Disusun Oleh :
(C1AA20115)
2022
ASUHAN KEPERAWATAN OSTEOPOROSIS
I. PENGKAJIAN
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status
kesehatan dan pola pertahanan penderita, mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan
penderita yang dapat diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik dan riwayat psikososial.
1. Anamnese
1) Identitas
Identitas klien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan,
pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor register, diagnosa medik,
alamat, semua data mengenai identitaas klien tersebut untuk menentukan tindakan
selanjutnya.
2) Identitas penanggung jawab
Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan dan jadi
penanggung jawab klien selama perawatan, data yang terkumpul meliputi nama,
umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.
2. Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan
Dalam pengkajian riwayat kesehatan, perawat perlu mengidentifikasi adanya:
a. Rasa nyeri atau sakit tulang punggung (bagian bawah), leher,dan pinggang
b. Berat badan menurun
c. Biasanya diatas 45 tahun
d. Jenis kelamin sering pada wanita
e. Pola latihan dan aktivitas
3. Pola aktivitas sehari-hari
Pola aktivitas dan latihan biasanya berhubungan dengan olahraga, pengisian waktu luang
dan rekreasi, berpakaian, makan, mandi, dan toilet. Olahraga dapat membentuk pribadi
yang baik dan individu akan merasa lebih baik. Selain itu, olahraga dapat
mempertahankan tonus otot dan gerakan sendi. Lansia memerlukan aktifitas yang
adekuat untuk mempertahankan fungsi tubuh. Aktifitas tubuh memerlukan interaksi yang
kompleks antara saraf dan muskuloskeletal. Beberapa perubahan yang terjadi sehubungan
dengan menurunnya gerak persendian adalah agility ( kemampuan gerak cepat dan lancar
) menurun, dan stamina menurun.
4. Aspek Penunjang
1) Radiologi Gejala
Radiologi yang khas adalah densitas atau massa tulang yang menurun yang dapat
dilihat pada vertebra spinalis. Dinding dekat korpus vertebra biasanya merupakan
lokasi yang paling berat. Penipisan korteks dan hilangnya trabekula transversal
merupakan kelainan yang sering ditemukan. Lemahnya korpus vertebrae
menyebabkan penonjolan yang menggelembung dari nucleus pulposus kedalam ruang
intervertebral dan menyebabkan deformitas bikonkaf.
2) CT-Scan
Dapat mengukur densitas tulang secara kuantitatif yang mempunyai nilai penting
dalam diagnostik dan terapi follow up. Mineral vertebra diatas 110 mg/cm3
biasanya tidak menimbulkan fraktur vertebra atau penonjolan, sedangkan mineral
vertebra dibawah 65 mg/cm3 ada pada hampir semua klien yang mengalami
fraktur.
3) Pemeriksaan Fisik
a. B1 (Breathing).
Inspeksi : Ditemukan ketidaksimetrisan rongga dada dan tulang belakang.
Palpasi : Taktil fremitus seimbang kanan dan kiri.
Perkusi : Cuaca resonan pada seluruh lapang paru. Auskultasi : Pada kasus
lanjut usia, biasanya didapatkan suara ronki
b. B2 ( Blood).
Pengisian kapiler kurang dari 1 detik, sering terjadi keringat dingin dan
pusing. Adanya pulsus perifer memberi makna terjadi gangguan pembuluh
darah atau edema yang berkaitan dengan efek obat.
c. B3 ( Brain).
Kesadaran biasanya kompos mentis. Pada kasus yang lebih parah, klien dapat
mengeluh pusing dan gelisah.
Kepala dan wajah: ada sianosis
Mata: Sklera biasanya tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
Leher: Biasanya JVP dalam normal
Nyeri punggung yang disertai pembatasan pergerakan spinal yang disadari dan
halus merupakan indikasi adanya satu fraktur atau lebih, fraktur kompresi
vertebra
d. B4 (Bladder).
Produksi urine biasanya dalam batas normal dan tidak ada keluhan pada
sistem perkemihan.
e. B5 ( Bowel).
Untuk kasus osteoporosis, tidak ada gangguan eliminasi namun perlu di kaji
frekuensi, konsistensi, warna, serta bau feses.
f. B6 ( Bone).
Pada inspeksi dan palpasi daerah kolumna vertebralis. Klien osteoporosis
sering menunjukan kifosis atau gibbus (dowager’s hump) dan penurunan
tinggi badan dan berat badan. Ada perubahan gaya berjalan, deformitas
tulang, leg-length inequality dan nyeri spinal. Lokasi fraktur yang sering
terjadi adalah antara vertebra torakalis 8 dan lumbalis 3
5. Riwayat Psikososial
Penyakit ini sering terjadi pada wanita. Biasanya sering timbul kecemasan, takut melakukan
aktivitas dan perubahan konsep diri. Perawat perlu mengkaji masalah-masalah psikologis yang
timbul akibat proses ketuaan dan efek penyakit yang menyertainya.
III. INTERVENSI
N
o
1 Nyeri Tujuan : 1. Pantau tingkat nyeri 1. Tulang dalam
berhubungan Setelah pada punggung, nyeri peningkatan jumlah
dengan dampak dilakukan terlokalisasi atau trabekular,
sekunder dari tindakan menyebar pada pembatasan gerak
fraktur, spasme keperawatan abdomen atau spinal. 2. Alternatif
otot, deformitas diharapkan pinggang. 2. Ajarkan lain untuk
tulang nyeri berkurang pada klien tentang mengatasi nyeri,
Kriteria Hasil : alternative lain untuk pengaturan posisi,
Klien akan mengatasi dan kompres hangat dan
mengekspresika mengurangi rasa sebagainya. 3.
n nyerinya, nyerinya. 3. Kaji obat- Keyakinan klien
klien dapat obatan untuk mengatasi tidak dapat
tenang dan nyeri. 4. Rencanakan menoleransi obat
istirahat yang pada klien tentang yang adekuat atau
cukup, klien periode istirahat tidak adekuat untuk
dapat mandiri adekuat dengan mengatasi nyerinya.
dalam berbaring dalam posisi 4. Kelelahan dan
perawatan dan telentang selama keletihan dapat
penanganannya kurang lebih 15 menit menurunkan minat
secara untuk aktivitas
sederhana. sehari-hari
Hambatan Tujuan : 1. Kaji tingkat 1. Dasar untuk
mobilitas fisik Setelah kemampuan klien yang memberikan
berhubungan dilakukan masih ada. alternative
dengan disfungsi tindakan 2. Rencanakan tentang dan latihan
sekunder akibat keperawatan, pemberian program gerak yang
perubahan diharapkan latihan: sesuai
skeletal (kifosis), klien mampu Bantu klien jika dengan
nyeri sekunder melakukan diperlukan kemapuanny
atau fraktur baru. mobilitas fisik Latihan a. 2. Latihan
eria hasil : Ajarkan klien akan
Klien dapat tentang meningkatka
meningkatan aktivitas hidup n pergerakan
mobilitas fisik ; sehari hari yang otot dan
klien mampu dapat stimulasi
melakukan dikerjakan sirkulasi
aktivitas hidup Ajarkan darah
sehari hari pentingnya 3. Aktifitas hidup
secara mandiri latihan. sehari-hari secara
3. Bantu kebutuhan mandiri
untuk beradaptasi dan 4. Dengan latihan
melakukan aktivitas fisik:
hidup sehari hari, Masa otot
rencana okupasi lebih besar
Peningkatan sehingga
latihan fisik memberikan
secara adekuat: perlindunga
dorong latihan n pada
dan hindari osteoporosis
tekanan pada Program
tulang seperti latihan
berjalan merangsang
instruksikan pembentuka
klien untuk n tulang
latihan selama Gerakan
kurang lebih menimbulka
30menit dan n kompresi
selingi dengan vertical dan
istirahat dengan fraktur
berbaring vertebra.
selama 15
menit
hindari latihan
fleksi,
membungkuk
tiba– tiba,dan
penangkatan
beban berat
ruangan. menyebabkan
pusing, megantuk,
3. Bantu klien
dan lemah yang
untuk melakukan
merupakan
aktivitas hidup
predisposisi klien
sehari-hari secara untuk jatuh.
hati-hati.
4. Ajarkan pada
klien untuk
berhenti secara
perlahan, tidak naik
tanggga, dan
mengangkat beban
berat.
5. Ajarkan
pentingnya diet
untuk mencegah
osteoporosis:
Rujuk klien
pada ahli
gizi
Ajarkan diet
yang
mengandun
g banyak
kalsium
Ajarkan
klien untuk
mengurangi
atau
berhenti
menggunak
an rokok
atau kopi
6. Ajarkan tentang
efek rokok
terhadap
pemulihan tulang
7. Observasi efek
samping obat-
obatan yang
digunakan dapat
menyebabkan
mudah jatuh.
Kurang Tujuan : 1. Kaji ulang proses 1. Memberikan
pengetahuan Setelah penyakit dan harapan dasar pengetahuan
mengenai proses diberikan yang akan datang dimana klien dapat
osteoporosis dan tindakan 2. Ajarkan pada klien membuat pilihan
program terapi keperawatan tentang faktor- faktor berdasarkan
yang diharapkan yang mempengaruhi informasi.
berhubungan klien terjadinya osteoporosis 2. Informasi yang
dengan kurang memahami 3. Berikan pendidikan diberikan akan
informasi, salah tentang kepada klien mengenai membuat klien lebih
persepsi ditandai penyakit efek samping memahami tentang
dengan klien osteoporosis penggunaan obat penyakitnya
mengatakan dan program 3. Suplemen
kurang ,mengerti terapi dengan kalsium ssering
tentang criteria hasil mengakibatkan
penyakitnya, klien mampu nyeri lambung dan
klien tampak menjelaskan distensi abdomen
gelisah tentang maka klien
penyakitnya, sebaiknya
mampu mengkonsumsi
menyebutkan kalsium bersama
program terapi makanan untuk
yang diberikan, mengurangi
klien tampak terjadinya efek
tenang samping tersebut
Kriteria hasil : dan memperhatikan
Klien mampu asupan cairan yang
menjelaskan memadai untuk
tentang menurunkan resiko
penyakitnya, pembentukan batu
dan mampu ginjal.
menyebutkan
program terapi
yang diberikan,
klien tampak
tenang
IV. IMPLEMENTASI
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan Pada tahap ini perawat
siap untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas-aktivitas yang telah dicatat dalam rencana
perawatan pasien. Fase implementasi atau pelaksanaan terdiri dari beberapa kegiatan, yaitu
validasi rencana keperawatan, mendokumentasikan rencana keperawatan, memberikan asuhan
keperawatan, dan pengumpulan data.
V. EVALUASI
1. Nyeri berkurang
2. Terpenuhinya kebutuhan mobilitas fisik
3. Tidak terjadi cedera
4. Terpenuhinya kebutuhan perawatan diri
5. Status psikologis yang seimbang
6. Terpenuhinya kebutuhan, pengetahuan dan informasi.
ASUHAN KEPERAWATAN OSTEOMIELITIS
A. Pengkajian
1. Identitas
Meliputi: Nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa yang digunakan,status
perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asusransi, golongan darah, nomorregister, tanggal
masuk rumahsakit, dan diagnosa medis. Pada umumnya, keluhanutama pada kasus
osteomelitis adalah nyeri hebat.Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang
nyeri klien, perawatdapat menggunakan metode PQRST :
a. Provoking incident : hal yang menjadi faktor presipitasi nyeri adalah prosessupurasi
pada bagian tulang. Trauma, hematoma akibat trauma pada daerahmetafisis,
merupakan salah satu faktor predis posisi terjadinya osteomielitishematogen akut.
b. Quality of pain: rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien bersifat menusuk
c. Region, radiation, relief : nyeri dapat reda dengan imobilisasi atau istirahat,nyeri
tidak menjalar atau menyebar.
d. Severity (scale) of pain: nyeri yang dirasakan klien secara subjektif anatara 2-3 pada
rentang skala pengukuran 0-4.
e. Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk padamalam
hari atau siang hari.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien datang kerumah sakit dengan keluhan awitan gejalaakut (misalnya :
nyeri lokal, pembengkakan, eritema, demam) atau kambuhankeluarnya pus dari sinus
disertai nyeri, pembengkakan dan demam sedang.
Klien biasanya perrnah mengalami penyakit yang hampir sama dengansekarang, atau
penyakit lain yang berhubungan tulang, seperti trauma tulang,infeksi tulang, fraktur
terbuka, atau pembedahan tulang, dll.
Kaji apakah keluarga klien memiliki penyakit keturunan, namun biasanya tidak ada
penyakit Osteomielitis yang diturunkan.
3. Psikososial
4. Pemeriksaan Fisik
Area sekitar tulang yang terinfeksi menjadi bengkak dan terasa lembek bila di
palpasi. Bisa juga terdapat eritema atau kemerahan dan panas. Efek sistemik
menunjukkan adanya demam biasanya diatas 380, takhikardi, irritable, lemah bengkak,
nyeri, maupun eritema.
D. Implementasi
Implementasi disesuaikan dengan intervensi.
E. Evaluasi
Setelah mendapat implementasi keperawatan, maka pasien dengan osteomielitis
diharapkan sebagai berikut:
1) Nyeri berkurang atau terkontrol dan rasa nyaman meningkat
2) Gangguan mobilitas fisik berkurang
3) Tidak terjadi resiko perluasan infeksi yang dialami
4) Ansietas hilang dan pasien mengerti tentang penyakit yang dideritanya.
ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR
1. Pengkajian
Kaji tingkat kesadaran pasien dengan GCS.
(Doenges, 2000:761)
a. Aktifitas/ Istirahat
Tanda: keterbatasan/ kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera,
fraktur itu sendiri, atau terjadi secara sekunder, dari pembengkakan jaringan, nyeri)
b. Sirkulasi
Tanda: hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri/ ansietas) atau
hipotensi (kehilangan darah), Takikardi (respon stress, hipovolemia), Penurunan/ tak
ada nadi pada bagian distal yang cedera; pengisisa kapiler lambat, pucat pada bagian
yang terkena, Pembengkakan jaringan atau massa hematoma pada sisi cedera
c. Neurosensori
Gejala: hilang gerakan/ sensasi, spasme otot, Kebas/ kesemutan (parestesis)
Tanda: deformitas local: angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi, spasme
otot, terlihat kelemahan/ hilang fungsi.
Agitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri/ ansietas atau trauma lain).
d. Nyeri/ Kenyamanan
Gejala: Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area
jaringan/ kerusakan tulang; dapat berkurang pada imobilisasi); tak ada nyeri akibat
kerusakan saraf.
Spasme/ kram otot (setelah imobilisasi).
Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan:
1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi faktor memperberat
dan faktor yang memperingan/ mengurangi nyeri
2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien.
Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk.
3) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit
menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa
berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit
mempengaruhi kemampuan fungsinya.
5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada
malam hari atau siang hari.
e. Keamanan
Tanda: laserasi kulit, avulsi jaringan, perdarahan, perubahan warna
Pembengkakan local (dapat meningkat secara bertahap atau tiba-tiba)
2. Diagnosa Keperawatan
Pre operasi:
a. Perubahan perfusi jaringan peerifer berhubungan dengan trauma pembuluh darah atau
kompresi pada pembuluh darah
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan fraktur terbuka, pemasangan traksi
(pen, kawat, sekrup)
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskuler,
nyeri, terapi restriktif (imobilisasi)
d. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera
jaringan lunak
e. Resiko ketidakseimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan pendarahan
f. Ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan
Post operasi:
a. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskuler,
nyeri, terapi restriktif (imobilisasi)
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilisasi, pemasangan gips
c. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera
jaringan lunak
d. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan
kulit, taruma jaringan lunak, prosedur invasif/traksi tulang)
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan fraktur terbuka, pemasangan traksi
(pen, kawat, sekrup)
f. Gangguan body image berhubungan dengan perubahan pada anggota tubuh pasca
post operasi
3. Rencana Keperawatan (Intervensi)
Pre Operasi
No Dx. Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1. Perubahan perfusi Setelah diberikan tindakan a. Kaji adanya / kualitas nadi a. Penurunan/tidak adanya nadi
jaringan perifer keperawatan, diharapkan perifer distal terhadap cidera dapat menggambarkan cidera
berhubungan dengan tidak terjadi perubahan melalui palpasi / doopler vaskuler dan perlunya evaluasi
trauma pembuluh perfusi jaringan, dengan b. Kaji aliran kapiler, warna kulit medik segera terhadap status
darah atau kompresi kriteria hasil : dan kehangatan distal pada sirkulasi
pada pembuluh darah a. Individu akan fraktur b. Kembalinya warna harus cepat
mengidentifikasi factor- c. Lakukan pengkajian (3-5 detik) warna kulit putih
faktor yang neuromuskuler, perhatikan menunjukkan gangguan arterial,
meningkatakan sirkulasi perubahan fungsi motor / sianosis diduga ada gangguan
perifer, melaporkan sensori. Minta pasien untuk venal.
penurunan dalam nyeri melokalisasi nyeri c. Gangguan perasaan kebas,
d. Kaji jaringan sekitar akhir gips kesemutan, peningkatan/
untuk titik yang kasar / tekanan penyebaran nyeri bila terjadi
selidiki keluhan “rasa sirkulasi pada syaraf, tidak
terbakar”dibawah gips adekuat atau syarat pusat.
e. Awasi posisi / lokasi cincin d. Mengindikasikan tekanan
penyokong berat jaringan/iskimeal menimblkan
f. Selidiki tanda iskemis kerusakan/nekrosis.
ekstremitas tiba-tiba,contoh e. Alat traksi dapat menyebabkan
penurunan suhu kulit,dan tekanan pada pembuluh darah/
peningkatan nyeri syaraf
g. Awasi tanda – tanda vital f. Dislokasi fraktur sendi
(khususnya lutut) dapat
menyebabkan kerusakan arteri
yang berdekatan dengan akibat
hilangnya aliran darah ke distal.
g. Ketidakadekuatan volume
sirkulasi
2. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan a. Pertahankan tempat tidur yang a. Menurunkan risiko
kulit berhubungan keperawatan diharapkan nyaman dan aman (kering, kerusakan/abrasi kulit yang
dengan fraktur intregitas kulit pasien bersih, alat tenun kencang, lebih luas.
terbuka, pemasangan normal, dengan kriteria hasil bantalan bawah siku, tumit). b. Meningkatkan sirkulasi perifer
traksi (pen, kawat, : b. Masase kulit terutama daerah dan meningkatkan kelemasan
sekrup) - Klien menyatakan penonjolan tulang dan area distal kulit dan otot terhadap tekanan
ketidaknyamanan hilang, bebat/gips. yang relatif konstan pada
menunjukkan perilaku c. Lindungi kulit dan gips pada imobilisasi.
tekhnik untuk mencegah daerah perianal c. Mencegah gangguan integritas
kerusakan d. Observasi keadaan kulit, kulit dan jaringan akibat
kulit/memudahkan penekanan gips/bebat terhadap kontaminasi fekal.
penyembuhan sesuai kulit, insersi pen/traksi d. Menilai perkembangan masalah
indikasi, mencapai klien.
penyembuhan luka sesuai
waktu/penyembuhan lesi
terjadi.
4. Nyeri akut Setelah diberikan tindakan a. Pertahankan imobilasasi bagian a. Mengurangi nyeri dan
berhubungan dengan keperawatan diharapkan yang sakit dengan tirah baring, mencegah malformasi.
spasme otot, gerakan klien mengatakan nyeri gips, bebat dan atau traksi
fragmen tulang, berkurang atau hilang, b. Tinggikan posisi ekstremitas b. Meningkatkan aliran balik
edema, cedera dengan kriteria hasil : yang terkena. vena, mengurangi edema/nyeri.
c. Mempertahankan kekuatan otot
jaringan lunak a. Menunjukkan c. Lakukan dan awasi latihan dan meningkatkan sirkulasi
tindakan santai, mampu gerak pasif/aktif. vaskuler.
berpartisipasi dalam d. Lakukan tindakan untuk d. Meningkatkan sirkulasi umum,
beraktivitas, tidur, meningkatkan kenyamanan menurunakan area tekanan
istirahat dengan tepat, (masase, perubahan posisi) lokal dan kelelahan otot.
b. Menunjukkan e. Ajarkan penggunaan teknik e. Mengalihkan perhatian
penggunaan keterampilan manajemen nyeri (latihan napas terhadap nyeri, meningkatkan
relaksasi dan aktivitas dalam, imajinasi visual, kontrol terhadap nyeri yang
trapeutik sesuai indikasi aktivitas dipersional) mungkin berlangsung lama.
untuk situasi individual f. Lakukan kompres dingin selama f. Menurunkan edema dan
fase akut (24-48 jam pertama) mengurangi rasa nyeri.
sesuai keperluan.
g. Kolaborasi pemberian analgetik g. Menurunkan nyeri melalui
sesuai indikasi. mekanisme penghambatan
h. Evaluasi keluhan nyeri (skala, rangsang nyeri baik secara
petunjuk verbal dan non verval, sentral maupun perifer.
perubahan tanda-tanda vital) h. Menilai perkembangan masalah
klien.
5 Resiko Setelah diberikan tindakan a. Rencanakan tujuan masukan a. Diteksi dini memungkinkan
ketidakseimbangan keperawatan (…x…) jam cairan untuk setiap pergantian terapi pergantian cairan segera
cairan elektrolit diharapkan kebutuhan (misal 1000ml selama siang untuk memperbaiki deficit
berhubungan dengan volume cairan pasien yang hari,800ml selama sore
pendarahan adekuat. hari,300ml selama malam hari )
Kriteria Hasil: b. Jelaskan tentang alasan-alasan b. Informasi yang jelas akan
Cairan dalam tubuh klien untuk mempertahankan cairan meningkatkan kerja sama
kembali normal yang adekuat dan metoda-metoda klien untuk terapi
untuk mencapai tujuan masukan
cairan
6 Ansietas berhubungan Setelah diberikan tindakan a. Kaji tingkat kecemasan klien a. Untuk mengetahui tingkat
dengan prosedur keperawatan (…x…) jam (ringan, sedang, berat, panik) kecemasan klien
pembedahan diharapkan cemas pasien b. Dampingi klien b. Agar Klien merasa aman dan
berkurang. nyaman
Kriteria Hasil: c. Beri support system dan motivasi c. Meningkatkan pola koping
Pasien menggunakan klien yang efektif
mekanisme koping yang d. Agar klien dapat menerima
efektif d. Beri dorongan spiritual kondisinya saat ini
e. Informasi yang lengkap dapat
e. Jelaskan jenis prosedur dan mengurangi ansietas klien
tindakan pengobatan
Post Operasi
No Dx. Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan a. Pertahankan pelaksanaan aktivitas
fisik berhubungan keperawatan diharapkan rekreasi terapeutik (radio, koran, a. Memfokuskan perhatian,
dengan kerusakan mobilitas fisik klien kunjungan teman/keluarga) sesuai meningkatakan rasa kontrol
diri/harga diri, membantu
rangka normal, dengan criteria keadaan klien. menurunkan isolasi sosial.
neuromuskuler, nyeri, hasil : b. Bantu latihan rentang gerak pasif b. Meningkatkan sirkulasi darah
terapi restriktif Klien dapat aktif pada ekstremitas yang sakit muskuloskeletal,
(imobilisasi) meningkatkan/mempertaha maupun yang sehat sesuai mempertahankan tonus otot,
nkan mobilitas pada tingkat keadaan klien. mempertahakan gerak sendi,
paling tinggi yang mungkin c. Berikan papan penyangga kaki, mencegah kontraktur/atrofi dan
dapat mempertahankan gulungan trokanter/tangan sesuai mencegah reabsorbsi kalsium
posisi fungsional, indikasi. karena imobilisasi.
meningkatkan d. Bantu dan dorong perawatan diri c. Mempertahankan posisi
kekuatan/fungsi yang sakit (kebersihan/eliminasi) sesuai fungsional ekstremitas.
dan mengkompensasi keadaan klien.
bagian tubuh, e. Ubah posisi secara periodik sesuai d. Meningkatkan kemandirian
menunjukkan tekhnik yang keadaan klien. klien dalam perawatan diri
memampukan melakukan f. Dorong/pertahankan asupan sesuai kondisi keterbatasan
aktivitas. cairan 2000-3000 ml/hari. klien.
g. Berikan diet TKTP. e. Menurunkan insiden
h. Kolaborasi pelaksanaan komplikasi kulit dan
fisioterapi sesuai indikasi. pernapasan (dekubitus,
i. Evaluasi kemampuan mobilisasi atelektasis, penumonia)
klien dan program imobilisasi. f. Mempertahankan hidrasi
adekuat, men-cegah komplikasi
urinarius dan konstipasi.
g. Kalori dan protein yang cukup
diperlukan untuk proses
penyembuhan dan mem-
pertahankan fungsi fisiologis
tubuh.
h. Kerjasama dengan fisioterapis
perlu untuk menyusun program
aktivitas fisik secara individual.
i. Menilai perkembangan masalah
klien.
2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan a. Rencanakan periode istirahat a. Mengurangi aktivitas yang
berhubungan dengan keperawatan diharapkan yang cukup. tidak diperlukan, dan energi
imobilisasi, pasien memiliki cukup b. Berikan latihan aktivitas secara terkumpul dapat digunakan
pemasangan gips energi untuk beraktivitas, bertahap. untuk aktivitas seperlunya
dengan kriteria hasil : c. Bantu pasien dalam memenuhi secar optimal.
- Klien menampakan kebutuhan sesuai kebutuhan. b. Tahapan-tahapan yang
kemampuan untuk diberikan membantu proses
memenuhi kebutuhan d. Setelah latihan dan aktivitas kaji aktivitas secara perlahan
diri. respons pasien dengan menghemat tenaga
- Pasien mengungkapkan namun tujuan yang tepat,
mampu untuk melakukan mobilisasi dini.
beberapa aktivitas tanpa c. Mengurangi pemakaian energi
dibantu. sampai kekuatan pasien pulih
- Koordinasi otot, tulang kembali.
dan anggota gerak lainya d. Menjaga kemungkinan adanya
baik respons abnormal dari tubuh
sebagai akibat dari latihan.
3. Nyeri akut Setelah diberikan tindakan i. Pertahankan imobilasasi bagian i. Mengurangi nyeri dan
berhubungan dengan keperawatan diharapkan yang sakit dengan tirah baring, mencegah malformasi.
spasme otot, gerakan klien mengatakan nyeri gips, bebat dan atau traksi j. Meningkatkan aliran balik
fragmen tulang, berkurang atau hilang, j. Tinggikan posisi ekstremitas vena, mengurangi edema/nyeri.
edema, cedera dengan kriteria hasil : yang terkena. k. Mempertahankan kekuatan otot
jaringan lunak c.Menunjukkan tindakan k. Lakukan dan awasi latihan gerak dan meningkatkan sirkulasi
santai, mampu pasif/aktif. vaskuler.
berpartisipasi dalam l. Lakukan tindakan untuk l. Meningkatkan sirkulasi umum,
beraktivitas, tidur, meningkatkan kenyamanan menurunakan area tekanan
istirahat dengan tepat, (masase, perubahan posisi) lokal dan kelelahan otot.
d. Menunjukkan m. Ajarkan penggunaan teknik m.Mengalihkan perhatian
penggunaan manajemen nyeri (latihan napas terhadap nyeri, meningkatkan
keterampilan relaksasi dalam, imajinasi visual, aktivitas kontrol terhadap nyeri yang
dan aktivitas trapeutik dipersional) mungkin berlangsung lama.
sesuai indikasi untuk n. Lakukan kompres dingin selama n. Menurunkan edema dan
situasi individual fase akut (24-48 jam pertama) mengurangi rasa nyeri.
sesuai keperluan. o. Menurunkan nyeri melalui
o. Kolaborasi pemberian analgetik mekanisme penghambatan
sesuai indikasi. rangsang nyeri baik secara
p. Evaluasi keluhan nyeri (skala, sentral maupun perifer.
petunjuk verbal dan non verval, p. Menilai perkembangan
perubahan tanda-tanda vital) masalah klien.
4. Resiko infeksi Setelah diberikan tindakan a. Lakukan perawatan pen steril dan a. Mencegah infeksi sekunderdan
berhubungan dengan keperawatan diharapkan perawatan luka sesuai protokol mempercepat penyembuhan
ketidakadekuatan klien mencapai b. Ajarkan klien untuk luka.
pertahanan primer penyembuhan luka sesuai mempertahankan sterilitas insersi b. Meminimalkan kontaminasi.
(kerusakan kulit, waktu, dengan KH : bebas pen. c. Antibiotika spektrum luas atau
taruma jaringan lunak, drainase purulen atau c. Kolaborasi pemberian antibiotika spesifik dapat digunakan secara
prosedur invasif/traksi eritema dan demam dan toksoid tetanus sesuai profilaksis, mencegah atau
tulang) indikasi. mengatasi infeksi. Toksoid
d. Analisa hasil pemeriksaan tetanus untuk mencegah infeksi
laboratorium (Hitung darah tetanus.
lengkap, LED, Kultur dan d. Leukositosis biasanya terjadi
sensitivitas luka/serum/tulang) pada proses infeksi, anemia dan
e. Observasi tanda-tanda vital dan peningkatan LED dapat terjadi
tanda-tanda peradangan lokal pada osteomielitis. Kultur
pada luka. untuk mengidentifikasi
organisme penyebab infeksi.
e. Mengevaluasi perkembangan
masalah klien.
5. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan e. Pertahankan tempat tidur yang a. Menurunkan risiko
kulit berhubungan keperawatan diharapkan nyaman dan aman (kering, bersih, kerusakan/abrasi kulit yang
dengan fraktur intregitas kulit pasien alat tenun kencang, bantalan lebih luas.
terbuka, pemasangan normal, dengan kriteria bawah siku, tumit). b. Meningkatkan sirkulasi perifer
traksi (pen, kawat, hasil : f. Masase kulit terutama daerah dan meningkatkan kelemasan
sekrup) - Klien menyatakan penonjolan tulang dan area distal kulit dan otot terhadap tekanan
ketidaknyamanan hilang, bebat/gips. yang relatif konstan pada
menunjukkan perilaku g. Lindungi kulit dan gips pada imobilisasi.
tekhnik untuk mencegah daerah perianal c. Mencegah gangguan integritas
kerusakan h. Observasi keadaan kulit, kulit dan jaringan akibat
kulit/memudahkan penekanan gips/bebat terhadap kontaminasi fekal.
penyembuhan sesuai kulit, insersi pen/traksi d. Menilai perkembangan masalah
indikasi, mencapai klien.
penyembuhan luka sesuai
waktu/penyembuhan lesi
terjadi.
6. Gangguan body image Setelah dilakukan tindakan a. Dorong klien untuk a. Ekspresi emosi membantu
berhubungan dengan keperawatan diharapkan mengekspresikan ketakutan, pasien mulai menerima
perubahan pada klien dapat menerima perasaan negative dan perubahan kenyataan dan realitas hidup.
anggota tubuh pasca situasi dengan realitas, bagian tubuh. b. Memberikan kesempata untuk
post operasi dengan kriteria hasil : b. Beri penguatan informasi pasca menanyakan dan mengasimilasi
- Mulai menunjukan operasi, harapan tibdakan operasi, informasi dan mulai menerima
adaptasi dan termasuk control nyeri dan perubahan gambaran diri dan
menyatakan rehabilitas. fungsi, yang dapat membantu
penerimaan pada situasi c. Kaji derajat dukungan yang ada penyembuhan.
diri d. Diskusikan persepsi pasien c. Dukungan yang cukup dari
- Mengenali dan menyatu tentang diri dan hubungannya orang terdekat dan teman dapat
dengan perubahan dengan perubahan dan bagaimana membantu proses rehabilitasi.
dalam konsep diri yang pasien melihat dirinya dalam d. Membantu mengartikan
akurat tanpa harga diri pola/peran fungsi yang biasa. masalah sehubungan dengan
negative pola hidup sebelumnya dan
- Membuat rencana nyata e. Dorong partisipasi dalam aktivitas menbantu pemecahan masalah.
untuk adaptasi peran sehari-hari. Sebagai contoh takut
baru/perubahan peran f. Berikan lingkungan yang terbuka kehilangan mandirian,
pada pasien untuk mendiskusikan kemampuan bekerja dan
masalah. sebagainnya.
Kolaborasi e. Meningkatkan kemandirian dan
g. Diskusikan tersedianya berbagai meningkatkan perasaan harga
sumber, contoh konseling diri.
psikiatri. f. Meningkatkan pernyataan
keyakinan/nilai tentang subjek
positif dan mengidentifikasi
kesalahan konsep/mitos yang
dapat mempengaruhi penilaian
situasi.
g. Untuk membantu adaptasi
lanjut yang optimal dan
rehabilitasi.
4. Implementasi
Implementasi disesuaikan dengan intervensi
5. Evaluasi
Pre operasi:
Dx 1 :
Tidak terjadi perubahan perfusi jaringan
Dx 2 :
Klien menyatakan ketidaknyamanan hilang, menunjukkan perilaku tekhnik untuk
mencegah kerusakan kulit/memudahkan penyembuhan sesuai indikasi, mencapai
penyembuhan luka sesuai waktu/penyembuhan lesi terjadi.
Dx 3 :
Klien dapat menerima situasi dengan realitas
Dx 4 :
Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang
Dx 5 :
Kebutuhan volume cairan pasien yang adekuat.
Dx 6 :
Cemas pasien berkurang.
Post Operasi:
Dx 1 :
Klien dapat meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang
mungkin dapat mempertahankan posisi fungsional
Dx 2 :
Pasien memiliki cukup energi untuk beraktivitas
Dx 3 :
Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang
Dx 4 :
Tidak terjadi infeksi
Dx 5 :
Klien menyatakan ketidaknyamanan hilang, menunjukkan perilaku tekhnik untuk
mencegah kerusakan kulit/memudahkan penyembuhan sesuai indikasi, mencapai
penyembuhan luka sesuai waktu/penyembuhan lesi terjadi.
Dx 6 :
Mulai menunjukan adaptasi dan menyatakan penerimaan pada situasi diri.
DAFTAR PUSTAKA