Konsep Keperawatan

A. Pengkajian
1. Identitas
HNP terjadi pada umur pertengahan, kebanyakan pada jenis kelamin pria
dan pekerjaan atau aktivitas berat (mengangkat baran berat atau
mendorong benda berat)
2. Keluahan Utama
Nyeri pada punggung bawah
P, trauma (mengangkat atau mendorong benda berat)
Q, sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut, seperti
kena api, nyeri tumpul atau kemeng yang terus-menerus. Penyebaran nyeri
apakah bersifat nyeri radikular atau nyeri acuan (referred fain). Nyeri tadi
bersifat menetap, atau hilang timbul, makin lama makin nyeri .
R, letak atau lokasi nyeri menunjukkan nyeri dengan setepat-tepatnya
sehingga letak nyeri dapat diketahui dengan cermat.
S, Pengaruh posisi tubuh atau atau anggota tubuh berkaitan dengan
aktivitas tubuh, posisi yang bagaimana yang dapat meredakan rasa nyeri
dan memperberat nyeri. Pengaruh pada aktivitas yang menimbulkan rasa
nyeri seperti berjalan, turun tangga, menyapu, gerakan yang mendesak.
Obat-oabata yang ssedang diminum seperti analgetik, berapa lama
diminumkan.
T Sifanya akut, sub akut, perlahan-lahan atau bertahap, bersifat menetap,
hilng timbul, makin lama makin nyeri.
3. Riwayat Keperawatan
a. Apakah klien pernah menderita Tb tulang, osteomilitis, keganasan
(mieloma multipleks), metabolik (osteoporosis)
b. Riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronis, bisa menimbulkan
nyeri punggung bawah
4. Status mental
Pada umumny aklien menolak bila langsung menanyakan tentang banyak
pikiran/pikiran sedang (ruwet). Lebih bijakasana bila kita menanyakan
 kemungkinan adanya ketidakseimbangan mental secara tidak langsung
(faktor-faktor stres)
5. Pemeriksaan
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum
pemeriksaan tanda-tanda vital, dilengkapi pemeriksaan jantung,
paru-paru, perut.
a. Inspeksi
inspeksi punggung, pantat dan tungkai dalam berbagai posisi dan
gerakan untuk evalusi neurogenik.Kurvatura yang berlebihan,
pendataran arkus lumbal,adanya angulus, pelvis ya ng
miring/asimitris, muskulatur paravertebral atau pantat yang
asimetris, postur tungkai yang abnormal. Hambatan pada
pegerakan punggung , pelvis dan tungkai selama begerak. Klien
dapat menegenakan pakaian secara wajar/tidak Kemungkinan
adanya atropi, faskulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit.
b. palpasi dan perkusi
paplasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus
sehingga tidak membingungkan klien. Paplasi pada daerah yang
ringan rasa nyerinya ke arah yang paling terasanyeri. Ketika
meraba kolumnavertebralis dicari kemungkinan adanya deviasi ke
lateral atau antero-posterior. Palpasi dna perkusi perut, distensi
pewrut, kandung kencing penuh dll.
2. Neuorologik
a. Pemeriksaan motorik
Kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki,
ibu jari dan jari lainnya dengan menyuruh klien unutk melakukan
gerak fleksi dan ekstensi dengan menahan gerakan. atropi otot
pada maleolus atau kaput fibula dengan membandingkan kanan-
kiri. fakulasi (kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otot-
otot tertentu.
b. Pemeriksan sensorik
 Pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa
getar (vibrasi) untuk menentukan dermatom mana yang terganggu
sehingga dapat ditentuakn pula radiks mana yang terganggu.
c. pemeriksaan refleks
1) refleks lutut /patela/hammer (klien bebraring.duduk dengan
tungkai menjuntai), pada HNP lateral di L4-5 refleks negatif.
2) Rfleks tumit.achiles (klien dalam posisi berbaring , luutu
posisi fleksi, tumit diletakkan diatas tungkai yang satunya
dan ujung kaki ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan,
kemudian tendon achiles dipukul. Pada aHNP lateral 4-5
refleks ini negatif.
d. Pemeriksaan range of movement (ROM)
Pemeriksaan ini dapat dilakukan aktif atau pasif untuk
memperkirakan derajat nyeri, functio laesa, atau untuk
mememriksa ada/tidaknya penyebaran nyeri.
6. Pemeriksaan penunjang
3. foto rontgen, Foto rontgen dari depan, samping, dan serong) untuk
identifikasi ruang antar vertebra menyempit. Mielografi adalah
pemeriksaan dengan bahan kontras melalu tindakan lumbal pungsi dan
pemotrata dengan sinar tembus. Apabila diketahiu adanya
penyumbatan.hambatan kanalis spinalis yang mungkin disebabkan
HNP.
4. Elektroneuromiografi (ENMG)
Untuk menegetahui radiks mana yang terkena / melihat adanya
polineuropati.
5. Sken tomografi
Melihat gambaran vertebra dan jaringan disekitarnya termasuk diskusi
intervertebralis.
B. Dignosa keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan dari masalah pasien
yang nyata ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan
sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi. (Lismidar, 1990)
 1) Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervetebralis
2) Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis,
anestesi, nyeri, hilangnya fungsi
3) Perubahan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia
4) Perubahan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi,
intake cairan yang tidak adekuat
5) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi
6) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama

C. Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat
perencanaan intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan
perencanaan adalah untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah
keperawatan klien. Tahapan perencanaan keperawatan klien adalah penentuan
prioritas diagnosa keperawatan,penetuan tujuan, penetapan kriteria hasil dan
menntukan intervensi keperawatan.
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1. Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan dampak penjepitan
saraf pada radiks intervertebralis
Tujuan :
Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi
Kriteria :
- Klien mengatakan tidak terasa nyeri.
- lokasi nyeri minimal
- keparahan nyeri berskala 0
- Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai)
INTERVENSI RASIONAL
Identifikasi klien dalam Pengetahuan yang mendalam
membantu tentang nyeri dan kefektifan
menghilangkan rasa tindakan penghilangan nyeri.
nyerinya
 Berikan informasi tentang Informasi mengurangi ansietas
penyebab dan cara yang berhubungan dengan
mengatasinya sesuatu yang diperkirakan.
Tindakan penghilangan rasa Tindakan ini memungkinkan klien
nyeri noninvasif dan untuk mendapatkan rasa
nonfarmakologis (posisi, kontrol terhadap nyeri.
balutan (24-48 jam),
distraksi dan relaksasi.
Terapi analgetik Terapi farmakologi diperlukan
untuk memberikan peredam
nyeri.

2. Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis,

anestesi, nyeri

hilangnya fungsi,.

Tujuan : Rasa cemas klien akan berkurang/hilang.

Kriteria hasil :

 Klien mampu mengungkapkan ketakutan/kekuatirannya.

 Respon klien tampak tersenyum.

INTERVENSI RASIONAL

1. Diskusikan mengenai 1. Menunjukkan kepada

kemungkinan kemajuan dari klien bahwa dia dapat
fungsi gerak untuk berkomunikasi dengan
mempertahankan harapan klien efektif tanpa
dalam memenuhi kebutuhan menggunakan alat
sehari-hari khusus, sehingga dapat
mengurangi rasa
cemasnya.
2. Berikan informasi mengenai
2. Harapan-harapan yang
klien yang juga pernah
tidak realistik tiak dapat
mengalami gangguan seperti
 yang dialami klien mengurangi kecemasan,
danmenjalani operasi justru malah
menimbulkan ketidak
percayaan klien terhadap
3. Berikan informasi mengenai
perawat.
sumber-sumber dan alat-lat
3. Memungkinkan klien
yang tersedia yang dapat
untuk memilih metode
membantu klien
komunikasi yang paling
tepat untuk
kehidupannya sehari-hari
disesuaikan dnegan
tingkat keterampilannya
sehingga dapat
4. Berikan support sistem mengurangi rasa cemas
(perawat, keluarga atau teman dan frustasinya.
dekat dan pendekatan spiritual)
4. Dukungan dari bebarapa
orang yang memiliki
5. Reinforcement terhadap pengalaman yang sama
potensi dan sumber yang akan sangat membantu
dimiliki berhubungan dengan klien.
penyakit, perawatan dan 5. Agar klien menyadari
tindakan sumber-sumber apa saja
yang ada disekitarnya
yang dapat mendukung
dia untuk berkomunikasi.

3. Perubahan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia

Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil
  Tidak terjadi kontraktur sendi
 Bertabahnya kekuatan otot
 Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

INTERVENSI RASIONAL
a) Ubah posisi klien tiap 2 jam a) Menurunkan resiko
terjadinnya iskemia
jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada
b) Ajarkan klien untuk melakukan daerah yang tertekan
latihan gerak aktif pada b) Gerakan aktif
ekstrimitas yang tidak sakit memberikan massa,
tonus dan kekuatan otot
c) Lakukan gerak pasif pada serta memperbaiki
ekstrimitas yang sakit fungsi jantung dan
d) Kolaborasi dengan ahli pernapasan
fisioterapi untuk latihan fisik c) Otot volunter akan
klien kehilangan tonus dan
kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan

4. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi,

nyeri
Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
 Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan
kemampuan klien
 Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk
memberikan bantuan sesuai kebutuhan

INTERVENSI RASIONAL
D. Monitor kemampuan dan a. Membantu dalam
tingkat kekurangan dalam mengantisipasi/merencana
melakukan perawatan diri kan pemenuhan kebutuhan
secara individual
E. Beri motivasi kepada klien b. Meningkatkan harga diri
untuk tetap melakukan dan semangat untuk
aktivitas dan beri bantuan berusaha terus-menerus
dengan sikap sungguh c. Klien mungkin menjadi
F. Hindari melakukan sesuatu sangat ketakutan dan
untuk klien yang dapat sangat tergantung dan
dilakukan klien sendiri, meskipun bantuan yang
tetapi berikan bantuan sesuai diberikan bermanfaat
kebutuhan dalam mencegah frustasi,
adalah penting bagi klien
untuk melakukan sebanyak
mungkin untuk diri-sendiri
untuk emepertahankan
harga diri dan
meningkatkan pemulihan
d. Meningkatkan perasaan
makna diri dan
G. Berikan umpan balik yang kemandirian serta
positif untuk setiap usaha mendorong klien untuk
yang dilakukannya atau berusaha secara kontinyu
keberhasilannya e. Memberikan bantuan yang
mantap untuk
 H. Kolaborasi dengan ahli mengembangkan rencana
fisioterapi/okupasi terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong
khusus

5. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake

cairan yang tidak adekuat
Tujuan
Klien tidak mengalami kopnstipasi
Kriteria hasil
 Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan
obat
 Konsistensifses lunak
 Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
 Bising usus normal ( 15-30 kali permenit )

INTERVENSI RASIONAL
a) Berikan penjelasan pada klien a. Klien dan keluarga akan
dan keluarga tentang penyebab mengerti tentang
konstipasi penyebab obstipasi
b. Bising usu menandakan
b) Auskultasi bising usus sifat aktivitas peristaltik
c. Diit seimbang tinggi
c) Anjurkan pada klien untuk kandungan serat
makan maknanan yang merangsang peristaltik
mengandung serat dan eliminasi reguler
 d. Masukan cairan adekuat
membantu
d) Berikan intake cairan yang mempertahankan
cukup (2 liter perhari) jika tidak konsistensi feses yang
ada kontraindikasi sesuai pada usus dan
membantu eliminasi
reguler
e) Lakukan mobilisasi sesuai e. Aktivitas fisik reguler
dengan keadaan klien membantu eliminasi
dengan memperbaiki
tonus oto abdomen dan
merangsang nafsu
f) Kolaborasi dengan tim dokter makan dan peristaltik
dalam pemberian pelunak feses f. Pelunak feses
(laxatif, suppositoria, enema) meningkatkan efisiensi
pembasahan air usus,
yang melunakkan massa
feses dan membantu
eliminasi

6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

Tujuan
Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria hasil
 Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
 Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
 Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

INTERVENSI RASIONAL
a. Anjurkan untuk melakukan a. Meningkatkan aliran
 latihan ROM (range of motion) darah kesemua daerah
dan mobilisasi jika mungkin
b. Rubah posisi tiap 2 jam b. Menghindari tekanan
c. Gunakan bantal air atau dan meningkatkan aliran
pengganjal yang lunak di darah
bawah daerah-daerah yang c. Menghindari tekanan
menonjol yang berlebih pada
daerah yang menonjol
d. Lakukan massage pada daerah d. Menghindari kerusakan-
yang menonjol yang baru kerusakan kapiler-
mengalami tekanan pada waktu kapiler
berubah posisi
e. Observasi terhadap eritema dan e. Hangat dan pelunakan
kepucatan dan palpasi area adalah tanda kerusakan
sekitar terhadap kehangatan jaringan
dan pelunakan jaringan tiap
merubah posisi
f. Jaga kebersihan kulit dan f. Mempertahankan
seminimal mungkin hindari keutuhan kulit
trauma, panas terhadap kulit
 Penyimpangan KDM

Trauma Stress fisik

Cincin konsentrik Nucleus porposus Protrusion diskus

annulus fibrosus robek mengalami herniasi (intake menonjol)
(HNP)

Rencana tindakan Menjepit akar saraf Materi nucleus

pembedahan ipsilateralis menyususp keluar dari
diskus ke dalam
kanalais spinalis

Kurang informasi
Nyeri

Ansietas, deficit
pegetahuan

Perubahan persepsi dan Gangguan rasa nyaman

penuruna kerja reflek

Hambatan mobilitas
fisik