ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
UTAMA : GANGGUAN VENTILASI
SPONTAN PADA DM POST
DEBRIDEMENT DI RUANG ICU RSU DR
SOEDIRMAN KEBUMEN
A. Konsep Dasar Gangguan Ventilasi Spontan
1. Pengertian
Gangguan Ventilasi Spontan Gangguan ventilasi spontan merupakan
penurunan cadang energy yang mengakibatkan individu tidak
mampu bernafas secara adekuat.(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016)

Penurunan cadangan energy yang mengakibatkan ketidakmampuan

individu untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat untuk
menyokong kehidupan Suatu keadaan ketika individu tidak dapat
memepertahankan pernapasan yang adekuat untuk mendukung
kehidupannya.Ini dilakukan karena penurunan gas darah arteri,
peningkatan kerja pernapasan dan penurunan energy (Hidayat
2013).
 
 Tgl/ Jam : 12/04/21.13.00 wib
Tanggal MRS : 09 april 2021 jam 16.00 wib
Ruangan : ICU/ bed 5
Diagnosis Medis : Gagal nafas. Post debridment.DM tipe 2
Nama/Inisia l : NY. S No.RM : 8466004
Jenis Kelamin : P Status Perkawinan : Janda
Umur : 4/5/1959 Penanggung jawab :
Tn . B  
Agama : Islam Hubungan : Anak
Pendidikan: SMU Pekerjaan : PNS
Pekerjaan : IRT Alamat : Wonosari 05/01 Kebumen
Alamat : Wonosari 05/01 Kebumen

 IDENTITAS
Keluhan utama saat MRS:
Luka pada kaki kanan

Keluhan utama saat MRS:

Keluhan utama saat pengkajian:
Sesak nafas dan penurunan kesadaran
Riwayat penyakit saat ini (saat pengkajian):
Pasien datang dari bangsal dahlia e.c gagal nafas, sesak nafas,
Saat pengkajian kesadaran menurun E 3 Vx M 4, gelisah, penggunaan otot
bantu pernafasan meningkat, ronchi , sekret berlebih, tidak mampu batuk
TD 220/ 129 N, 120 x/ menitt, RR 38 SPO2 94 %, terpasang :
ventilaasi mekanik mode SIMV PEEP 10/ PS 14 TV 350 ml/ menit, Fio2
50 %.
nicrdipin 0.5 meq/kgbb/ menit
fentanyl 30 mikro /jam / sp.
heparin 1000 unit/ jam.
Furosemid 5 mg/ jam
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU DAN
KELUARGA

Riwayat di IGD :
Pasien datang dengan luka di kaki kanan, nyeri , bengkak, kemerahan, pus
barbau busuk. Pasien dipindahkan di bangsal dahlia untuk selanjutnya
dilakukan program debridement.
 
 
Riwayat Allergi :
Tidak ditemukan adannya riwayat alergi
Riwayat Pengobatan :
Pasien rutin kontrol di poli penyakit dalam untuk pengbatan penyakit DM dan
hipertensinya.
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:
Pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama sebanyak 4 kali dan telah
sembuh. Tidak terkaji adanya riwayat penyakit keluarga dan riwayat penyakit
keuturunan pada pasien
BREATHING
Jalan Nafas :  Paten
Suara Nafas : Gurgling
Nafas :  tidak Spontan
Obstruksi :  Cairan
Gerakan dinding dada:  Simetris
RR : 38 x/mnt
Sesak Nafas :  Ada
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal
Pola Nafas :  Teratur
Jenis :  Tachypnea
Pernafasan :  Pernafasan Dada
Batuk :  Tidak ada
Sputum:  Ya ,
Emfisema S/C :  Tidak Ada
Alat bantu nafas:  ETT 
Ventilator, Keterangan: SIMV 10/14 TV 350 ml/Menit, fio2 50 %
Penggunaan selang dada :  Ada
Drainase :
Trakeostomi :  Tidak Ada
Masalah Keperawatan: gangguan ventilasi spontan
BLOOD
Pulse Oxymetri:
Nadi :  Teraba  N: 120x/mnt
SaO2 :  Normal  Nilai: 94%
Palpitasi :  Ada  Tidak ada
Irama Jantung :
Tekanan Darah : 220/ 129 mmHg
MAP: 110 mmHg
Clubbing Finger:  Ya
Muka (kulit, bibir dan membran mukosa):  pucat  sianosis  Tidak
CRT :  < 2 detik
Akral :  Hangat
 S: 36. 7 C
Pendarahan :  Tidak
Turgor :  Elastis
Diaphoresis: Tidak
Terpasang CVC:  Tidak, Lokasi: … …
CVP:……mmHg
JVP:  Ya Tidak, nilai: ……
Masalah Keperawatan: tidak ada
BRAIN
Kesadaran:  Composmentis
GCS :  Eye 2  Verbal x  Motorik 4
Pupil :  Isokor
Refleks Cahaya:  Ada
Refleks Muntah:  Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Kaku Kuduk (+/-) 
Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Bicara : 
Tidur malam : 8 jam Tidur siang : 1 jam
Ansietas :  tidak Ada
PTIK:  Tidak ada
CPP: …..mmHg
Lain-lain: … …
BLADDER
Nyeri pinggang:  Tidak
Nokturia:  Tidak Ada
BAK :  Lancar  Inkontinensia
Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
Frekuensi BAK : 6- 8 x/ hari
Warna: ... ... Darah :  Tidak ada
Kateter :  Ada no 16 terpasang tnggal 10 april 2021
Urine output: 100 cc/jam
Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan: -
BOWEL
Keluhan :  Muntah
TB : 160 cm BB : 60 kg
Nafsu makan :  Baik
Makan :  Cair ,
Frekuensi 4 x/hr Jumlah : 4 x 200 cc/porsi
Minum : Frekuensi 7 gls /hr Jumlah : 1400 cc/hr
NGT:
BAB :  Teratur
Hematemesis :  Ada
Diare:  Ada  Tidak Ada
Frekuensi BAB : 1 x/hr Konsistensi: lunak Warna: kuning darah (+/-)/lendir(+/-)
Stoma:
Ulkus:  Tidak Ada
Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan: -
 
 BONE
(Muskuloskletal & Integumen)

Deformitas :  Tidak
Contusio :  Tidak
Abrasi :  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Tidak
Jika ada luka/ vulnus, kaji: luka gangren DM post debridement
Luas Luka : luas 10 cm
Warna dasar luka: merah pucat Kedalaman : 0.5 cm

Aktivitas dan latihan :4

Keterangan:
Makan/minum :4 0; Mandiri
1; Alat bantu
Mandi :4 2; Dibantu orang lain
3; Dibantu orang lain dan alat
Toileting :4 4; Tergantung total
Berpakaian :  4  

Mobilisasi di tempat tidur :4

Berpindah :  4
Ambulasi :  4
Lain-lain: …
Masalah Keperawatan: kerusakan mobilitas fisik
HEAD TO TOE

Dada; Paru
Bentuk :  normal
Lesi :  Tidak
Retraksi otot bantu nafas :  Tidak Ada
Vokal fremitus:  tidak nampak
Perkusi :  Normal
Bunyi Paru :  Vesikuler
Bunyi tambahan Paru:  Ronchi halus
Dada; Jantung
Denyut : • Terlihat .
Denyut : • Teraba
Perkusi : • normal, sonor
Bunyi Jantung: • normal, pekak, tidak ada suara tambahan
Data Penunjang
Pemeriksaan Thoraks
Tanggal 06/04/2021
Gambaran cardiomegali dan gambaran oedema pulmo
Pemeriksaan EKG (melampirkan gambarnya)
Irama Sinus takikardia

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

12/4/21 GDS 201 90-120 Gr/dl
     
AGD
Ph 7.37 73.35-73.45 hg
Pco2 45.00 35-45 Mmol/l
Po2 47.0 Mmol/l
Be 1.0 80.0-105.0 Mmol/lMm
Hco3 26. -2-+3 ol/l
22-26
No. Tanggal Settingan Ventilator
1 12/4/21 Mode PSIMV PEEP10PS16TV 350ml/Menit Fio2 100 %
2 13/4/21 Mode PSIMV PEEP 10 PS 14 TV 350 ml Fio2 50 %
3 14/4/21 Mode PSV PEEP 10/PS 10 TV 350 ml FIO2 40 %
 
ANALISA DATA

No Tanggal Data Etiologi Masalah

12/4 DS :
/21 - klien mengatakan sesak nafas
  DO :
- Gelisah
- Penggunaan otot bantu pernafasan
meningkat
- KU lemah GCS : E 3 Vx M 4
- TD 220/ 129 N, 120 x/ menitt, RR 38
SPO2 94 %, terpasang :
ventilasi mekanik mode SIMV Gangguan
Gangguan metabolisme
PEEP 10/ PS 14 TV 350 ml/ menit Ventilasi
   
Fio2 50 % Spontan
 
 
- nicrdipin 0.5 meq/kgbb/ menit
- fentanyl 30 mikro /jam / sp.
- heparin 1000 unit/ jam.
- AGD
Ph 7.37 mmol/ L
Pco2 45.00 mmol/ L
Po2 47.0 mmol/ L
Be 1.0 mmol/ L
Hco3 26 mmol/ L
 
  

DS :
- Pasien mengatakan sesak nafas
- Tidak mampu batuk
- Sekret/sputum berlebih
-  
D0149
DO :
Hipersekresi jalan nafas. Bersihan jalan
- GDS 201 gr/dl
    nafas tidak
- Ro thorax : gambaran edema pulmo
  efektif
- Suara nafas ronchi
 
- gelisah
- TD 220/ 129 N, 120 x/ menitt, RR 38,
SPO2 94 %,
- Furosemid 5 mg/ jam
 
 Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh
Penyakit kronis (Diabetes mellitus) perimer : Resiko Infeksi
   
- Kerusakan integritas
kulit
RENCANA KEPERAWATAN

Gangguan Ventilasi Spontan Setelah dilakukan tindakan keperawatan

  selama 3 x 24 jam diaharapkan entilasi
spontan meningakat dengan kriteria
ventilasi spontan. L 01007
Kriteria hasil :
 
Kriteria hasil : Awal Target
Volume tidal 2 4
Dispnea menurun 2 4
 
Gelisah menuru 2 4
 
Penggunaan otot bantu 2 4
pernafasan menurun
 
Pco2 membaik 2 4
 
Po2 membaik 2 4
 
Takikardia membaik 2 4
    
Intervensi diagnosa 2
D0003 Ganguan Pertukaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x
Gas 24 jam diharapkan Bersihan Jalan Nafas Meningkat,
  dengan kriteria hasil :

Bersihan jaan nafas ( L.01001)

 
 

Kriteria hasil : Awal Target

2 4
Batuk efektif meningkat
2 4
Produksi sputum menurun
2 4
Sulit bicara menurun
2 4
Dispnea menurun
2 4
Gelisah menurun
2 4
FRekuensi nafas membaik
2 4
Warna kulit membaik
  
 
12/04/21  
Jam 13.00 wib
IMPLEMENTASI
Diagnosa 1 -
KEPERAWATAN
Melakukan pengukuran TTV S:  
14.00   Pasien mengatakan sesak nafas, gelisah.
  O:
  - Jalan nafas paten
  - Ronchi di kedua lapang paru
  - TD : 199/ 121 mmhg
- N : 118 x/ menit
- RR : 30 x/ menit
- SPO2 : 96 %
- S : 36.9 oC
14. 10 - Memberikan posisi tidur semi fowler - Retraksi dada tidak ada  

 
 
14.15 - Melakukan suctioning rutin - Sekret berwarna pink  

 
14.20 - Manajemen ventilator - Terpasang ventilasi mekanik mode PSIMV  

peep 10/ PS 16 Fio2 100 %

 
14.30 - Mengajarkan latihan nafas dalam S:  

-   - Pasien mengatakan sesak nafas, gelisah.

-  
 
  - Memberikan / mengganti fentanyl Terpasang fentanyl 30 miqro/ jam/ sp  

syring pump
15.00 - Melakukan pengukuran TTV - TD : 179/ 111 mmhg  

- N : 114 x/ menit
- RR : 24 x/ menit
- SPO2 : 98 %
 EVALUASI
Tanggal
14/04/21
DX Kep
1
SOAP
DS :
TTD
 

Jm 20.00 - Pasien mengatakan sesak nafas berkurang

- Mengatan susah batuk
DO :
- Gelisah
- KU lemah GCS : E 3 Vx M 4
- TD : 197/ 111 mmhg
- N : 116 x/ menit
- RR : 20 x/ menit
- SPO2 : 96 %
- S : 36.3 oC
- Terpasang : ventilasi pontan dengan NRM 10 lpm/ menit
- nicrdipin 0.5 meq/kgbb/ menit
- Furosemid 5 mg/sp/ jam
- heparin 1000 unit/ jam.
- Balance cairan
- I : 420 cc + 200 + 100 + 63 cc = 783
- O : 1100 + 175 = 875
- BC = - 317 cc/ 7 jam
A : ventilasi spontan membaik
P : Lanjutkan intervensi
- Batuk efektif
 
Diagnosa 2
2 DS :
- Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
DO :
- GDS 218
- Suara nafas ronchi berkurang
- Gelisal minimal
- Sputum/ sekret berkurang
- TD 220/ 129 N, 120 x/ menitt, RR 38, SPO2 94 %,
- Fentanyl 30 mikqro/ jam/sp
-
A : bersihan jalan nafas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi
 
Diagnosa 3
3 DS :
DO :
- Pasien luka gangren DM post debridement
- Luka kemerahan
- Nyeri saat dibersihkan
- Nekrosis minimal
- Hematoma minimal
A:
Resiko infeksi
P:
- Mintor tanda infeksi
- Lakukan perawatan luka tiap 2 hari sekali
Terima kasih....