i

BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik satu
atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah. (Herdman&Kamitsuru,
2015).
Hambatan mobilitas fisik adalah tingkat aktifitas yang kurang dari
keadaan optimal. (Asmadi, 2008)
Hambatan mobilitas fisik adalah suatu keterbatasan dalam kemandirian,
pergerakan fisik yang bermanfaat dari tubuh atau satu ekstremitas atau lebih
berdasarkan tingkatan (Wilkinson, 2006).

B. ETIOLOGI
1. Agen farmaseutikal
2. Ansietas
3. Depresi
4. Disuse
5. Fisik tidak bugar
6. Gangguan fungsi kognitif
7. Gangguan metabolisme
8. Gangguan musculoskeletal
9. Gangguan neoromuskuler
10. Gangguan sensori perseptual
11. Gaya hidup kurang gerak
12. Indeks massa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
13. Intoleransi aktivitas
14. Kaku sendi
15. Keengganan memulai pergerakan
16. Kepercayaan budaya tentang aktivitas yang tepat
17. Kerusakan integritas struktur tulang
1
 i

18. Keterlambatan perkembangan

19. Kontraktur
20. Kurang dukungan lingkungan ( mis.,fisikatau social )
21. Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik
22. Malnutrisi
23. Nyeri
24. Penurunan kekuatan otot
25. Penurunan kendali otot
26. Penurunan ketahanan tubuh
27. Penurunan masa otot
28. Program pembatasan gerak

C. BATASAN KARAKTERISTIK
1. Dispnea setelah beraktivitas
2. Gerakan sikap berjalan
3. Gerakan lambat
4. Gerakan spastik
5. Gerakan tidak terkoordinasi
6. Instabilitas postur
7. Kesulitan membolak- balik posisi
8. Keterbatasan rentang gerak
9. Ketidak nyamanan
10. Melekukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis.
Meningkatkan perhatiaan pada aktivitas orang lain, mengendalikan
perilaku, focus pada aktivitas sebelum sakit )
11. Penurunan kemampuan melakukan ketrampilan motorik halus
12. Penurunan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar
13. Penurunan waktu reaksi
14. Tremor akibat bergerak

2
 i

D. PATOFISIOLOGI
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di
otak. Luasnya infark tergantung pada factor-faktor seperti lokasi dan
besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area
yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak
dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan local (thrombus,
emboli, perdarahan, dan spasme vascular) atau karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan paru dan jantung. Aterosklerosis sering sebagai
factor penyebab infark pada otak. Thrombus dapat berasal dari plak
aterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran
darah mengalami perlambatan atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Thrombus dapat mengakibatkan iskemi jaringan
otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan
kongesti di sekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih
besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam
beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena
thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi
pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septic infeksi akan meluas pada
dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika
sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan
dilatasi aneurisme pembuluh darah. Hal ini menyebabkan perdarahan
serebral, jika aneurisme pecah atau rupture.
Perdarahan otak disebabkan oleh rupture arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
lebih sering menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit
serebrovaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,
peningkatan tekanan intracranial, dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak pada falks serebri atau lewat foramen magnum.
3
 i

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer

otak, dan perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak
terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nucleus kaudatus, thalamus
dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral.
Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversible untuk
waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit.
Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah
satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relative
banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intracranial dan
penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak. Elemen-
elemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat
menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan saraf di area yang terkena darah
dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Jika volume darah lebih
dari 60 cc maka risiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam dan
71% pada perdarahan lobar. Sedangkan jika terjadi perdarahan serebelar
dengan volume antara 30-36 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar
75%, namun volume darah 5 c dan terdapat di pons sudah berakibat fatal.
(Muttaqin, Arif, 2008)

4
 i

1. PATHWAY

Stroke Non Haemoragie

Kepekatan darah meningkat

Infark jaringan otak Hipoksia serebri

Darah menurun
Mobilitas Perfusi jar cerebral tdk efektif
Mobilitammenurun

Defisit
perawatan diri Hemiplegi

Hambatan mobilitas
fisik

E. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL

1.    Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler,

kelemahan, paralisis.
2.    Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,
penurunan kekuatan dan ketahanan kerusakan kognitif, nyeri, depresi.

5
 i

F. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

DX

1 Kerusakan mobilitasSetelah dilakukan Askep ..x 24 jam Latihan : gerakan sendi (ROM)
fisik b.d kerusakandiharapkan terjadi peningkatan a. Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik.
neuromuskuler, mobilisasi, dengan criteria: b. Jelaskan kepada klien dan keluarga manfaat latihan.
kerusakan persepsiLevel mobilitas: c. Kolaborasi dg fisioterapi utk program latihan.
sensori, penurunan 1. Peningkatan fungsi dan d. Kaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan selama latihan.
kekuatan otot. kekuatan otot. e. Jaga keamanan klien.
2. ROM aktif / pasif meningkat. f. Bantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi pasif
3. Perubahan pposisi adekuat. manpun aktif.
4. Fungsi motorik meningkat. g. Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan
5. ADL optimal Terapi latihan : kontrol otot
a. Kaji kesiapan klien utk melakukan latihan.
b. Evaluasi fungsi sensorik.
c. Berikan privacy klien saat latihan.
6
 i

d. Kaji dan catat kemampuan klien utk keempat

ekstremitas, ukur vital sign sebelum dan sesudah latihan.
e. Kolaborasi dengan fisioterapi.
f. Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan

2 Sindrom defisit self-Setelah dilakukan askep ..x24 jam,Self-care assistant.

care: b.d kelemahan,self-care optimal dg kriteria : a. Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan
gangguan 1. Mandi teratur. sehari – hari.
neuromuskuler, 2. Kebersihan badan terjaga. b. Sediakan kebutuhan yang diperlukan untuk ADL.
kerusakan mobilitas3. Kebutuhan sehari-hari (ADL) c. Bantu ADL sampai mampu mandiri.
fisik terpenuhi d. Latih klien untuk mandiri jika memungkinkan.
e. Anjurkan, latih dan libatkan keluarga untuk membantu
memenuhi kebutuhan klien sehari-hari.
f. Berikan reinforcement positif atas usaha yang telah
dilakukan klien.

7
i

8
 i

BAB 11
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 23 Januari 2017
Nama Pengkaji : Sri Handayani
Ruang : Kenanga RSUD DR.Soedirman Kebumen
Waktu Pengkajian : Jam 14.00 wib

1. IDENTITASPASIEN
Nama : Tn.S
Umur : 20-10-1936
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tanuharjo Rt01/Rw01 Alian, Kebumen
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Tanggal masuk RS : 22 Januari 2017 Jam 11.00 wib
No RM : 334706
Diagnosa Medik : Stroke infark

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny.A ( istri )

Umur : 67 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Tanuharjo Rt01/Rw01 Alian, Kebumen

9
 i

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak atas bagian kanan
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSU Dr.SOEDIMAN, dengan keluhan Badan
mengalami kelemahan anggota gerak atas bagian kanan, kurang lebih 4
bln tangan kanan pasien mengalami lemah , tiap memegang gelas jatuh
kmdn pecah. Setelah itu berobat ke mantri setempat tp tidak ada
perubahan, TD: 140/85 Mmhg, S: 36,30C, N: 77x/mnt, RR 24x/mnt.
GCS: 15 E4 M6 V5 Kemudian pasien mondok di ruang kenanga,
terpasang infuse Asering 25 tpm/mnt ditangan kanan. Kekuatan motorik
atas kiri 5 kekuatan kanan 4, Kekuatan motorik bawah kanan 5 kiri 5.
Gerakan tangan kanan lebih lambat dari tangan kiri, tangan kanan tidak
kuat untuk memegang gelas.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
diderita pasien saat ini dan tidak ada yang menderita penyakit menurun
spt DM , HT, ataupun asma

d.Riwayat penyakit dahulu

pasien pernah menderita hipertensi 3 tahun yang lalu , setelah bbrp

bulan tidak kambuh pasien tidak pernah lagi berobat rutin.

10
 i

e.Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Garis Perkawinan

: Perempuan : Garis Keturunan
: Pasien : Tinggal dalam-
: Meninggal satu rumah

4. Pola Fungsional (VIRGINIA HANDERSON)

a. Kebutuhan bernafas dengan normal
Sebelum sakit : Pasien tidak mengalami gangguan pernafasan nafas.
Saat dikaji : Pasien tidak mengalami sesak nafas, pernafasan vesikuler,
tidak ada retraksi dinding dada, RR 24 kali/menit, tidak memakai O2.
b. Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit : Pasien makan 3 kali sehari dengan lauk dan sayur,
minum 8-10 gelas sehari dengan jenis air putih, teh dan kopi.
Saat dikaji : Pasien mengatakan sejak masuk RS makan dan minum
hanya sedikit dengan alasan tidak ingin makan namun pasien mau
makan dengan disuapin
c. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB dan BAK tidak mengalami
gangguan, BAK 6-7 kali/hari, jernih kekuningan. BAB 1-2 kali/hari
konsistensi lembek.
Saat dikaji : Pasien BAK 4-5 x sehari dengan dibantu keluarga, BAB
belum
11
 i

d. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam berjalan
atau aktifitas sehari hari. Tangan kanan kuat mengangkat benda
Saat dikaji : Pasien bedrest/tirah baring di tempat tidur, pasien
mengalami kelemahan anggota gerak atas bagian kanan, tangan kanan
tidak kuat memegang gelas
e. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur, tidur 8-9
jam sehari, dan kadang-kadang tidur siang.
Saat dikaji : Pasien mengatakan susah beristirahat, saat dirumah sakit
masih beradaptasi dengan lingkungan yang baru.
f. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dan mampu
berpakaian secara mandiri.
Saat dikaji : Pasien berpakaian dibantu keluarganya
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan temperatur
Sebelum sakit : Pasien tidak merasa panas ataupun kedinginan.
Saat dikaji : pasien merasa panas dan kadang pasien tidak
memakai baju
h. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit : Pasien mampu melakukan perawatan secara mandiri,
kadang kadang pasien kumur kumur pakai air garam dan air kumuran
terakhir ditelan
Saat dikaji : Aktifitas total dibantu keluarga
i. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Pasien merasa aman dan nyaman .
Saat dikaji : Pasien mengeluh agak susah menggerakan tangan bagian
kanan, kalau melaksanakan aktifitas selalu dibantu oleh keluarga
j. Kebutuhan komunikasi dengan orang lain
Sebelum sakit : Tidak mengalami gangguan komunikasi dengan orang
lain/ komunikasi lancar
12
 i

Saat dikaji : Berbicara / komunikasi masih lancar

k. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : Pasien beragama islam dan menjalankan sholat lima
waktu dengan rajin.
Saat dikaji : Pasien mengatakan menjalankan ibadah sambil tiduran
l. Kebutuhan bekerja.
Sebelum sakit : Pasien melakukan pekerjaanya sebagai petani
Saat dikaji : Pasien hanya tiduran dan sesekali duduk di tempat tidur
m. Kebutuhan rekreasi
Sebelum sakit : Pasien untuk menghilangkan kejenuhan bila di rumah
biasanya dengan bekerja, menonton TV
Saat dikaji : Saat di RS hanya tiduran berbincang bincang dengan
keluarga dan pasien disebelahnya
n. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : pasien belajar dari mendengarkan radio, televisi,
komunikasi dengan masyarakat
Setelah sakit : pasien belajar dan dapat brtanya pada petugas tentang
penyakitnya

5. Keadaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4, V6, M5)
c. BB / TB : 60kg /170 cm
d. Tanda vital
1) Tekanan darah : 140/85 mm Hg
2) Nadi : 77 x / menit
3) Suhu : 36,3o C
4) Penafasan : 24 x/ menit
e. Kepala : Bentuk mesochepal, rambut agak ikal berwarna hitam,
tidak terdapat lesi, kepala bersih.

13
 i

f. Telinga : simetris, fungsi pendengaran baik, tidak menggunakan alat

bantu pendengaran, tidak ada serumen.
g. Mata : Fungsi penglihatan baik dan tidak menggunakan alat
bantu penglihatan, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
h. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak terdapat gangguan
penciuman.
i. Mulut : Mukosa bibir lembab, gigi tampak bersih.
j. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
peningkatan JVP.
k. Dada
1) Jantung :
Inspeksi : Dada simetris, Ictus cordis di ics 5 midclavicula
sinistra tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordisdi ics 5 midclavicula sinistra tidak
teraba, tidak ada pembesaran jantung.
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bunyi S1-S2, Reguler, tidak ada suara tambahan
2) Paru-paru
Inspeksi : Tidak terdapat retraksi dinding dada, dada simetris
Palpasi : Pengembangan paru kanan dan kiri sama,
RR 24 kali/menit
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Ronkhi (-), whezing (-)
l. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan perut epigastrium,
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 12 x/mnt.
m. Ekstremitas :

14
 i

a) Ekstremitas atas : Pasien mengatakan ada kelemahan tangan

kanan. Kekuatan otot tangan kanan 4 tangan kiri 5, terpasang
selang infuse di tangan kiri IUFD Asering 24 tpm

b) Ekstremitas bawah : Pasien mengatakan kedua kaki tidak ada

masalah
Kekuatan otot kaki kanan 5 dan kaki kiri 5
n. Genital : Jenis kelamin Laki- laki, tidak ada kelainan pada genetalia,
o. Anus : Tidak terdapat hemoroid/ pembesaran vena.
p. Integumen : Kulit tampak lembab, turgor kulit elastis, < 2dtk.

6. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium tanggal 22 Januari 2017

No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

1 HB 14,6 gr/dl 11,7-15,5
2 Leukosit 6,4 10^ 3/ul 3,6-11
3 Eritrosit 4,9 10^ 3/ul 3,8-5,2
4 Trombosit 251 10^ 3/ul 150-440
5 MCH 30 pg 26-34
6 MCHC 35 g/dl 32-36
7 MCV 84 fl 80-100
8 GDS 77 mg/dl < 100
9 Ureum 37 % 0,8-1,3
10 Creatinin 0,76 % 0-1
11 Sgot 32,80 u/l <37
12 Sgpt 51,20 u/l 80-100

b) FOTO RONTGEN THORAX: tgl 22-1-2017

KESAN: - Cardiomegali

15
 i

7. Terapi : 22-1-2017
No Nama Obat Dosis Cara pemberian
1 Asering 25 tpm IUFD
2 Inj.Ranitidin 2x50 mg IV
3 Inj Ondancetron 3x8 mg IV
4 Inj Citicolin 2x250 mg IV
5 Inj N500/drip 1X1amp IV
6 Kalbamin 1 tab/hari Oral
7 Pamol Tblet 3x500 mg Oral
8 Sukrafat 3x2 cth Oral
9 Vastigo 3x1 Oral
10 Piracetam 2x800mg Oral
11 Diit BK RG

1. Discharge Planing
a. Mencapai peningkatan mobilisasi
b. Kerusakan kulit terhindar, tidak ada kontraktur dan
footdrop
c. Berpartisipasi dalam program latihan
d. Penggunaan sisi tubuh yang tidak sakit untuk membantu ROM
untuk mempertahankan fungsi
e. Dapat merawat diri; dalam bentuk perawatan kebersihan dan
menggunakan adaptasi terhadap alat-alat
f. Agar dapat memenuhi kebutuhan dasar tanpa bantuan

16
 i

g. Mempertahankan kulit yang utuh tanpa adanya kerusakan;

memperlihatkan turgor kulit tetap normal dan berpartisipasi dalam
aktivitas membalikkan badan dan posisi
h. Anggota keluarga memperlihatkan tingkah laku yang positif dan
menggunakan mekanisme koping
i. Mendukung program latihan
j. Turut aktif dalam proses rehabilitasi
k. Tekanan darah dan kecepatan jantung dalam batas normal untuk
pasien
l. Kontrol sesuai jadwal.
m. Minum obat seperti yang diresepkan dan segera periksa jika ada
keluhan

B. ANALISA DATA
Tgl/Jam DATA PROBLEM ETIOLOGI
23-1-2017 DS : Hambatan Penurunan
14.00 Pasien mengatakan ekstremitas mobilitas kekuatan
atas bagian kanan mengalami fisik otot
kelemahan
DO:
1. semua aktifitas dibantu
petugas dan keluarganya,
kekuatan otot 4 5
5 5

2. Tanda-tanda vital :
-Tekana darah:140/85mm Hg
-Nadi : 77 x / menit

17
 i

-Suhu : 36,3o C
-Penafasan : 24 x/ menit
3. Gerakan tangan kanan lebih
............lambat dan lemah
4. Tangan kanan tidak kuat
memegang gelas sehingga
jatuh gelasnya

23-1-17 Deficit Gangguan

14.00 DS: pasien mengatakan tangan perawatan neuromusc
kanan lemes diri ular

DO : -.ADL dibantu keluarga

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : senin , 23-1-2017
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
2. Deficit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular

18
 i

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn.S
Ruang : Kenanga RSUD Dr.Soedirman
Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&
DP diharapkan/Kriteria Hasil Nama
23-1-2017 Dx.1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitori vital sign sebelum/sesudah latihan
14.30
selama 3 x 24 jam mobilitas pasien meningkat dan lihat respon pasien saat latihan
Kriteria Hasil : 2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Ani
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik dari 3. Ajarkan dan diskusikan tentang terapi
bedrest, miring kanan, menggenggam , mobilisasi/ terapi ROM
menekuk. 4. Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana
2. Mengerti tujuan dari terapi mobilitas merubah posisi dan berikan bantuan jika
3. Konsultasi dengan petugas Fisioterapi diperlukan
5. Berikan obat analgetik sesuai instruksi

23-1-2017 Dx.2 Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam Self-care assistant.

14.30
diharapkan ADL dapat terpenuhi, dengan 1.Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan
kriteria hasil: kebutuhan sehari – hari.
19
 i

1.pasien dapat makan bbrp sendok sendiri 2.Sediakan kebutuhan yang diperlukan untuk
ADL.
2.pasien dapat BAK sendiri
3.Bantu ADL sampai mampu mandiri.
3.mandi teratur 4.Latih klien untuk mandiri jika memungkinkan.
5.Anjurkan, latih dan libatkan keluarga untuk
4.ADL terpenuhi
membantu memenuhi kebutuhan klien sehari-hari.
6.Berikan reinforcement positif atas usaha yang
telah dilakukan klien

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn.S
Ruang : kenanga RSUD DR.Soedirman

20
 i

Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&

DP Nama

23-1-17 DX1 Memantau kondisi pasien Kondisi pasien kompos mentis, lemah anggota gerak kanan Ani
14.30 ADL dibantu

15.00 Dx. 1 Memonitor vital sign Tekanan darah: 128/80 mm Hg Ani

sebelum/sesudah latihan Nadi : 71 x / menit
dan lihat respon pasien Suhu : 36,5o C
saat latihan Penafasan : 24 x/ menit
Pasien mau mengikuti instruksi dari perawat dengan semangat
15.45 Dx.1 Mengkaji kemampuan S: Pasien mengatakan tangan kanan lemah : Kekuatan motorik Ani
pasien dalam mobilisasi atas ka 4 ki 5, Kekuatan motorik bawah ka 5 ki 5
O: Pasien tampak kesusahan dalam mencoba menggerakan tangan
16.20 DX1 Mengajarkan pasien dan Pasien dan keluarga mengerti dan melaksanakan alih baring mika Ani
keluarga merubah posisi miki, menggemgam, menekuk tangan kanan

21
 i

DX1 Mengajarkan terapi ROM Pasien tampak mengikuti gerakan yang diajarkan perawat dan Ani
17.00 -menggerakan sendi bahu mengulang ngulang gerakan sampai pasien merasa nyaman
-menggerakan sendi siku
-menggerakan
pergelanganan tangan
-menggerakan jari dan ibu
jari
17.15 DX 1 Berikan obat analgetik dan Injeksi neurobion 1 amp Ani
DX 2 injeksi lainnya Injeksi citicolin 1 amp
Injeksi rantin 50 mg
Amlodipin 10 mg
Dan menyampaikan tujuan diberikan obat

Semua injeksi masuk IV bolus, tidak ada tanda tanda alergi

17.45 Dx.1 Memantau tetesan infus Terpasang infuse aseing 20 tpm danpasa drip neurobion satu amp , Ani
terpasang lancar

22
 i

18.00 Dx.2 Menyediakan kebutuhan Makan dan minun didekatkan dengan pasien agar lebih mudah Ani
pasien harian mengambilnya dan mengurangi resiko jatuh atau pecah

18.30 Dx.1 Memberi kesempatan Keluarga terlihat paham , tidak lagi bertanya setelah mendapatkan Ani
kepada pasien dan penjelasan tentang penyakit dan tindak lanjut melaksanakan
keluarga untuk ROM agar tidak terjadi kekakuan/peredaran darah lancar dll
menanyakan hal-hal yang
blm jelas
19.00 Dx2 Membantu pasien pasien mencoba makan dengan tangan kanan walaupun agak Ani
. memenuhi kebutuhan hari kesusahan dan lama
hari dan sesekali pasien
makan sendiri walau lama
dan susah
19.15 DX2 Memberikan reinforcemet Pasien merasa mendapat pujian dan menjadi lebih semangat untuk Ani
positive setiap kali latihan berlatih
24/1/17 Dx. 1 Memonitor vital sign Tekanan darah: 137/75 mm Hg Ani
14.00 sebelum/sesudah latihan Nadi : 70 x / menit
dan lihat respon pasien Suhu : 36 o C
saat latihan
23
 i

Penafasan : 22 x/ menit
Pasien mau mengikuti instruksi dari perawat dengan semangat
15.00 Dx.1 Mengkaji kemampuanS: Pasien mengatakan tangan kanan lebih ringan dan lebih mudah Ani
pasien dalam mobilisasi digerakan. Memegang sendok lebih kuat: Kekuatan motorik
atas ka 4 ki 5, Kekuatan motorik bawah ka 5 ki 5
Pasien tampak berusaha dalam mencoba menggerakan tangan
16.00 DX 1 Berikan obat analgetik dan Inj Ondancetron 3x1 amp IV Ani
DX 2 obat lainnya Sukrafat 3x2 cth Oral
Pamol Tablet 3x500 mg Oral
Dan menyampaikan tujuan diberikan obat

Obat dan injeksi masuk

17.10 Dx.1 Mengulang terapi Keluarga/Istri semangat mengulang dan mempraktekan cara Ani
mobilisasi/ terapi ROM mobilisasi ROM/tirah baring mika /miki, menggerakan tangan dan
kaki, serta latihan jalan
17.20 Dx.1 Membantu dan Pasien makan beberapa suap walaupun pelan dan agak susah Ani
mengawasi pasien selanjutnya dibantu keluarga
memenuhi ADL

24
 i

18.00 Dx 1 Memberikan penjelasan Pasien dan keluarga mengangguk tanda mengerti dan sesekali Ani
tujuan mobilisasi bertanya pada petugas

19.00 Dx Menganjurkan pasien Pasien dapat istiraha cukup Ani

1,2 istirahat agar tenaga
kembali terkumpul
25/1/17 Dx 1 Memantau ttv sebelum T: 139/90 mmhg , N : 80 x/mnt, R: 24 x/mnt, S : 36.6C Ani
15.00 dan sesudah latihan ROM

16.00 Dx1 Memanatu dan melatih Pasien mampu menggenggam sedikit kuat, bisa mika miki sendiri Ani
ROM pasien oleh duduk dan berjalan bisa sendiri walaupun pelan
fisioterapi yaitu
Menggenggam,mika miki,
duduk dan jalan

17.00 Dx1,2 Keluarga membantu dan Tampak pasien dan mampu BAK sendiri, mandi juga sendiri
mengawasi pasien dalam sebagian Ani
memenuhi kebutuhan ADL
18.00 Dx2 Memberikan Pasien menjadi semangat dan ingin bisa sembuh Ani
25
 i

reinforcement tiap pasien

bisa dan mau melakukan
kegiatan mandiri
19.00 Dx Menganjurkan pasien dan Pasien dan keluarga mengangguk dan mengerti maksud dan tujuan Ani
keluarga untuk mengulang dilakukan rom dan mengulang kegiatan
gerakan gerakan yang
sudah diajarkan

F. EVALUASI
26
 i

Nama Klien : Tn.S

Ruang : kenanga RSUD DR.Soedirman

Tgl/Jam No. DP Perkembangan TTD&

(SOAP) Nama
23-1-2017 Dx.1 S: Pasien mengatakan mau melaksanakan ROM/ alih baring /miring kanan dan miring Ani
18.00
kiri
O: Pasien mampu melakukan aktifitas peregangan otot ,ROM, menggerakan tangan dan
kaki , miring kanan dan miring kiri dengan bantuan keluarga dan ahli fisioterapi,

A: Masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi di rumah

1.ROM

23-1-17 DX 2 S : Pasien mengatakan tangan kanan lemes

18.00 Ani

O : makan dan minum sedikit dengan bantuan keluarga, BAK masih dibantu keluarga,
pasien tampak kesusahan dalam makan
27
 i

A : Masalah keperawatan deficit perawatan diri belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1.ADL dibantu

24-1-2017 DX 1 S: Pasien mengatakan tangan kanan nya sudah lebih kuat untuk bergerak Ani
18.00
O: Pasien tampak bersemangat untuk melatih dan menggerakan tangan kanan, tangan
kanan bisa menggenggam / mengepal belum kuat

A: Masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1.ROM tangan kanan

24-1-17 DX 2 S: pasien mengatakan tangan kanan sudah mulai kuat

18.00 O: Makan sudah bisa sendiri walaupun Cuma beberapa suap, BAK sendiri’pasien sudah Ani
28
 i

mau belajar berjalan, tangan kanan bisa memegang sendok walaupun belum kuat

A: Masalah keperawatan deficit perawatan diri belum teratasi

P: Pertahankan intervensi
1.melatih pasien memenuhi ADL sendiri

25-1-17
18.00 Dx 1 Ani
S: Pasien mengatakan tangan kanan nya sudah lebih kuat untuk bergerak
O: Pasien tampak bersemangat untuk melatih dan menggerakan tangan kanan

29
 i

A: Masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik teratasi

P: pertahankan intervensi di rumah

1.ROM

30
 i

25-1-17 DX 2 S:pasien mengatakan sudah bisa makan sendiri

18.00 O: Pasien tampak makan sendiri walaupun dengan pelan pelan, BAK sudah
kekamar mandi sendiri walaupun dengan pengawasan

A: Masalah Defisit perawatan diri teratasi

P: Pertahankan intervensi

-ADL dipantau dan diawasai

31
 i

BAB III

PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian yang dilakukan pada Tn.S menggunakan format
pengkajian Virginia Henderson, karena format pengkajian ini sesuai dengan
pengkajian pada system musculoskelektal yang mencakup 14 sistem pola,
mulai dari pola bernafas sampai pola kebutuhan pasien akan belajar.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa yang utama pada kasus Tn.S tidak sesuai dengan
NANDA 2015 – 2017 . Pada kasus Tn.S hambatan mobilitas fisik sedangkan
dalam teori nyeri akut, ini disebabkan hambatan mobilitas fisik yang dialami
Tn.S lebih prioritas dibandingkan dengan nyeri yang dialaminya. Untuk
diagnose lain yang muncul, pada kasus Tn.S deficit perawatan diri, sedangkan
dalam teori nyeri akut, ketidak efektifan perfusi jaringan perifer , resiko syok
hipovolemik. Hal ini disebabkan saat pengkajian tidak ditemukan data-data
yang mendukung untuk mengangkat diagnosa ketidak efektifan perfusi
jaringan perifer dan resiko syok hipovolemik.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Perencanaan asuhan keperawatan pada Tn. S ditentukan
berdasarkan NIC yang disesuaikan dengan kebutuhan dan keadaan yang
dialami oleh pasien, untuk masalah hambatan mobilitas fisik difokuskan pada
tehnik ambulasi untuk meningkatkan mobilitas pasien dan pemenuhan
kebutuhan ADLs pasien

32
 i

D. IMPLEMENTASI
Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah yang
ada pada pasien mengacu pada intervensi yang sudah ditentukan, dan
disesuaikan juga dengan situasi dan kondisi pasien, yaitu berfokus pada terapi
ambulasi/mobilisasi dan pemenuhan kebutuhan ADLs pasien.

E. EVALUASI
Setelah dilakukan implementasi untuk mengatasi masalah yang ada
, maka dilakukan evaluasi dari masalah tersebut, dari dua masalah yang
ditemukan semua teratasi pasien pulang atas indikasi Dokter.
1. Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi karena dari hasil evaluasi sesuai
dengan kriteria hasil yang ditetapkan, pasien bisa beraktifitas secara
mandiri, sehingga intervensi keperawatan dapat dilanjutkan sesuai dengan
kondisi dirumah.
2. Masalah deficit perawatan diri karena sesuai dengan kriteria hasil yang
ditetapkan.
Pasien dapat merawat diri sendiri pada aktivitas yang ringan seperti mandi
sendiri, makan sendiri , BAK/BAB sendiri untuk aktivitas yang berat
pasien masih perlu dibantu orang lain ataupun keluarga. Walaupun bisa
aktivitas ringan tapi tetap masih dalam pengawasan keluarga.
.

DAFTAR PUSTAKA

33
 i

Asmadi. 2008. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba
Medika

Herdman, T. Heather dkk (2015), Diagnosis Keperawatan Definisi Klasifikasi

2015-2017 Edisi 10. Jakarta : EGC

Nurjannah Intansari, Tumanggor (2015), Nursing Outcomes Classification, Edisi

Kelima. Jakarta : ISBN

Nurjannah Intansari, Tumanggor (2015), Nursing Interventions Classification,

Edisi Kelima. Jakarta : ISBN

Nurarif, Amin Huda dkk (2015), Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan Nanda NIC noc Edisi Revisi Jilid 1. Yogyakarta :
MediAction

Wilkinson, J.M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Dengan Intervensi NIC
danKriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC

34