bulan (prematur) disamping itu juga disebabkan dismaturitas.
Artinya bayi lahir cukup bulan (usia kehamilan 38 minggu), tapi berat badan
(BB) lahirnya lebih kecil dari masa kehamilanya, yaitu tidak mencapai 2.500
gram. Masalah ini terjadi karena adanya ganguan pertumbuhan bayi sewaktu
dalam kandungan yang disebabkan oleh penyakit ibu seperti adanya kelainan

9
 plasenta, infeksi, hipertensi dan keadaan-keadaan lain yang menyebabkan
suplai makanan ke bayi jadi berkurang.
Gizi yang baik diperlukan seorangibu hamil agar pertumbuhan janin
tidak mengalami hambatan dan selanjutnya akan melahirkan bayi dengan
berat badan lahir noral. Kondisi kesehatan yang baik, sistem reproduksi
normal, tdak menderita sakit, dan tidak ada ganguangizi pada masa pra hamil
maupun saat hamil, ibu akan melairkan bayi lebih besar dan lebih sehat dari
pada ibu dengan kondisi kehamilan yang sealiknya. Ibu dengan kondisi
kurang gizi kronis pda masa hamil sering melahirkan bayi BBLR, vitalitas
yang rendah dan kematian yang tinggi, terlebih lagi bila ibu menderita
Faktor Janin: Faktor Plasenta: Faktor Ibu: Faktor Lingkungan:
Kelainan kromosom
anemia. Hidramnion Penyaki, usia ibu Tempat tinggal di
Infeksi janin kronik Plasenta previa Keadaan gizi ibu dataran tinggi
Ibu hamilSolutio
(inklusi sitomegali, umumnya mengalami deplesi
plasenta atau
Kondisi ibupenyusutan
saat hamil besi sehingga
Terkena radiasi serta
rubella bawaan)
hanya memeri Kehamilan
sedikit besikembar Keadaan
kepadajanin yang sosial untuk
dibutuhkan dan metabolisme
terpapar zat beracun
Gawat janin ekonomi
besi yang normal. Kekurangan zat besi dapat menibulkan gangguan atau
hambatan pada pertumbuhan janin baik sl tubuh mauun sel otak. Anemia gizi
dapat mengakbatkan kematian janin didalam kandungan, abortus, cacat
BBLR
bawaan dan BBLR. Hal ini menyebabkan mordibitas dan mortalitas ibu dan
kematian perinatal secara bermakna lebih tinggi, sehinga kemungkinan
melahirkan bayi BLR dan Manifestasi
Komplikasi BBLR: prematur juga lebih
klinis besar.
BBLR:
Sindrom aspirasi mekonium Berat badan kurang dari 2500 gram
Asfiksia meomatum Masa gestasi kurang dari 37 mingu
Penyakit membrane hialin Kulit tipis, transparan, lanugo banyak, dan lemak subkutan amat
hiperbilirubinemia sedikit
Pergerakan kurang dan lemah, tangis lemah, pernafasan belum teratur
dan sering mendapatkan seragan apnea

Organ pencernan imatur Pertumbuhan dinding Sedikitnya lemak Sistem imun yang
dada belum sepurna dan bawaan jaringan kulit belum matang
produksi surfaktan tidak
adekuat
Peristaltik belum Kehilangan panas Penurunan daya tahan
sempurna melalui kulit tubuh
Vaskuler paru imatur

Kurangnya kemempuan Peningkatan kebutuhan Risiko infeksi

untuk mencerna Peningkatn kerja nafas kalori
makanan

Pola Napas Tidak Sistem termoregulasi

Reflek menghisap dan Efektif 10 yang imatur
menelan belum
berkembang
Termoregulasi tidak
Defisit Nutrisi efektif/hipotermia
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Individu (klien) dalam keperawatan anak adalah anak yang diartikan
sebagai seorang yang usianya kurang dari 18 tahun dalam masa tumbuh
kembang, dengan kebutuhan fisik, psikologis, sosial dan spiritual. Anak
merupakan individu yang berada dalam satu rentang perubahan
perkembangan yang dimulai dari bayi hingga remaja. Dalam proses
perkembangan anak memiliki ciri fisik, kognitif, konsep diri, pola koping dan
perilaku sosial. Dalam pemberian pelayanan keperawatan, anak selalu
diutamakan. Mengingat kemampuan dalam mengatasi masalah masih dalam
proses kematangan yang berbeda dibandingkan dengan orang dewasa karena
struktur fisik anak dan dewasa berbeda mulai dari besarnya ukuran hingga
aspek kematangan disik. Proses fisiologis anak dengan dewasa mempunyai
perbesaan dalam hal fungsi tubuh dimana orang dewasa cenderung sudah
mencapai kematangan. Kemampuan berpikir anak dengan dewasa berbeda
dimana fungsi otak dewasa sudah matang sedangkan anak masih dalam
proses perkembangan. Demikian pula dalam hal tanggapan terhadap
pengalaman masa lalu berbeda, pada anak cenderung kepada dampak
psikologis yang apabila kurang mendukung maka akan berdampak pada
tumbuh kembang anak sedangkan pada dewasa cenderung sudah mempuyai
mekanisme oping yang baik dan matang (Yuliastati & Nining, 2016).
Oleh karena itu disusunlah pola pemberian asuhan keperawatan dengan
berpusat pada keluarga. Perawatan berpusat pada keluarga (Family Centered
Care) adalah sebuah pendekatan untuk perencanaan, pengiriman, dan
evaluasi pelayanan kesehatan yang didasarkan pada kemitraan yang saling
menguntungkan antara penyedia layanan kesehatan, pasien dan keluarga. Hal
ini mengubah hubungan dalam perawatan berpusat pada keluarga mengakui
peran penting keluarga dalam memastikan kesehatan dan kesejahteraan bayi,
anak, remaja dan anggota keluarga dari segala usia. Perawatan berpusat pada

11
 keluarga mengakui bahwa dukungan emosional, sosial dan pembanginan
merupakan komponen integral dari pelauanan kesehatan sehingga dapat
meningkatkan kesehatan kesejahteraan individu dan keluarga (Institute fot
Patient and Family Centered Care, 2011 dalam Nurlaila dkk, 2018).
Berat badan bayi rendah (BBLR) adalah berat bayi saat lahir kurang
dari 2500 gram. Pada umumnya bayi dilahirkan setelah dikandung 37 – 42
minggu masa gestasi. Berat bayi lahir yang normal rata-rata adalah antara
2500 – 4000 gram, dan bila dibawah atau kurang dari 2500 gram (sampai
2499 gram) dikatakan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR). Berat badan lahir
adalah berat bayi saat lahir ang ditimbang segera setelah lahir. Pengukuran
berat badan bayi lahir dapat dilakukan dengan menggunakan timbangan yang
relatf murah, mudah dan tidak meerlukan banyak waktu. Berat badan bayi
lahir dapat dklasifikasikanmenjadi 2, yaitu Berat Badan Lahir Rendah dan
Berat Badan Lahir Normal (BBLN) (Wiknjosastro 2005 dalam Astutik &
Ertina, 2018)

B. Teori Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Fokus pengkajian pada bayi dengan BBLR didasarkan pada dua
kondisi, yaitu:
a. Prematuritas Murni
Adalah neonatus dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu dan
mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa
kehamilan atau dikenal dengan nama neonatus kurang bulan dengan
ciri-ciri:
1) Berat badan kurang dari 2500 gram
2) Panjang badan kurang dari 45 cm
3) Lingkar kepala kurang dari 33 cm
4) Lingkar dada kurang dari 33 cm
5) Masa gestasi kurang dari 37 minggu
6) Kulit tipis dan transparan
7) Kepala lebih besar dari badan

12
 8) Lanugo banyak terutama pada dahi, pelipis, relinga dan lengan
9) Lemak subkutan kurang
10) Ubun-ubun dan sutura lebar
11) Labio minora belum tertutup oleh labia mayora (pada wanita)
dan pada laki-laki testis belum turun
12) Tulang rawan dan daun telinga imatur
13) Bayi kecil, posisi masih posisi fetal, pergerakan kurang dan
lemah, tangisan lemah, pernapasan belum teratur dan sering
mengalami serangan apnea
14) Reflek tonus leher lemah, reflek menghisap, dan menelan serta
reflek batuk belum sempurna
b. Dismaturitas
Adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang berat badan
seharusnya untuk masa kehamilan dengan ciri-ciri:
1) Pada preterm seperti pada prematuritas
2) Term dan post-term akan dijumpai kulit berselubung verniks
kasosa tipis atau tidak ada
3) Kulit pucat atau bernoda mekonium
4) Kering keriput tipis
5) Jaringan lemak di bawah kulit tipis
6) Bayi tampak gesit, aktif dan kuat
7) Tali pusat berwarna kuning kehijauan
2. Diagnosis Keperawatan dan Perencanaan Intervensi
Beberapa masalah keperawatan yang sering muncul pada bayi BBLR dan
memerlukan intervensi diantaranya adalah:
a. Termoregulasi Tidak Efektif/Hipotermia
Hal ini terjadi karena jaringan lemak subkutan yang kurang dan sistem
termoregulasi yang imatur. Tindakan yang dapat dilakukan adalah
dengan mempertahankan temperatur pada aksila (36,5 – 37,2oC). Kaji
temperatur pada aksila tiap 1-4 jam, pertahankan suhu lingkungan
yang netral, pertahankan suhu bayi dalam inkubator, pertahankan
kestabilan kebutuhan oksigen dengan mengkahi status respiratori.

13
 b. Intoleransi Aktivitas
Pertahankan kestabilan oksigen dengan cara mengobservasi nadi,
ciptakan konsidi lingkungan yang nyaman, monitoring jantung dan
paru serta kurangi stimulasi.
c. Risiko Gangguan Intergritas Kulit
Masalah ini dapat disebabkan karena adanya daktor mekanik, adanya
imaturitas pada kulit dan adanya imobilitas. Tindakan yang dapat
dilakukan diantaranya adalah kaji kulit dan membran mukosa tiap 2-4
jam, atur posisi tiap 2-4 jam hinddari penggunaan lotion, krim, atau
powder yang berlebih.
d. Risiko Infeksi
Risiko tinggi infeksi ini dapat disebabkan karena sistem imunitas yang
masih imatur atau prosedur invasif masalah ini dapat diatasi dengan
mengkaji tanda vital tiap 1-2 jam, mempertahankan lingkunagan
dalam suhu normal, mempertahankan prisnsip aseptik sebelum kontak
dengan pasien.
e. Pola Napas Tidak Efektif
Kondisi ini dapat terjadi karena imaturitas sistem pernapasan bayi
dimana organ pernapasan belum dapat memproduksi surfakten dengan
adekuat. Masalah ini dapat diatasi dengan monitor tanda-tanda vital
khususnya pola napas (jumlah respirasi dalam 1 menit, retraksi
dinding dada, pernapasan spontan dll), apabila napas bayi tidak
spontan berikan bantuan napas berupa neonatus CPAP dan apabila
napas spontan berikan oksigen dengan binasal kanul.
3. Fokus Intervensi

14
15
 Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Diagnosa
Pola nafas tidak Perencanaan
Pola NapasKeperawatan Pemantauan Respirasi
efektif
Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Observasi:
D.0005 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
Risiko Hipotermi termoregulasi
inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi Manajemen hipotermi
Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
adekuat membaik . tindakan keperawatan 3 x 8 jam,  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
D.0140 Tujuan: Setelah dilakukan Observasi: upaya napas
Pengertian : termoregulasi membaik.
Kriteria Hasil:  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Monitor suhu tubuh
Terapeutik
Pengertian : dan/atauKriteria Hasil:
Inspirasi Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk
ekspirisasi yang Identifikasi
 penyebab hipotermia
Atur Interval pemantauan respirasi sesuai
Risiko mengalami Meningkat Cukup Menurun
Sedang Cukup MeningkMenurun at
tidak memberikan kondisi pasien
kegagalan Meningka Menurun at Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
ventilasi adekuat Edukasi
termoregulasi yang 1 Dipsneat
dapat  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
mengakibatkan   1 2 3 4 5 
Terapeutik Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Suhu tubuh berada 1 menggigil Terapi Oksigen
2 Penggunaan otot bantu napas
dibawah rentang Sediakan lingkungan yang hangat
  1 2 3 4 5 Observasi:
normal tubuh   1 2 3 4 5
Ganti pakaian dana tau linen yang basah
2 pucat Memburuk  Monitor kecepatan aliran oksigen
Cukup Sedang Cukup Membaik  Monitor posisi
Lakukan penghangatan pasif alat terapi oksigen
  1 2 Memburu3 4 Membaik5  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
k  Monitor integritas
Lakukan penghangatan mukosa hidung akibat
aktif eksternal
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik pemasangan oksigen
3 Frekuensi napas
Memburu Membaik Terapeutik:
Lakukan penghangatan aktif internal
k
  1 2 3 4 5  Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
3 Suhu tubuh trakea, jika perlu
4 Kedalaman napas
Edukasi:  Pertahankan kepatenan jalan napas
  1 2 3 4 5  Berikan oksigen jika perlu
  1 2 3 4 5
Anjurkan makan/minum hangat
Edukasi
4 Suhu kulit 16
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di
  1 2 3 4 5 rumah
Kolaborasi

 Kolaborasi penentuan dosis oksigen